围手术期液体治疗培训课件.ppt

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1、围手术期液体治疗,围手术期液体治疗,Goals(目标),Less edema；较少的组织水肿Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合,围手术期液体治疗,2,Goals(目标)围手术期液体治疗2,Goals(目标),围手术期液体治疗的目的保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替代治疗.,液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量,正常： DO2 330mlO2/min/m2危重： D

2、O2 600mlO2/min/m2,围手术期液体治疗,3,Goals(目标)围手术期液体治疗的目的液体治疗维持组织,液体治疗需解决的两个问题,量,质,量,质,围手术期液体治疗,4,液体治疗需解决的两个问题量质量质围手术期液体治疗4,液体分类,一、维持性液体治疗Maintenance fluid therapy定义：对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖二、补偿性液体治疗Repair fluid therapy (resuscitation)定义：对失水病人补给水、电解质,围手术期液体治疗,5,液体分类一、维持性液体治疗围手术期液体治疗5,RESUSCITATION,MAI

3、NTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss 2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,围手术期液体治疗,6,Crystalloid1. Replace acute l,隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水,维持性液体治疗,围手术期液体治疗,7,隐性失水维持性液体治疗围手术期液体治疗7,举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量,能量消耗：1500k

4、cal+20kcal(50-20kg) =2100kcal 隐性失水：50ml/100kcal2100kcal =1050ml尿液失水：65ml/100kcal2100kcal =1365ml氧化内生水：15ml/100kcal2100kcal =315ml,维持性液体治疗量105013653152100ml,围手术期液体治疗,8,举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量能量消耗：1500,根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少？需多少，补多少！,失多少，补多少,需多少，补多少,补偿性液体治疗,围手术期液体治疗,9,根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少,补偿性液体治

5、疗,需多少？,根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断,围手术期液体治疗,10,补偿性液体治疗需多少？根据组织灌注的情况及中心静脉压或PC,Frank-Starling 曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度,尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率,充足灌注的临床表现,围手术期液体治疗,11,Frank-Starling 曲线尿量充足灌注的临床表现围手,术前液体损失量(禁食禁饮)术中液体输注量额外丢失量,需多少？,补偿性液体治疗,围手术期液体治疗,12,术前液体损失量(禁食禁饮)需多少？补偿性液体治疗围手术期液体,液体量的估计,术前液体损失量(禁食禁饮) 110kg：4ml/kg

6、/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr,轻度脱水,围手术期液体治疗,13,液体量的估计术前液体损失量(禁食禁饮)轻度脱水围手术期液体治,液体量的估计,术中液体输注量(麻醉和手术) 小手术：4ml/kg/hr 中手术：6ml/kg/hr 大手术： 8ml/kg/hr,麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、渗出、体温等,围手术期液体治疗,14,液体量的估计术中液体输注量(麻醉和手术)麻醉：麻醉药、机械通,液体量的估计,额外丢失量 出血,失血性休克,围手术期液体治疗,15,液体量的估计额外丢失量失血性休克围手术期液体治疗15,围手术期液体量的估算,维持性液

7、体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,围手术期液体治疗,16,围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体,液体的选择,等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,围手术期液体治疗,17,液体的选择 等渗晶体溶液围手术期液体治疗17,液体的选择,胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖

8、苷 全血,围手术期液体治疗,18,液体的选择 胶体围手术期液体治疗18,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,围手术期液体治疗,19,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？,围手术期液体治疗,20,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？围手术期液体,Hauser et al. 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while

9、80% had gone into the interstitial by the end of the infusion.,围手术期液体治疗,21,Hauser et al.围手术期液体治疗21,有效循环血容量（effective circulating volume）,Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. -Wayne E.-,围

10、手术期液体治疗,22,有效循环血容量（effective circulating,The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system.,围手术期液体治疗,23,The blood volume is 60-65 ml,人体内水分的分布比例,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分,围手

11、术期液体治疗,24,人体内水分的分布比例功能性细胞外液围手术期液体治疗24,Water as a Percentage of Body Weight,Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.,围手术期液体治疗,25,Water as a Percentage of Body,举例：50公斤体重的成年人,体液总量(60%)：30L细胞内液(40%)：20L组织间液(15%)：7.5L血管内容量(5%)：2.5L,围手术期液体治疗,26,举例：50公斤体重的成年人体液总量(60%)：30L围手术期,人体水分的分布比例,围手术期液体治疗,27,人体水分的

12、分布比例围手术期液体治疗27,影响血管内外水分布的因素,静水压渗透压(280mOsm/kg),晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg) (25mmHg),胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右,围手术期液体治疗,28,影响血管内外水分布的因素静水压晶体渗透压(278.39mOs,晶体渗透压(Crystalloid Osmotic Pressure)胶体渗透压(Colloid oncotic pressure, COP),围手术期液体治疗,29,晶体渗透压(Crystalloid Osmotic Pres,Starling Hypothesis,体液在血管内外

13、的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果,围手术期液体治疗,30,Starling Hypothesis体液在血管内外的移动是,The Starling hypothesis,Capillary,Interstitial space,Drainage by the lymphatic system,P1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,Arteriole,Venule,P1,P2,35,2

14、5,15,围手术期液体治疗,31,Hydrostatic pressure (mmHg)The,围手术期液体治疗,32,围手术期液体治疗32,晶体的输入量一般为缺失量的34倍,围手术期液体治疗,33,晶体的输入量一般为缺失量的34倍围手术期液体治疗33,大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,围手术期液体治疗,34,大量晶体液易导致水肿，围手术期液体治疗34,Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of MortalityLowell, Crit Care Med 18:728, 1990,Morta

15、lity %,GainOfBodyWater,围手术期液体治疗,35,Postoperative Fluid Overload i,Rational for Use for Colloids,Less volume infusedLess edema Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation,围手术期液体治疗,36,Rational for Use for Colloids,50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类,21

16、00ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,?,=,2050ml+?,50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类,2100ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,2050ml+?,？,围手术期液体治疗,37,50公斤成年男性病人，中等大小手术，2100ml/24hr,术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20的液体滞留在血管内，而80进入组织间隙。,2050ml,输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内，输入102

17、50ml LR方能满足需要,围手术期液体治疗,38,术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有20,50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类,2050ml+?,胶体晶体1 2或1 1,胶体晶体,失水或失血程度,50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类,胶体晶体1 2或1 1,2050ml+?,晶体胶体1 11025 LR +1025ml 胶体,围手术期液体治疗,39,50公斤成年男性病人，中等大小手术，2050ml+?胶体晶,50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液的量和种类,2050ml+,？,失血性休克的

18、液体治疗,2050ml+,失血性休克的液体治疗,围手术期液体治疗,40,50公斤成年男性病人，中等大小手术，2050ml+？失血性休,理想血浆代用品的标准,分子量应该肾阈(70,000D)消除半衰期t1/2()6小时，最好达到12小时最好能在体内被代谢或利用，无蓄积作用无抗原性对各系统无损害,围手术期液体治疗,41,理想血浆代用品的标准分子量应该肾阈(70,000D)围手术,大量输注晶体溶液易出现的问题,血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿,围手术期液体治疗,42,大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短围手术期,胶体溶液的

19、特点,扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少过敏、凝血障碍、肾功能影响等价位较高,围手术期液体治疗,43,胶体溶液的特点扩容效果好围手术期液体治疗43,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/abnormalloss,Isotonic infusion,800 ml 200 ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,围手术期液体治疗,44,increases E,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (

20、IWL + urine),Hypotonic infusion,5% dextrose,85 ml,255 ml,660 ml,围手术期液体治疗,45,increases I,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Hypertonic infusion,7.5% Natrium Chlorid,围手术期液体治疗,46,increases P,increases Plasma EVF,ICF ISF Plasma,Colloid infusion,AlbuminHydroxyethyl starchDextran,围手术期液体治疗,47,increases P,

21、理想的血浆代用品,无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性， 无致疯牛病及老年痴呆；与血浆有相似渗透压、粘稠度与pH值；半衰期较长，能扩容，对主要脏器无损害；改善微循环，改善休克，促进利尿；对凝血系统无明显干扰，不影响血型及交叉试验；理化性能稳定，可长期保存；,围手术期液体治疗,48,理想的血浆代用品无毒性，无抗原性，无热源，无致癌性，围手术期,血浆代用品是血液保护的支柱,我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛病及老年性痴呆。羟乙基淀粉是最佳选择之一。 706代血浆（20/0.9） 6%、10%贺斯（200/0.5）,围手术期液体治疗,49,血浆代用品是血液保护的支柱我们需要绿色的血浆代用品，防止疯牛,

22、提取干燥,贺斯,生产流程图,围手术期液体治疗,50,提取干燥贺斯生产流程图天然支链淀粉分子量更小的支链淀粉羟乙基,结构,取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）每10个葡萄糖单位 5/9个羟乙基基团,围手术期液体治疗,51,结构取代级=0.5（贺斯）/0.9（706代血浆）围手术期液,贺斯分子量分布,多分散性胶体溶液, 含有大小不同的混合分子平均分子量:200,000 dalton分布范围(80%) :13,000-780,000D,围手术期液体治疗,52,贺斯分子量分布多分散性胶体溶液, 围手术期液体治疗52,高分子量成分不断降解补充,低分子量成分快速排出,中分子量成分发挥渗透活性,H

23、ES分子的降解及转归,贺斯贺斯贺斯,706,围手术期液体治疗,53,高分子量成分不断降解补充低分子量成分快速排出中分子量成分发挥,羟乙基淀粉的四大理化特性,浓度分子量取代级C2/C6的比值,围手术期液体治疗,54,羟乙基淀粉的四大理化特性浓度围手术期液体治疗54,浓度与扩容强度,浓度分子量 取代级C2/C6容量效力贺斯 3%200，0.55/162%/2-3h贺斯6%200，0.55/1100%/4-8h贺斯10%200，0.55/1145%/4-8h,同种溶液，单位容积内颗粒数目越多，浓度越高，则扩容强度越高。,围手术期液体治疗,55,浓度与扩容强度 浓度分子量 取代级C2,HES的经典分类

24、,-High MW450kDPlasmasteril(HES 450/0.7) 高分子量Hetastarch(HES 450/0.7)Hextend-Medium MW200-250kDHAES-steril(HES 200/0.5) 中分子量 Elohes(HES 200/0.6)HemoHes(HES 200/0.5)-Low MW70kDRheoHes(HES 70/0.5) 低分子量 706 hetastarch(HES 200/0.9),Plasmasteril, EloHAES, HAES-steril为Fresenius的第一、二和三代HES。HemoHes为B.Braun生产的

25、贺斯仿制品。,围手术期液体治疗,56,HES的经典分类-High MW450kDPlasma,分子量与扩容时间,平均分子量小于70,000D时,大多数HES颗粒将很快从肾脏排除。故低分子量HES扩容时间短。中分子量/高分子量羟乙基淀粉(Mw70,000D), 一方面，部分HES小颗粒不断排除；另一方面，HES大颗粒不断降解后补充中分子颗粒。在一定时段内(只要Mw70,000D), 中分子HES颗粒数目可保持相对恒定。这就保证了扩容时间上, 中分子HES优于低分子羟乙基淀粉或其它种类的代血浆。,围手术期液体治疗,57,分子量与扩容时间平均分子量小于70,000D时,大多数HES,扩容效力的主要影

26、响因素,扩容效力：扩容强度、时间和平稳性分子量、浓度对扩容效力影响最大中分子量、高分子量HES的扩容效果优于低分子量HES扩容效力，10%HES6%HES3%HES,围手术期液体治疗,58,扩容效力的主要影响因素扩容效力：扩容强度、时间和平稳性围手,HES降解的影响因素,降解速度取决于：1. 取代级(高：降解延迟）2. 取代方式：C2/C6（高：降解延迟）,通过血清-1，4-淀粉酶,围手术期液体治疗,59,HES降解的影响因素降解速度取决于：通过血清-,克分子取代级和取代方式,克分子取代级(Molar Substitution)反映羟乙基化程度，即抵抗酶解能力的强度。羟乙基基团在C2位置的取代

27、对血清淀粉酶的抵抗力最强。 分子量相同时, Ms越高(0.6)或C2/C6值越大，则血管内停留时间越长，其副作用发生率也越高，尤其对凝血机制的影响。低取代级HES远优于高取代级HES，低C2/C6比HES远优于高C2/C6比HES，因其副作用大大减少。,围手术期液体治疗,60,克分子取代级和取代方式克分子取代级(Molar Substi,HES的取代级和分布的相关性,Forster,H. Physical and chemical properties of Hydroxyethylstarches. 1992,围手术期液体治疗,61,HES的取代级和分布的相关性? 18-300.918-3,

28、降解速度的影响因素,HES颗粒降解速度主要决定于克分子取代级Ms，其次是C2/C6比值。 Ms和C2/C6值越高，降解速度越慢。反之，越快。当HES分子量大于肾阈值时， Ms和C2/C6值越高，通过肾脏清除的时间越长，对凝血功能影响越大。 当HES分子量小于肾阈值时，Ms和C2/C6值主要影响少数被组织细胞吞噬的HES颗粒的清除时间。其值越高，在组织中越容易引起蓄积。,围手术期液体治疗,62,降解速度的影响因素HES颗粒降解速度主要决定于克分子取代级M,扩容时间和血浆半衰期的关系,胶体溶液某一时点的扩容效力最终取决于当时溶液中的颗粒数目多少。扩容时间取决于维持一定颗粒数目的时间长短,输入后4h

29、内胶体胶体颗粒数目 颗粒数目变化与血浆半衰期Dextran减少成正相关关系Gelatin明显减少成正相关关系HES200/0.5稳定无必然关系,围手术期液体治疗,63,扩容时间和血浆半衰期的关系胶体溶液某一时点的扩容效力最终取决,羟乙基淀粉的理化特性分类,围手术期液体治疗,64,羟乙基淀粉的理化特性分类8:1低8:1高C2/C6比值,体内分子量的决定因素,贺斯体内分子量约80,000D, 最接近白蛋白分子量60,000D,初始分子量,C2/C6比值,克分子取代级,体内分子量80,000D,围手术期液体治疗,65,体内分子量的决定因素贺斯体内分子量约80,000D, 最接近,围手术期液体治疗,6

30、6,围手术期液体治疗66,围手术期液体治疗,67,围手术期液体治疗67,706代血浆与贺斯的比较,围手术期液体治疗,68,706代血浆与贺斯的比较有作用无作用减少毛细血管漏33ml,中分子量低取代级HES-理想的HES,高效性,安全性,扩容强度,迅速清除,中分子量低取代级羟乙基淀粉,分子量与白蛋白相近！,围手术期液体治疗,69,中分子量低取代级HES-理想的HES高效性安全性扩容强度迅速,羟乙基淀粉发展走向,*高取代级*低取代级（0.91/0.7 0.5/0.4）*低/高分子量*中分子量（20,000D 200.000D）*不减少毛细血管漏*减少毛细血管漏*高过敏*低过敏*长分布半衰期*短分布

31、半衰期*影响凝血机制*大量输入不影响 凝血机制,围手术期液体治疗,70,羟乙基淀粉发展走向*高取代级*低取代级（0.91/,1. 明胶的化学特点 由胶原蛋白（牛骨、肠系膜、肌肉） 提取的多肽 平均分子量Mw= 30.000 - 35.000 Dalton 浓度 = 3.0% - 5.5%,产品化学特性的相关风险 牛源性 (BSE)牛海绵状脑病 低稳定性 (低温时有沉淀现象),围手术期液体治疗,71,1. 明胶的化学特点 产品化学特性的相关风险围手术期液,2.药理学2.1不同血浆代用品输入 4 小时后的体内分布,胶体浓度 %,血清,尿液,(Khler et al., 1982),43,7,35,

32、0,4,6,- 43,4,- 32,5,- 33,1,围手术期液体治疗,72,2.药理学胶体浓度 %血清尿液(Khler et a,输入1000ml后1.5小时血容量的增加量,710,490,240,180,(Lampke et al., 1976),2. 药理学2.2不同血浆代用品的扩容效力,围手术期液体治疗,73,010020030040050060070080090,血浆 容量ml,输入 500 ml,(Krll et al., 1993),不同血浆代用品的扩容效力,围手术期液体治疗,74,血浆 输入(Krll et al., 199,围手术期液体治疗培训课件,胶体渗透压 (COP)定义

33、水结合能力决定于胶体活性颗粒 存在 浓度 COP 越高，从间质中抽吸的液体更多, 扩充血容量越大,围手术期液体治疗,76,胶体渗透压 (COP)定义围手术期液体治疗76,不同液体的胶体渗透压 COP(Tonnessen, 1993) Fluids COP (mmHg)血清 (男/女)27,3-27,64 %/ 20 % 白蛋白13,6/200,0供者血浆18,1右旋糖苷 70/ 4058,8/-*林格液0,0海脉素 - *贺斯 6 %/10 %34,0/ 80,0* 无值可测:HES 对毛细血管漏患者 是首选,围手术期液体治疗,77,围手术期液体治疗77,规格贺斯 10% 贺斯 6% 明胶(1

34、0% HES 200/0.5) (6% HES 200/0.5) 容量效力* 145% 100% 70%临床有效容量稳定时间* 6h 6 h 1 h * 500 ml/15 分钟,2. 药理学2.5总结,围手术期液体治疗,78,规格贺斯 10% 贺斯 6% 明胶2. 药理学,患者资料髋关节置换术中的胶体液需要量,Famann et al. (1994),3253 ml,2704 ml,围手术期液体治疗,79,患者资料Famann et al. (1994)3253,肝移植 术中的胶体液需要量,11375 ml,7562 ml,Kaidomar et al. (1996),围手术期液体治疗,80

35、,11375 ml7562 mlKaidomar et al.,55,不良反应-过敏反应,前瞻多中心研究 (约20,000例),Laxenaire et al. (1994),%,0.345%,0.273%,0.099%,0.058%,围手术期液体治疗,81,55不良反应-前瞻多中心研究 (约20,000,明胶对组胺释放的影响 激活C3 :与HES 无关, 与Gelatins 有关(Watkins 1990/1995) 25%输入明胶的患者 发生与组胺相关的不良反应, 4例为致命性的病例 (Lorenz 1994) 由于 明胶 相关的组胺释放和IgE 抗体产生引起的43 例病例例死亡)(Wat

36、kins 1994) 预先给予H1/H2受体阻断剂可防止全身性过敏样反应(Schning 1982),围手术期液体治疗,82,明胶对组胺释放的影响 围手术期液体治疗82,对 免疫能力的影响白介素:明胶:显著增高, HES: 无明显变化 (Salewsky, 1996) 补体激活: 明胶:是, HES: 否(Videm 1994, Bunk 1983, Watkins 1990) 内皮黏附分子表达: 明胶:增高, HES:无变化 (Dieterich 1997) 免疫反应性血浆纤维连接蛋白: 明胶: 降低 (Brodin 1984)血液单核细胞的免疫反应 :明胶:受损, HES:无变化t (De

37、scher 1997)人体嗜中性粒细胞和单核细胞的吞噬活性明胶:受损, HES: 无不良影响 (Jaeger 2000),围手术期液体治疗,83,围手术期液体治疗83,6.总结 HES的益处 6.1化学特性 植物源性6.2药理学稳定可靠的容量效力 平台效力 改善微循环和血液流变学毛细血管漏出增加时的特殊作用6.2安全性 对免疫系统无影响 无感染性 低免疫源性 no promotion of pro inflammatory processes对肾功能影响与明胶相当,围手术期液体治疗,84,6.总结 HES的益处 围手术期液体治疗84,输血指征,美国NIH推荐Hb60g/LHebert推荐ICU

38、病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L,高危病人宜保持Hb 100-120g/L,围手术期液体治疗,85,输血指征美国NIH推荐Hb60g/L高危病人宜保持Hb 1,卫生部输血指南（2000年）,Hb100g/L 不必考虑输血Hb 70g/L 应考虑输入浓缩红细胞Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器器质性病变急性大出血 出血量大于30%血容量可输入全血,围手术期液体治疗,86,卫生部输血指南（2000年）Hb100g/L 不必考,输血适应征,出血量30：总蛋白不低于52g/L，应输全血 出血量达50：全血浓缩白蛋白出血量80：全血凝血因子,围手术期液体治疗,87,输血适应征出血量20：可代偿围手术期液体治疗87,生理需要量/失血、扩容量选择合理的晶胶体比例针对性成分输血和血制品重视并加强临床监测,小结,围手术期液体治疗,88,小结围手术期液体治疗88,谢谢大家,围手术期液体治疗,89,谢谢大家围手术期液体治疗89,