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1、冠脉CTA前后心电门控技术比较,南京军区福州总医院医学影像中心,一、概念,采用非螺旋扫描方式，心脏Z轴由系列轴位扫描覆盖，同步采集心电信号，每一次曝光由预设的R-R间期（舒张末期）选定的期相触发，扫描间隔移床到下一层面，在第二个或第三个R-R间期的同一期相进行数据采集,1、前瞻性心电门控扫描,扫描,扫描,扫描,移床,移床,移床,采用Step-and-Shoot扫描X线只在预设R-R间期最佳期相曝光和数据采集，扫描时床不动，辐射剂量低,2、回顾性心电门控扫描,采用螺旋连续扫描方式，一次屏气完成整个心脏容积的数据采集，同步采集心电信号，用R波的峰值标记原始数据，两个相邻的R波之间为一个心动周期采集
2、的数据，每层图像由多个心动周期的数据组成，可以自由选择重建期相,整个心动周期扫描,采用螺旋连续扫描X线在全心动周期曝光和容积数据采集，可在R-R间期的任意期相重组图像，辐射剂量高,二、冠脉CTA检查流程与方法,（一）检查前准备,与患者作有效沟通，让其充分了解检查过程，缓解紧张情绪询问病史，了解有无检查禁忌症测量患者血压、心率、身高和体重碘过敏试验静脉通路建立严格屏气训练,严格屏气训练是做好冠脉CTA最重要步骤,需注意以下几点：呼吸训练时屏气指令应与扫描时屏气指令相同，保证患者准确理解要求平静呼吸下屏气，保证前后每次屏气幅度一致,将手掌轻放在患者胸、腹部，观察屏气状态，患者要保持胸腹部静止，避免
3、产生呼吸运动伪影监测屏气时患者心率变化，确保清晰的ECG信号注：不能配合屏气的患者不适合冠脉CTA检查,（二）冠状动脉钙化积分扫描,双定位相确定扫描范围上界气管隆突下1cm水平下界心膈面下1cm左右界各大于心缘两侧12cm,冠脉钙化积分扫描意义,评估冠状动脉钙化分数进一步检查患者呼吸配合程度进一步确认扫描时患者心率变化确定正式心脏CTA检查的最小扫描范围,（三）常规冠状动脉CTA,1、扫描范围2、优化曝光条件3、优化对比剂注射方案4、触发时相的选择5、个体化重建,1、冠状动脉扫描范围,钙化积分扫描结束后，根据获得轴位图像，选择左主气管开口上方1cm及心尖下方1cm，作为冠脉CTA的扫描范围,2
4、、曝光条件选择,永远遵循尽可能降低辐射剂量原则(As Low As Reasonably Achievable，ALARA)根据患者身高、体质量指数(BMI)选择个性化扫描方案，尽可能降低辐射剂量目前我们科室采用曝光条件如下,BMI,kV,mAs,20,2025,2530,30,500600,120,120,140,300400,400500,100,600700,回顾性心电门控扫描模式条件,BMI,kV,mAs,20,2025,2530,30,250300,120,120,140,150200,200250,100,300350,前瞻性心电门控扫描模式条件,双筒高压注射器高浓度对比剂（350
5、或370mgIml，一般选后者）药量：1.0mlkg，体重75kg时按1.1mlkg，最多不超过90ml生理盐水：4050ml注射速率：56ml/s，一般6ml/s达阈值后延迟56s自动触发扫描,3、对比剂优化注射方案,4、触发时相的选择,选择最佳触发时相需要测定个体的循环时间，一般有两种方法：小剂量团注试验（Test Bolus，TB）智能团注跟踪（Bolus Tracking，BT）目前常用第二种,血管跟踪层面选择与确定ROI,选择主肺动脉平面为感兴趣层面将ROI置于降主动脉,Bolus tracking （团注跟踪）监测阈值,开始注射,设定阈值,团注跟踪示意图,前门控阈值设为120Hu，
6、延迟6s触发扫描,120Hu,后门控阈值设为150Hu，延迟5s触发扫描,150Hu,5、图像个体化重建,包括时相重建和心电图编辑时相重建基本原理：在R波之后心动周期的绝对时点（ms）或R-R间期的相对点（）进行图像重建，选择心脏搏动伪影最小的时相进行全心图像重建对于心律不齐患者心电图编辑更有意义,单扇区重建时间分辨率为135ms,多扇区重建两扇区重建时间分辨率为67.5ms四扇区重建时间分辨率为34ms,心脏生理运动与重建时相,心动周期中，心脏运动幅度较小的时相第一时相:收缩末期和舒张早期第二时相:舒张晚期,相对时相Ra/RR100%,RT时间间隔：相对比较稳定TR时间间隔：相对变动较大心率
7、加快时，主要是TR缩短，RT变化较小因此：Ra/RR变大,对于HR70bpm，由于心率慢，舒张末期出现低速平台期，多数选择第二时相对于HR80bpm，心率加快缩短了心动周期，但第一时相缩短不甚明显，多数选择第一时相才能获得较好图像质量一般采用多扇区重建技术以提高时间分辨率,时相选择,前瞻性心电门控扫描模式时相选择,低心率（70bpm），以75R-R间期为重建中心，重建范围7080高心率（70bpm），以45R-R间期为重建中心，重建范围4050,回顾性心电门控扫描模式时相选择,对于HR70bpm，多数选择第二时相，即75和80最常见，同时重建一个45期相作为参考对于HR70bpm，多数选择第一
8、时相，一般80bpm时选择40或45期相最常见，同时重建一个75期相作为参考对于心率80bpm，选择第一时相，一般选择4560之间，视具体心率而定仔细观察比较不同期相，最终确定图像伪影最小的期相进行后处理重建,6、图像后处理方法,最常用包括：容积再现（VR）曲面重组（CPR）最大密度投影（MIP）仿真内窥镜（VE）,VR图像,CPR图像,RCA,LCX,LAD,MIP图像,VE图像,后处理技术应用,CPR示：RCA中段软斑块,Case：1,RCA近段面积狭窄约71%、有效直径狭窄约45%,RCA近段面积狭窄约73.0%、有效直径狭窄约48.1%,Case：2,CPR示：RCA近段软硬斑块,RC
9、A近段面积狭窄约56%、有效直径狭窄约33%,RCA近段面积狭窄约68.2%、有效直径狭窄约43.6%,三、前后心电门控优缺点,优点缺点,辐射剂量低重建期相窄不能做心功能分析心率限制要求高屏气要求高,后门控,辐射剂量高全心动周期重建能做心功能分析心率限制要求低屏气要求相对低,前门控,前门控扫描：100kv/200mAs 1.78msv,前门控扫描：120kv/240mAs 3.55msv,前门控扫描：120kv/230mAs 4.55msv,前门控扫描：120kv/220mAs 3.85msv,前门控扫描：120kv/210mAs 3.11msv,后门控扫描：140kv/1000mAs 23.
10、31msv,后门控扫描：120kv/950mAs 14.75msv,后门控扫描：120kv/900mAs 14.12msv,后门控扫描：120kv/900mAs 14.19msv,后门控扫描：120kv/800mAs 12.62msv,前后门控辐射剂量比较,前门控辐射剂量约35msv后门控辐射剂量约313msv前门控较后门控扫描辐射剂量明显降低应遵循尽可能降低辐射剂量原则(As Low As Reasonably Achievable，ALARA)实际工作中选择前后门控，应视情而定！,后门控可进行心功能分析,舒张末期牛眼图,室壁厚度变化：基底部、中间部的前壁、近前壁间隔壁、下壁增厚,诊断：部分
11、心肌壁肥厚 心肌质量增加 容积指标正常范围,容积参数表,后门控对冠脉支架置入术后的评价,男，68岁，冠脉支架置入术后1年余,VR、MIP及CPR示：LAD中段支架形态完好，支架内管腔通畅，支架远端血管见局限性管腔稍狭窄,冠脉探针及魔镜示：支架形态正常，支架内血管通畅,后门控在冠脉搭桥术后评价,男，46岁，冠脉搭桥术后1年余,VR图像：立体显示2支搭桥血管：SVG-D1、SVG-PDA,VR冠脉树：直观显示蛇形桥，SVG-D1和SVGPDA的 近端、远端开口位置,MIP示：清楚显示SVG-D1，桥血管的近端吻合口通畅,CPR、冠脉探针：清楚显示SVG-D1，桥血管、近端和远端吻合口以及梗阻远端血
12、管均通畅，无软硬斑块及狭窄,CPR、冠脉探针：清楚显示SVG-PDA，桥血管、近端和远端开口通畅，桥血管以远的近段血管轻度狭窄,四、冠脉CTA检查适应症,适应症,1、典型或不典型胸痛者，ECG不确定或阴性不能做或不接受ECG负何运动试验检查 2、评价低风险(指1项CAD危险因素)胸痛患者的CAD可能性 3、无症状的中、高度风险人群(指具有2项以上CAD危险因素)的CAD筛查,4、临床疑诊CAD，但患者不接受经导管冠状动脉造影检查5、对于已知CAD或冠脉粥样硬化斑块临床干预后病变进展和演变的随访观察6、血管成形术和支架置入术后的随访评价,适应症,7、冠状动脉旁路移植术前和术后评价8、非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价9、电生理射频消融术前评价注：行前门控扫描要求：心律齐、屏气佳、心率一般要小于90bpm,适应症,五、冠脉CTA检查禁忌症,禁忌症,1、既往有严重的对比剂过敏反应史2、硝酸甘油禁忌证、其他过敏反应(如支气管哮喘活动期)等3、不能配合扫描和屏气的患者4、怀孕期、育龄妇女需要明确有无怀孕,5、临床生命体征不稳定(如急性心肌梗死、失代偿性心衰、严重低血压等）6、严重肾功能不全和对比剂肾病7、心律失常（如频发早搏和房颤）者，不能保证满足诊断的图像质量时，建议与患者达成文字共识（相对禁忌）,禁忌症,Thanks for your attention!,
