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1、围手术期抗凝治疗指南,围手术期抗凝治疗指南,抗栓-出血,停药-血栓,Management,目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TE风险，并尽量减少术后大出血的风险。,围手术期抗栓治疗的管理目标,2,围手术期抗凝治疗指南,抗栓-出血停药-血栓Management目标：最大限度的,抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？,抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如何替代？,？,对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？收益风险比？,3,围手术期抗凝治疗指南,抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？,对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减
2、少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。,术前是否有必要停用抗栓治疗？,4,围手术期抗凝治疗指南,术前是否有必要停用抗栓治疗？4围手术期抗凝治疗指南,围手术期抗凝治疗指南培训课件,血栓栓塞危险度分层：VTE患者,高危 3个月内发生的VTE 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危 3-12月内发生的VTE 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危 12月以前发生过VTE但无其他危险因素,6,围手术期抗凝治疗指南,血栓栓塞危
3、险度分层：VTE患者高危6围手术期抗凝治疗指南,高危 CHADS2评分 5-6 3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣膜病中危 CHADS2评分 3-4低危 CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史,血栓栓塞危险度分层：房颤患者,* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余项均为1分),7,围手术期抗凝治疗指南,高危血栓栓塞危险度分层：房颤患者* CHADS2评分 ：充血,血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者,高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内
4、中风或TIA发作中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素,8,围手术期抗凝治疗指南,血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危8围手术期抗凝治疗指,桥接（过渡抗凝）治疗（bridging anticoagulant therapy）,手术（针对发生TE高危患者）,术前5天停用华法林，将INR调至正常，若术前1-2天INR1.5，可口服维生素K 1-2mg。,停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH 。,对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12
5、-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。,对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5）。,* 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR1.5出血风险低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。,9,围手术期抗凝治疗指南,桥接（过渡抗凝）治疗手术（针对发生TE高危患者）术前5天,抗血小板治疗的围手术期管理,手术,接受阿司匹林治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非
6、心脏手术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推荐继续使用。,如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，或某些出血风险比较高的手术（如脊柱、髋关节手术），推荐术前7-10天停用阿司匹林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停止服用氯吡格雷。,阿司匹林和维持剂量的氯吡格雷可在术后24h重新启动。,放置冠脉支架裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。,* 抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%，完全恢复需要7-10天。,10,围手术期抗凝治疗指南,抗血小板治疗的围手术期管理手术接受阿司匹林治疗的具有中-高,
7、不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险,11,围手术期抗凝治疗指南,不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险11围手术期抗凝治,新型口服抗凝药物（NOACs）的管理,出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。,利伐沙班: 肾功能正常:1d; 肌酐清除率60-90ml/min:2d; 肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。,此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。 半衰期：达比加群12-14 h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。,12,围手术期抗凝
8、治疗指南,新型口服抗凝药物（NOACs）的管理出血并发症：轻度：中断用,对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, 也优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2 B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTE。（2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2 C）,骨科患者的VTE预防,13,围手术期抗凝治疗指南,对于骨科大手术（THA，TKA，HFS
9、）选择LWMH进行血栓,病例1,68岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需行局麻下拔牙术。患者担心出血.VKA该不该停用？何时停？,14,围手术期抗凝治疗指南,病例168岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在,方案：VKA继续使用，必要时加用口服止血剂；或术前2-3天停用VKA 。,15,围手术期抗凝治疗指南,方案：15围手术期抗凝治疗指南,病例2,54岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？,16,围手术期抗凝治疗指南,病例254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备,方案：术
10、前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝；术前24小时最后一次使用LMWH；术后12-24h恢复服用华法林；术后48-72小时 恢复LMWH。,17,围手术期抗凝治疗指南,方案：17围手术期抗凝治疗指南,病例3,69岁男性，慢性房颤、高血压， CHADS2 评分 = 1，长期口服华法林，准备行胃癌根治术。问题：华法林何时停？ 是否需要桥接抗凝？,18,围手术期抗凝治疗指南,病例369岁男性，慢性房颤、高血压， CHADS2 评分 =,方案：术前5天停用VKA；无需桥接抗凝 ；术后12-24小时恢复使用VKA。注：VKA停止后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先
11、是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。,19,围手术期抗凝治疗指南,方案：19围手术期抗凝治疗指南,病例4,78岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林（ASA）100mg qd。其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg）、高脂血症、2型糖尿病问题：ASA停还是不停？要不要桥接抗凝？,20,围手术期抗凝治疗指南,病例478岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹,方案：围手术期继续使用ASA ；无需桥接抗凝。,21,围手术期抗凝治疗指南,方案：21围手术期抗凝治疗指南,感谢聆听Thanks for watching,22,围手术期抗凝治疗指南,感谢聆听22围手术期抗凝治疗指南,
