史晓林骨质疏松性椎体骨折手术治疗的选择ppt课件.ppt

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1、OP性椎体骨折PKP手术及术后管理,浙江中医药大学附属第二医院史晓林,目录,骨质疏松症的流行病学骨质疏松症的危害椎体骨折手术（PKP）选择椎体骨折手术（PKP）并发症椎体骨折手术（PKP）操作及注入量？应用骨水泥+可吸收人工骨的前景？邻椎病及Mater分析最新专家共识认为骨质疏松性椎体骨折的治疗原则治疗药物的分析,骨质疏松症的流行病学,60岁以上1.32 亿,中国占世界老人人口的四分之一,总人口12.69 亿,2000 年国家人口普查,第六次人口普查主要数据公报,大陆31个省、自治区、直辖市和现役军人的人口中，0-14岁人口为222459737人，占16.60%；15-59岁人口为939616

2、410人，占70.14%；60岁及以上人口为177648705人，占13.26%，其中65岁及以上人口为118831709人，占8.87%。同2000年第五次全国人口普查相比，0-14岁人口的比重下降6.29个百分点，15-59岁人口的比重上升3.36个百分点，60岁及以上人口的比重上升2.93个百分点，65岁及以上人口的比重上升1.91个百分点。,人的寿命正在延长,解放初妇女平均寿命47岁，现为80.2岁,我们正在遇到大量的、解放初很少遇到的疾病（糖尿病、高血压、冠心病、癌症、骨质疏松症等老年病）但妇女的绝经年龄自古至今始终是4955岁每个人都应懂得些自己未来的情况,并正确对待,否则到将来将

3、会非常被动,高龄带来的新问题,在高等哺乳动物，绝经即为死亡人类有史以来绝经期始终是49.5岁目前妇女将面临绝经后还要存活30年的问题2030年将有33.3%的妇女进入老年期不懂得这一规律人类将会很被动,到2050年，全球每年髋部骨折数量预计超过600万，其中亚洲要占一半以上在美国，45岁以上妇女，髋部骨折占用床位数超过心梗，慢性阻塞性呼吸道疾病和糖尿病之类的严重慢性疾病国际骨质疏松基金会调查结果，75%患骨质疏松的绝经后妇女没有得到治疗,骨质疏松现状,大多数骨质疏松症患者无症状,骨质疏松及其骨折概述,骨质疏松症全球：2 亿余人患骨质疏松症；发病率居常见病、多发病第 2 位我国60 岁以上骨质疏

4、松症发病率 男性 60.7% 女性 90.8%骨质疏松性骨折在全球范围内，女性一生中遭遇骨质疏松性骨折的危险率为30-40%，男性为13%。,人口数，以百万为单位,1990 2050年世界人口中65岁以上妇女的区域变化,骨质疏松症的危害,髋部骨折-最严重的骨质疏松骨折,外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平10-15%的患者出院后必需接受长期护理25-35%的患者出院后日常生活不能自理20%的髋部骨折患者会在一年内死亡20%的患者将在一年内再次发生骨折,- Kanis JA. Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd; 19

5、97.Siris et al. 2002 JAMA submitted,世界各地区65岁以上妇女髋骨骨折发生率,北美洲 20.9%,苏 联 8.8%,拉丁美洲 7.1%,中 东 2.3%,大洋州 0.8%,欧 洲 28.6%,亚 洲 31.2%,非 洲 0.2%,1990年,世界各地区65岁以上妇女髋骨骨折发生率,拉丁美洲12.5%,北美洲 11.9%,中 东 5.7%,苏 联 4.4%,大洋州 0.7%,欧 洲 13%,亚 洲 51.1%,非 洲 0.6%,2050年,骨质疏松性骨折,指南所称的骨质疏松骨折(脆性骨折)指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微

6、暴力即可发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。,是骨质疏松症诊断的依据,脆 性 骨 折 骨强度评估的临床指标,脆性骨折的判断,1.指在无外伤 或轻微外伤情况下 引起的骨折2.从站立位或 低于站立位的高度 跌倒在地或相似程度的 外伤骨折,为何要选择此高度?,骨质疏松脆性骨折的诊断,病史：多见于老年、女性人群，轻微外伤（平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤）或没有明显外伤史。日常活动也可发生。临床表现：骨折的临床表现，骨质疏松的表现（身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等）影像学检查： X-线、CT、磁共振骨密度检查：常用检查部位L1-4及髋部。 T-2.5

7、SD提示严重骨质疏松。,骨质疏松骨折诊疗指南，中华医学会骨科学分会；中华骨科杂志2008年10月第28卷第10期,骨质疏松诊断流程,原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,脆性骨折的鉴别诊断和实验室检查,鉴别诊断：需要排除各种引起继发性骨质疏松的骨代谢疾病、恶性肿瘤等。,骨质疏松骨折诊疗指南，中华医学会骨科学分会；中华骨科杂志2008年10月第28卷第10期,原发性骨质疏松症诊疗指南(2011),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期,脆性骨折的鉴别诊断和实验室检查,常规检查项目： 血尿常规、生

8、化、血钙、血磷等项目。酌情选择检查项目（根据鉴别诊断的需要）： 血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙尿磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、骨扫描、骨髓穿刺、骨活检等。骨转化标志物(有条件单位的可选择)： 有助判断骨转化类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、药物疗效监测等等。 常用指标：NTX、CTX、PINP、BSAP、OC,原发性骨质疏松症诊疗指南(2011),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志2011年3月第4卷第1期,Osteoporos Int 2005,骨质疏松性骨折,骨(强度或结构)衰竭的

9、表型 ”Bone failure”,骨强度难以承担生存基本活动的负荷,脆性骨折,一个功能衰竭的骨组织是 难以维持其形态的,骨质疏松骨折的特点,(1) 卧床制动后快速骨丢失加重骨质疏松症；(2)局位骨量低，质量差，粉碎多，复位困难，效果差；(3)内固定治疗稳定性差，易松动、脱出，植骨易吸收；(4) 愈合缓慢，恢复长，易致延迟愈合甚至不愈合；(5)同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；(6)多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；(7)致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命。,中华医学会骨科学分会,误区：没有外

10、伤史，就不会发生骨折,患有骨质疏松的骨骼是非常脆弱的，有些轻微动作常常不被感知，但可以引起骨折：如咳嗽、打喷嚏、用力提重物或抱小孩、甚至用力呼吸等。常见的骨折部位：脊椎骨、肋骨、桡骨、股骨上端，这些轻微的骨折可以给病人带来严重的后果，因此应注意检查及早明确诊断并及时治疗。,案例一,一位72岁的老先生，早上下床时右髋部扭伤，感觉到有些疼痛但还可以走路。在儿子的催促下，老人到医院就诊，拍片后没有发现明显骨折。老人认为没发现骨折就没事，自己走着就回家了。第二天老人开始疼痛加重，不能站立，于是再次到医院检查。拍片发现，老人的右股骨颈骨折并有明显移位。医生告诉他只能做人工关节置换手术了。,-下床动作造成

11、大手术!,案例二,93岁高龄的陈老先生，前不久不慎扭了腰，疼痛难忍，站立困难，不能翻身。核磁共振显示腰椎新鲜压缩骨折。2011-05-24 来源：健康报,-高龄老人扭腰带来的烦恼,案例三,余婆婆现年80岁，因高血压、心肌梗塞、心衰、慢性阻塞性肺等病长期卧床，起床翻身都由儿女细心辅助，唯恐老人摔倒，跌伤。最近天气多变，老人偶尔咳嗽几声，家人也不在意，但近两天余婆婆老说胸口疼，咳嗽咳痰，呼吸困难，待赶往医院就诊，病根竟然是三根肋骨骨折。,-余婆婆变“瓷”婆婆,骨质疏松骨折的治疗难点,骨质疏松骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松症。,中华医学会骨科学分会,骨

12、质疏松骨折后再次骨折风险高,既往有单次椎骨骨折的患者再次骨折的风险增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的风险增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加75倍,椎体骨质疏松性骨折,椎体骨折手术（PKP）选择,骨质疏松性椎体骨折手术治疗,包括两大类:第一，微创手术 （PVP、PKP、KP等）第二，开放性手术 （后路减压、椎弓 根内固定）,微创手术,（PVP、PKP、KP等）,经皮椎体成形术,经皮椎体成形术(PercutaneousVerteproplasty.PVP)是一种微创放射介入疗法,由法国Deramond首先应用于椎体血管瘤的治疗,PVP是在CT或X线的引导下,将

13、骨水泥聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA),用专用注射器注入椎体,以增强椎体强度,减轻患者疼痛,预防椎体再塌陷。,PVP、PKP、KP等手术特点,微创-创伤小；止痛效果好；恢复快；提供可靠前柱支撑；,PVP、PKP、KP等手术适应症,1.亚急性期（3个月）的疼痛性椎体压缩骨折（VCF）；2.椎体转移瘤不伴后壁皮质缺损者；3.亚急性期的疼痛性VCF后凸畸形进展明显，COBB角20者；4.慢性（30个月）疼痛性VCF伴骨折不愈合。,PVP、PKP、KP等手术禁忌症,1.凝血机制障碍且不能纠正者；2.保守治疗有效者；3.手术部位或脊柱感染者；4.对骨水泥过敏者；5.椎体骨髓炎等6.有严重心血管疾病或全身衰者

14、；,PVP、PKP、KP等手术相对禁忌症,1.椎体高度压缩超过70 或椎体塌陷90% 2.椎体骨折块椎管内移位3.疼痛时间12月 4.椎管受压20%或压迫神经根,PVP术的并发症或潜在的并发症,PVP术的并发症或潜在的并发症,1、穿刺过程中引起的损伤：局部出血 、神经受损、气胸、 肋骨骨折等 2、与灌注剂外渗及引流入椎旁静脉有关的并发症（如相应的压迫症状、肺栓塞等）3、灌注剂单体的毒性作用4、PVP术后经治椎体再发或相邻椎体发生新的骨折等。5、感染,椎体压缩骨折MRI,椎体成形术后x线,PVP、PKP、KP等成形手术,是目前建议采用的微创手术治疗措施，可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度

15、和早期活动等目的。手术应在影像学(X线、CT和导航等)辅助下进行。手术医生必须经过正规培训，手术技术应规范，避免发生骨水泥渗漏等并发症。椎体爆裂性骨折多为垂直压缩或垂直屈曲压缩暴力所致，椎体前、中柱崩裂，以椎体后壁骨折为特征，常破坏脊柱稳定性。,PVP的治疗机理,目前仍未完全明了与其有关的因素可能为：（1）机械性（2）热效应（3）血管性 （4）化学性, 注入骨水泥后，由于其细胞毒性，肿瘤组织坏死，周围组织中神经未稍敏感性，对理化、机械刺激反应性是椎体肿瘤患者疼痛缓解的主要原因 骨折固定后，脊柱稳定性以及物理刺激可能是骨质疏松患者疼痛缓解的主要因素,骨水泥止痛机理,并发症-骨水泥渗漏,一、经穿刺

16、通道渗漏,二、漏入小静脉,三、漏入硬膜外,四、漏入椎间盘,五、肺栓塞,如何避免严重的并发症 病例选择合适 使用高质量透视设备 骨水泥调配恰当 注射时严密监视,椎体成形术与椎体后凸成形术特点,优点 缺点PKP: 纠正后凸畸形 适应症窄 渗漏减少 价格昂贵PVP: 适应症广 渗漏发生率高 费用低,椎体成形术与椎体成形术后邻椎再骨折,临床报道 有将手术与保守治疗相比，结果显示椎体成形术会增加患者术后 再发OVCFs的风险1。Buchbinder等2发现，与假手术组相比，椎体成形术并没有获得更多的益处。Zou等meta分析结果显示，椎体成形术相对于保守治疗并没有增加邻椎骨折的风险。而Papanasta

17、ssiou等通过meta分析发现，PVP和PKP术后再骨折的发生率没有显著差异，但均显著低于非手术治疗；,1.Mudano AS, Bian J, Cope JU, et al. Vertebroplasty and kyphoplas-ty are associated with an increased risk of secondary vertebral compression fractures: a populationbased cohort studyJ. Osteoporos Int, 2009, 20(5): 819826.2.Buchbinder R, Osborne R

18、H, Ebeling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful steoporotic vertebral fracturesJ.N Engl J Med, 2009, 361(6): 557568.,生物力学研究 生物力学研究是通过三维有限元模拟骨质疏松性椎体压缩骨折，再模拟椎体成形术，设置轴向载荷进行的。有专家1对T12做过生物力学分析：T12上下椎板在注入骨水泥侧应力减小，邻近椎间盘及椎体应力分布无明显变化。 综上，椎体成形术对邻近椎体骨折的影响在临床报道及生物力学中都未有统一的结论；椎体成形术对邻近椎体骨折的

19、影响尚无定论，需要进一步验证。,1.费琦,王炳强,杨雍,唐海,李锦军,王以朋,李东. 计算机模拟椎体成形对邻近节段力学影响的有限元分析J. 中国组织工程研究与临床康复,2011,26:4757-4762.,椎间盘应力无明显变化,邻近椎体应力无明显变化,另有学者2对L1椎体做生物力学分析：T12下位终板及L2的上位终板应力值在各种状态均较正常椎体增加，导致终板骨折可能性增加，进而导致相邻椎体骨折风险增加。可见，生物力学研究中也出现两种相反的结论。,椎板应力增加,2 韩紫音,路青林,张敬涛,张文强. 椎体后凸成形后相邻椎体生物力学的有限元分析J. 中国组织工程研究与临床康复,2010,04:598

20、-602.,手术方式的选择与邻椎再骨折,PVP 和 PKP PVP 和 PKP是手术治疗OVCFs的常用方法，二者对患者疼痛，功能活动无明显差异；对于邻近椎体骨折风险，大多数文献123表明无明显差异；而Robinson Y4认为PKP纠正了脊柱后凸畸形，邻近椎体继发骨折发生率较低。不过大多数学者支持前者观点。单侧和双侧 单侧和双侧各有其优缺点；传统双侧注射，可以使骨水泥分布更加均匀，但会增加手术时间、手术费用、射线暴漏时间，最主要的是也可以增加骨水泥渗漏的概率5。骨水泥渗漏的重要性要远远大于弥散性、均匀性。单双侧选择主要考虑的并发症因素是骨水泥渗漏和邻椎再骨折。学者Li6经meta分析后发现，

21、单侧骨水泥渗漏6%，双侧渗漏8%，无显著差异；邻椎再骨折亦无显著差异。综合考虑，众专家推荐单侧注射。,1.DePalma MJ, Ketchum JM, Frankel BM, et al. Percutaneous vertebro-plasty for osteoporotic vertebral compression fractures in the nonage-narians: a prospective study evaluating pain reduction and new symp-tomatic fracture rate. Spine (Phila Pa 1976)

22、, 2011, 36(4): 277-282.2Frankel BM, Monroe T, Wang C. Percutaneous vertebral augmenta-tion: an elevation in adjacent-level racture risk in kyphoplasty as com-pared with vertebroplasty. Spine J, 2007, 7(5): 575-582.5.顾冬云, 戴尅戎, 张鹏. 椎体成形术的生物力学研究J. 中华骨科杂志, 2006, 26(6): 421423.,骨水泥与邻近椎体再骨折,骨水泥渗漏 Komemush

23、i1随访83例患者后发现，骨水泥渗漏患者邻近椎体继发骨折风险性比无渗漏者高4.633倍。Zhang2研究后认为骨水泥渗漏是相邻椎体再发骨折的危险因素，而非远隔椎体。Kim3将之解释为骨水泥渗漏至椎间盘，使终板偏向邻椎，使邻椎的重力负荷增加，增加邻椎骨折风险。持反对意见者，Pitton4对191例患者385块发生继发骨折的邻近椎体进行研究，发现仅33.3%的椎体与骨水泥渗漏有关。他同时认为骨水泥渗漏至椎体周围软组织或椎体静脉对邻近继发骨折发生率无明显影响。但多数学者认同骨水泥渗漏影响邻椎再骨折。,1Komemushi A, Tanigawa N, Kariya S, et al. Percuta

24、neous vertebro-plasty for osteoporotic compression fracture: multivariate study of predictors of new vertebral body fracture. Cardiovasc Intervent Radiol,2006, 29(4): 580-585.2.Zhang Z, Fan J, Ding Q, et al. Risk factors for new osteoporotic vertebral compression fractures after vertebroplasty: a sy

25、stematic review and metaanalysisJ. J Spinal Disord Tech, 2013, 26(4):E150157.3.Kim MH, Lee AS, Min SH, et al. Risk factors of new compression fractures in adjacent vertebrae after percutaneous vertebroplasty J. Asian Spine J, 2011, 5(3): 180187.4Pitton MB, Herber S, Bletz C, et al. CT-guided vertebr

26、oplasty in osteo-protic vertebral fractures: incidence of secondary fractures and impact of intradiscal cement leakages during follow-up. Eur Radiol, 2008,18(1): 43-50.,骨水泥材料 有学者在临床对照分析中得出，不同材料的骨水泥椎体再骨折发生率不同，而这些材料在材质、机械性能上有不同表现，推测可能是影响椎体再骨折的因素；有学者对508例患者分析中得出，骨水泥增强后发生的椎体强度差异可引起邻近椎体继发骨折 ；有学者对159例患者随访

27、观察，发现邻近椎体继发骨折可能与周围椎体强度不同有关。骨水泥材料不同可能会在椎体间强度差异影响到邻近椎体再骨折发生。,1.徐磊,杨惠林,姜为民,钱明,曹成,胡海. 单侧经皮聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎体成形治疗中骨水泥注入位置、注入量与疗效的相关性J. 中国组织工程研究,2012,21:3833-3837.2.Al-Al i F, Barrow T, Luke K. Vertebroplasty: what is important and what is not. AJNR Am J Neuroradiol, 2009, 30(10): 1835-1839.3.Belkoff SM, Mathi

28、s JM, Jasper LE, et al. The biomechanics of verte-broplasty. The effect of cement volume on mechanical behavior. Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(14): 1537-1541.,骨水泥注射量 骨水泥注射量并非越多越好；注射量与缓解疼痛程度无相关性12；学者Baroud在一个骨水泥渗漏模型实验中证实骨水泥的渗漏几率与注射剂量成正相关；注射量过多会增加骨水泥的渗漏，并使相邻椎体弹性模量差异变大，且增加病椎高度，增加邻椎的应力，最终增加邻椎骨折风险。对于骨水

29、泥注射量的控制，学者Belkoff3认为PMMA注射2ml即可恢复椎体强度，注射6ml可恢复椎体刚度。 在 PKP中，若骨水泥的注射剂量超过了球囊膨胀形成的空腔所能容纳的最大剂量，椎体内的压力则会骤然增加，增大了骨水泥的渗漏几率。因此，注射时不应过分强调将整个椎体充满骨水泥，剂量需与球囊扩张所形成空腔的体积相适应，这样既能达到较好的临床效果，又能减少骨水泥的渗漏。,骨水泥粘度 在学者 Baroud1建立骨水泥渗漏实验中，通过注入不同粘度的骨水泥可观测骨水泥渗漏与骨水泥粘度的关系。结果：注入调制后5-7min的骨水泥，粘度低，50%以上的模型出现渗漏；调制后7-10min的骨水泥粘度为中间瞬变状

30、态，注入后10min的骨水泥呈生面团状，粘度高，注入未发生渗漏。骨水泥的粘度还是通过注入时是否渗漏影响邻近椎体再骨折发生的。,1.Baroud G, Crookshank M, Bohner M. High-viscosity cement signifi-cantly enhances uniformity of cement fill ing in vertebroplasty: an experimental model and study on cement leakage. Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(22): 2562-2568.,椎体恢复高度与

31、邻近椎体再骨折,理论上，我们需要将压缩椎体恢复到正常生理高度。椎体成形术可以通过恢复塌陷椎体高度缓解脊柱后凸畸形，从而减轻后凸畸形引发的并发症。但是，恢复椎体正常高度会增加其他椎体周围软组织的张力，增加邻椎的负荷，最终导致新发骨折。学者Zhang等和Ma等的研究也支持这一结论。而Yoo等认为椎体高度纠正过度通过动态锤效应增加远隔椎体骨折的风险。Lin等研究认为，椎体高度的过度纠正意味着脊柱后凸畸形也纠正过度，那么后凸畸形纠正过度也可能是术后非手术椎体再骨折的危险因素。但是更多的研究却没有发现两者之间的相关性。,1 Lin WC, Cheng TT, Lee YC, et al. New ver

32、tebral osteoporotic compression fractures after percutaneous vertebroplasty: etrospective analysis of risk factorsJ. J Vasc Interv Radiol, 2008, 19 (2 Pt 1): 225231.,手术技巧、宣教、康复锻炼,椎体的再骨折与椎体成形术的手术技巧有一定的关系，因此如何提高椎体成形术的手术技巧也是降低椎体再骨折的重要措施之一。万双林等建议采用闭合复位辅助下的经皮椎体成形术治疗骨质疏松性骨折，以增加骨水泥在病椎骨小梁内的渗透，提高骨水泥与骨质的咬合力，减

33、少手术椎体的再骨折。采用“一线影”透视技术、“不黏”始注技术、“骨水泥分次调制”技术、控制骨水泥注入量等方法减少骨水泥向椎间盘的渗漏、避免术中椎体高度及脊柱后凸畸形的过度纠正等均能在防止椎体再骨折中起到一定作用。术后的宣教和康复功能锻炼对预防椎体再骨折同样重要。医护人员应重视对患者进行防跌倒宣教与训练，要求患者戒除不良嗜好、坚持平衡饮食、多晒太阳、多做户外活动和家庭自我训练，特别是静力性体位训练和步行锻炼。严重骨质疏松患者，术后早期建议腰围保护下进行功能锻炼。,椎体成形术后是否增加再骨折风险,严世贵带领通过文献检索与meta分析： 经皮椎体成形术与保守治疗对比：1、经皮椎体成形术能显著缓解疼痛

34、；2、在生活质量评估上，经皮椎体成形术RDQ评分（随访30天）及QUALFFO评分上较对照组提高；3、经皮椎体成形术不会提高新发骨折风险,专家共识,2012年底值2013年8月，在北京、上海、广州、长沙、重庆等城市召开了多场以“骨质疏松干预的疗效监测与评估”为主题的骨质疏松专家谈论会，形成广泛的专家意见；在此基础上又召开了全国专家研讨会，对其进行审阅并产生最终的专家意见。,专家共识,提高依存性及其重要意义疗效监测与评估新发骨折疗效监测与评估BMD疗效监测与评估BTM疗效监测与评估长期疗效监测疗效监测与评估其它,疗效监测与评估提高依存性,依存性不足 患者对疾病的病理生理及治疗目的认识不足，自己又

35、没有特异性症状，不依存治疗的情况非常普遍。据统计，美国1年内骨质疏松症患者终止治疗率达45.2%。上海，患者累计停药率高达35%；广东惠州市06-08药物依存性差比例高达68.6%。,疗效监测与评估提高依存性,专家推荐-随访 设置专职的联络人员，了解和指导患者用药过程中遇到的各种问题，鼓励患者定期随访，改善患者依存性；对生活方式管理、营养管理、运动管理及防颠倒措施说教，并进行生活质量评价。,疗效监测与评估新发骨折,骨折风险降低是抗骨质疏松治疗的最终目标，也是骨质疏松药物 III 期临床研究的主要疗效评价终点。,疗效监测与评估新发骨折,骨折风险不能消除而只能降低 较长时间降低 40% 70%,目

36、前的抗骨质疏松药物治疗,如何看待新发骨折 治疗失败？ 骨量低下减少骨量丢失 新发骨折避免更早发生或多发,疗效监测与评估新发骨折,随访新发骨折的评估： 关注患者颠倒史、临床骨折及影像学骨折（椎体骨折可无临床症状，极易漏诊）。脆性骨折 诊断骨质疏松症，可无BMD报告 提示骨质量及强度下降，改变骨折风险，改变治疗策略。,疗效监测与评估新发骨折,疗效监测与评估BMD,诊断金标准应用最广泛疗效监测和评估方法一定程度上反映治疗后骨折风险降低情况,BMD上升与骨折风险降低显著相关,疗效监测与评估BMD,BMD检测方法 DXA检测最常用，QCT测量体积BMD，可选择性测量椎体松质骨BMD，较敏感；DXA与QC

37、T测量的骨密度与骨骼的生物力学强度有显著正相关性。中轴骨DXA或腰椎松质骨QCT可用于骨质疏松疗效监测。目前尚无足够证据支持外周 BMD 测量方法用于疗效监测。,谢 谢！,疗效监测与评估BMD,BMD检测时间间隔 治疗开始后可每年检测1次 BMD，在BMD 达到稳定后可以适当延长间隔，例如 2年监测1次。对于特殊病例，如糖皮质激素引起的骨质疏松等可以每6个月监测1次。,最好使用同一台机器进行疗效监测的 BMD 随访，便于前后结果比较。使用QCT检测腰椎小梁骨密度，也可用于监测治疗相关的骨密度变化。含松质骨成分越多的部位 BMD 提高越为明显，典型的BMD升高程度依次为腰椎全髋股骨颈前臂远端，治

38、疗开始后的前 6 12 个月升高最快，随后趋于缓慢。,疗效监测与评估BMD,BMD检测注意,BTM 可以辅助诊断和鉴别诊断骨质疏松症，如判断高、低转换类型; 早期疗效监测，确定预期的治疗反应是否出现; 辅助判断依从性，依从性高的患者，监测结果与预期治疗反应契合度更高; 最后，可作为更换治疗方案的辅助参考。 BTM 变化的重要意义是了解药物是否起作用，而不是作为最终疗效的判断，其可以帮助在 BMD 还未出现明显变化前提高患者的依从性，保证治疗的进行。,疗效监测与评估BTM,BTM 检测的临床意义:,BTM能够提供骨骼的动态信息， 作用和功能独立于BMD，同时也与BMD成为互为补充的监测手段，两者

39、结合起来综合诊疗具有更高的临床价值。,疗效监测与评估BTM,BTM 与 BMD,疗效监测与评估BTM,骨转换标志物 推荐 骨形成指标 血清I型原胶原N端前肽 (procollagen typeI n-terminal propeptide，PINP) 骨吸收指标 血清I型原胶原C末端肽 (serum C-terminal telopeptide，S-CTX)流程 开始治疗前 检测基线值 促形成药物治疗后3个月 抑制吸收药物治疗后3-6个月,BTM超过显著变化阈值，认为治疗有效，继续治疗；无明显改变，并不一定需要停药或更换治疗方案，而是首先评估患者的依从性，其次排除继发性因素，此外还要考虑钙和维

40、生素D补充是否充足、患者消化吸收功能、前后检测的试验条件是否相同等。,疗效监测与评估BTM,BTM 检测解读,疗效监测与评估BTM,应用之前需评估患者的依从性、维生素D状况、营养状况、并发症与合并症、生化指标、风险因素以及用药时间是否够长等对检测人员、检测方法、试剂盒等进行质控，并嘱患者注意空腹、避免食用或服用可干扰检测的饮食和药物，每次在相同时间段检测等。因药物及检验实物不同，结果迥异；以双膦酸盐为例，如果是血清指标至少要超过30%，尿液指标则需要超过50%。,BTM 检测注意,疗效监测与评估长期疗效监测,长期治疗的监测: 骨质疏松干预时间的长短由干预方案和干预目标决定。骨折风险的降低是判断

41、疗效的最终也是最重要的指标。应根据不同药物大型随机对照临床研究的疗效和安全性数据决定治疗时间: 如一般主张采用双膦酸盐治疗需35年，采用 甲 状 旁 腺 激 素 (PTH)治疗需12年，此后再进行评估。基础干预措施没有疗程问题，需要长期甚至终身持续。 药物治疗的时间由患者骨折风险和药物最长使用证据(疗效、安全性和经济学)决定。采用双膦酸盐治疗35年后重新评估。满足以下所有条件的患者，可以考虑暂停治疗，但需要定期追踪: 治疗期间无新发骨折，无新的风险因子，无BMD明显下降(与治疗前基线相比) ，有严重脆性骨折史的患者还需要股骨颈T值-2.5。 停药期间的监测: 停药期间要规律随访。需要监测是否有

42、新发骨折和 BMD 下降，前者特别需要重视椎体影像学的评估。停药 1 2 年后进行再评估，评估内容包括临床风险因素 ( 年龄、身高、新发骨折、其他新的风险因素) ，BMD 以及椎体 形 态 等，依评估结果判断是否重新开始治疗。,疗效监测与评估其他评估推荐,检测血清 25 羟基维生素 D ( 25-hydroxyvitamin D，25OH-D) 、PTH、血常规、血钙、尿钙、肾功能和身高等指标。基础治疗很重要，补充钙和维生素D要充足。目前判断维生素D补充是否充足的主要指标是血清 25OH-D水平。维生素D对于骨骼的发育和维持有重要的作用，骨质疏松症患者，尤其是髋部骨折患者的维生素 D 缺乏相当

43、普遍。检测 25OH-D是确定个体维生素D水平最有价值的指标。但要注意25OH-D水平受检测方法影响，必要时需要重复测定。有条件的地方可以通过检测PTH以评估维生素D水平是否合适。,疗效监测与评估其他评估推荐,其他临床指标: 疼 痛： 临床症状及其改善是不能忽略的，但是应注意疼痛症状不一定是由骨质疏松引起的。解决疼痛并不能改变骨质疏松的预后。应该在规范完整的骨质疏松疾病管理前提下缓解症状，从而做出全面判断和确定综合治疗方案。 生活质量： 有条件的地方，还可以利用生活质量评估量表评价生活质量的改善情况。,脆性骨折的治疗原则,92,骨质疏松症的发生机制,抗骨质疏松药物疗效证据,A：大型RCT；B：

44、小型RCT；C：结果不一致的RCT； D：观察研究,1.Clifford J. Rosen. N Engl J Med. 2005, 353:595-6032.Updated from WHO Osteoporosis Taskforce Report (WHO 2003), with permission, copyright 2003 World Health Organization,骨折后抗骨质疏松药物用药建议,治疗目标,治疗方案,降钙素,双膦酸盐锶盐SERMs雌激素PTH片段。,+活性维生素D3,+活性维生素D3,预防跌倒,中药制剂 金天格等,金天格胶囊作用-促进骨形成,结论：人工虎

45、骨金天格胶囊与天然虎骨作用一致，能提高成骨细胞活性，促进骨形成，增加骨量。,与维甲酸所致骨质疏松模型组相比，血清碱性磷酸酶活性显著提高。,单位：Bessey-loury,图1促进骨形成作用,人工虎骨对维甲酸所致大鼠骨质疏松作用的影响 范玉明李瑞芬 中药药理与临床2001年第二期,金天格胶囊作用-抑止骨吸收,结论：人工虎骨金天格胶囊与天然虎骨作用一致，具有抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，减少骨量丢失作用。,与维甲酸所致骨质疏松模型组相比，血清耐酒石酸酸性磷酸酶活性显著降低。,单位：Bessey-loury,图2.抑止骨吸收作用,人工虎骨对维甲酸所致大鼠骨质疏松作用的影响 范玉明李瑞芬 中药药理与临

46、床2001年第二期,金天格胶囊作用-改善骨皮质结构(1),醋酸泼尼松组,天然虎骨组,金天格组,结果：人工虎骨金天格胶囊与天然虎骨作用一致，可改善骨质疏松的大鼠骨小梁结构，增加骨小梁愈合点数、愈合面积，提高骨折断力。,图3.改善骨结构作用,金天格胶囊对醋酸泼尼松致大鼠骨质疏松作用的影响 栗砚芬 冯玉书 辽宁省医药工业研究院,金天格胶囊作用-改善骨皮质结构(2),醋酸泼尼松组,天然虎骨组,金天格组,结果：人工虎骨金天格胶囊与天然虎骨作用一致，使骨质疏松的大鼠骨皮质均匀一致，增加皮质厚度，提高骨生物力学。,图4.改善骨结构作用,金天格胶囊对醋酸泼尼松致大鼠骨质疏松作用的影响 栗砚芬 冯玉书 辽宁省医药工业研究院,谢 谢！,