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1、农药生产许可证延续申请书企业名称：（公章）农药生产许可证号：农药生产许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年月日一、企业基本情况企业名称（盖章）联系人固定电话手机电子邮箱农药生产许可证号农药生产许可证有效期农药产品登记证数量（个）法定代表人（负责人）签名二、生产情况报告事项内容特别说明主要管理人员、技术人员、检验人员变化情况生产设备设施变化情况产品质量检测设备和质量保证体系变化情况管理制度变化情况农药生产、销售情况被相关部门监管及整改情况三、申请延续的生产范围原药（母药）：制剂：四、提交的相关材料清单材料名称备注农药生产情况报告企业名称（公章）：报告日期：年月日一、人员基本信息（一）主要管
2、理人员。序号姓名职务职称专业、学历是否为许可后发生变化人员备注1示例：张某某法定代表人高级工程师植物保护本科否2示例：杨某某总经理高级工程师化学工程本科是注：主要管理人员包括实际控制人、法定代表人、总经理L技术负责人、安全负责人等，方二附新增管理人员简介和相关资质证书；许可发生变化的，是指自最近一次许可（含变更、扩项）后发生变化的。（二）技术人员。序号姓名职务职称专业、学历农药相关工作年限是否为许可后发生变化人员备注1示例：王某某生产主管高级工程师化学工程本科20否注：:支术人员应具有彳匕学、化工、药学、植物保护等相关专业大学本科以上学历或中级以上职称，并具有2年以上实际工作经验，并附新增技术
3、人员简介、相关资质证书和社保记录。原药生产企业应至少填写5名，其他农药生产企业至少填写2名与所生产农药相适应的技术人员。（三）检验人员。序号姓名岗位名称职称专业、学历工作年限是否经专业培训并考核合格是否为许可后发生变化人员备注1示例：李某某分析员/应用化学、大专10是否注：增检检验人员应具备密验人员简介、资行（四）操，目关专业大专以上学J生证书和社保记录。作人员。力或者经过专业培训并考核合格，至少土直写2名，.并附新序号姓名作业类别操作项目资质证书号是否在有效期是否为许可后发生变化人品备注1示例：陈某某危险化学品安全作业氯化工艺作业是否注：从事压力容器、电气、焊接、起重机、叉车、危险品运输等岗
4、位操作人员应经过相应培训并依法取得相关资格证书，并附新增特殊岗位操作人员的资格证书。二、生产设施设备（一）生产场地情况。序号生产地址所在园区土地使用权证租赁合同有效期限备注证号使用期限权利人1示例：浙江省杭州湾上虞经济开发区XX路XX号杭州湾上虞经济技术开发区浙（2018）绍兴上虞区不动产权第XX号2063年9月29日止XX公司/0自有口租赁2示例：浙江省杭州湾上虞经济开发区XX路XX号杭州湾上虞经济开发区浙（2018）绍兴上虞区不动产权第XX号2058年9月17日止XXXX2022.07.15至2027.07.14口自有EI租赁注：同一生产地址用于农药生产区域的所有土地使月月权证和租赁合同都
5、必须填报，并附二地使用权证和租赁合同复印件，自申报之日起，租赁期限不少于5年。（二）生产布局平面总图情况。提供生产布局平面总图；本公司生产布局平面总图口发生变化口未发生变化。变化情况如下：（发生变化的，填写变化情况；并在生产布局平面总图上标注。）（三）生产设施信息。序号设施名称（生产车间/仓库/生产辅助设施）使用该设施的生产范围变化类别（新建/改建/缺失）具体变化情况描述备注1示例：生产车间一多效哇原药未变化/2示例：动力车间涉所有产品/多效哩原药/悬浮剂新建/3示例：成品仓库一所有生产产品/原药（）/制剂（可湿性粉剂）改建2020年3月，重新改造翻建扩容4示例：包材库二涉所有产品/多效理原药
6、/悬浮剂缺失2020年3月厂区布局调整，原包材库二已拆除注：（1）此表填写最近一次许可后的所有生产设施，包括未发生变化、新建、改建和目前已缺失的设施，新建和改建的设施填写变化后的情况并附彩色照片；（2）仓库包括原料库、成品库、包材库和危化品库，根据实际情况分别填写。（四）主要生产设备信息。序号生产范围所在车间主要设备名称、数量（包括包装、可追溯管理设备）其中涉及新增/替换/拆除的设备情况备注1示例：悬浮剂二车间砂磨机1台、剪切混合釜2台、均质混合釜1台、软水计量罐1个、液体包装线1条2020年3月更换1台剪切混合釜包装线与水乳剂共用2示例：氟磺隆原药三车间碳钢卧式列管冷凝器2台、搪瓷反应器2台
7、、不锈钢离心泵4台/3注：（1）参照农药生产许可审查细则附件3农药生产设备要求填写当前对应生产设备，新增或替换的设备需提供彩色照片；（2）一个生产范围有多条生产线的，分别填写；（3）一个生产范围与另一生产范围共用生产设备的，在备注中说明。三、工艺技术情况按照生产范围，提供工艺流程图和工艺说明，并注明变化情况，原药应提供化学方程式，制剂可选择一个代表产品提供。生产工艺发生重大变化的，还需提供生产装置平面布置图和生产装置工艺流程图。说明：本公司有个生产范围的工艺技术发生变化，分别是：（发生变化的，填写生产范围）。四、产品质量检测设施设备情况序号主要设备名称设备型号所在区域（仪器分析室/化学分析室/
8、天平室/样品室/高温室）最近一次许可后变化情况（新增/更新/淘汰缺失）检定或校准有效期备注1示例：液相色谱仪安捷伦1230仪器分析室2020年3月更新2021.12.10-2023.12.92示例：分析天平梅特勒AL204天平室2022年12月淘汰2020.12.20-2022.12.193注：1比表填写当前设说目设备情况,以及较最近一次许可以来变化情况。五、产品质量保证体系文件情况提供现行的质量保证体系文件目录，并注明修订日期和修订内容。六、管理制度情况提供现行的管理制度目录，并注明修订日期和修订内容。（管理制度包括原材料采购及控制、生产工艺过程管理、设备管理、产品储存与运输、产品销售管理、
9、可追溯管理、产品召回、安全生产、职业卫生、环境保护、废弃物回收与处置、人员培训、文件与记录等。）七、农药生产、销售情况（一）农药生产、销售记录。L提供近2年本公司2个生产范围，分别1个代表产品1批次生产、销售记录和产品质量标准。同时生产原药和制剂的企业,提供1个原药和1个剂型分别1个代表产品1批次生产、销售记录和产品质量标准；只有1个生产范围的企业，有1个农药产品的，提供2批次该产品的生产、销售记录和产品质量标准，有2个以上农药产品的，提供2个代表产品分别1批次生产、销售记录和产品质量标准。生产工艺发生重大变化的生产范围必须提交近2年1批次生产、销售记录和产品质量标准。2.生产、销售记录主要包
10、括：原材料出入库记录；生产操作记录；主要生产和检测设施设备使用、维护记录；原材料、中间体或半成品、成品的检验或查验记录；产品质量检验合格证；产品留样记录；成品出入库记录；产品销售记录;二维码赋码记录；产品贮存运输记录。（二）生产、销售相关其他工作记录。提供近5年本公司生产、销售相关其他工作的2次记录，包括：不合格品、质量争议产品处理记录；废弃物处理记录；人员培训及考核记录；隐患排查及整改记录。如没有或只有1次需做说明。（三）近5年农药生产、销售总体情况（单位：吨、万元）。年份类别年总产量总值年产年销售总量年出口总量年销售总额年出口总额备注示例：2018年原药（母药）制剂示例：2019年原药（母
11、药）制剂示例：2020年原药（母药）制剂示例：2021年原药（母药）制剂示例：2022年原药（母药）制剂注：（1）从取证当年起，按自然年填写，如2018年取证，分别填写2018-2022年生产、销售数据;（2）原药（母药）、制剂的总产量、销售总量和出口总量分别按折百量、实物量填写。（四）近5年农药产品生产、销售情况（单位：吨、万元）。原药（母药）生产、销售情况序号生产范围产品登记证号总产量总产值销售总量售额销总出口总量出口总额备注1示例：多效哩95%多效理原药PD200812652示例：三哩酮95%三哇酮原药PD20050012制剂生产、销售情况序号生产范围产品登记证号总产量总产值销售总量售额
12、销息出口总量出口总额备注1示例：悬浮剂240克/升嚷哄酰胺悬浮剂PD20172118口受托生产自有产品240%多菌灵悬浮剂PD20121333口受托生产自有产品注：（1）从取证当年起，按自然年统计填写，注意与近5年农药生产、销售总体情况保持一致;（2）原药（母药）、制剂的总产量、销售总量和出口总量分别按折百量、实物量填写。八、产品事故报告及召回情况本公司近5年发生产品事故一次，引发农业生产事故一次,召回农药产品吨。产品事故、农业生产事故具体情况：（示例：L2020年*月，XX产品在XX县引发农业生产事故,对XX造成XX,赔偿XX农户XX元。事故原因为XX,整改措施为XXo2.）九、接受监管及整
13、改情况本公司近5年接受各级农业农村部门监督检查一次，共反馈问题一个，其中已整改完成一个，未整改完成一个；被抽查农药样品一个，质量不合格样品一个。主要问题包括：被处罚的情况有：（示例：L2020年*月，因产品质量抽检不合格，被XX县农业农村局没收XX产品XX千克，没收违法所得XX元，并处罚款XX元。2.）十、材料真实性合法性声明本公司郑重声明承诺：我公司保证申请材料内容真实、合法、有效，并对提交材料内容的真实、合法、有效性负责。承诺保证如有虚假，我公司愿承担一切法律责任。法定代表人：（企业盖章）农药经营许可证延续申请表农药经营者名称：（公章）农药经营许可证号：农药经营许可证有效期：联系人：联系电
14、话：申请日期：年月日经营基本情况经营者名称法定代表人或负责人身份证号通讯地址联系电话农药经营许可证编号许可证有效期是否经营限制性农药口是口否是否有分支机构口是口否是否利用互联网经营农药口是口否是否开展出口农药贸易口是口否法定代表人（负责人）签名经营情况综合报告一、在职经营人员姓名联系电话专业学历是否为许可后发生变化人员农学、植保、农药相关工作年限所在总公司/分支机构名称（无分支机构可不填）示例：张13912345678植物保护本科口是口否3年总公司示例：李四13845678945/口是口否2年XXXX分公司口是口否注：1.许可后发生变化的，是指自最近一次许可（含变更、扩项）后发生变化的；2.分
15、支机构经营人员信息也需要填写；3.经营人员应当为农资店正式工作人员，需提供聘用合同等相关材料佐证。经营人员发生变化的，需相关专业学历证书或五十六学时以上培训合格证明。二、营业及仓储场所营业场所地址面积（平方米）仓储场所地址（设在生产企业的需列明农药生产企业名称）面积（平方米）经营范围农药口农药（限制使用农药除外）限制性农药经营品种（未经营限制性农药无需填写）分支机构情况（如无分支机构无需填写）分支机构名称营业场所仓储场所经营范围限制性农药经营品种（如未经营无需填写）地址面积地址面积农药农药（限制使用农药除外）口农药口农药（限制使用农药除外）三、管理制度提供现行的管理制度目录。本单位管理制度发生
16、变化口未发生变化（根据实际情况选择）。发生变化的制度有：注：管理制度包括进货查验、台账记录、安全管理、安全防护、应急处置、仓储管理、农药废弃物回收与处置、使用指导、限制使用农药管理等。发生变化的，填写管理制度名称，并附变化后的制度文本；未发生变化的，填写“无四、经营情况经营类型（可多选）口零售口批发对外贸易是否如实记录进销存台账口是口否计算机管理系统名称是否正常使用口是口否近2年农药经营总数据年份年进货量（吨）年销售量（吨）年库存量（吨）年销售额（万元）其中互联网经营数据（有则填报）销售量（吨）销售额（万元）限S（请填写最近2年所有包含限制M使用农药经营数据使用农药名录中32,中有效成分的农药
17、经营数据）年份产品名称年进货量（千克）年销售量（千克）年库存量（千克）年销售额（万元）示例：202110席阿维毒死婢乳油3200240080048.5五、接受监管及整改情况本单位近2年接受各级农业农村部门监督检查一次，共反馈问题个，其中已整改完成个，未整改完成一个，被抽查农药样品个。口有口无被抽查农药样品质量不合格情况，质量不合格样品共个，罚没金额共口有口无其他被农业农村部门查处情况：（示例：2020年6月，因经营劣质农药，被XX县农业农村局没收XX产品XX千克，没收违法所得XX元，并处罚款XX元。）六、材料真实性合法性声明本人（公司）郑重声明承诺：我（公司）保证申请材料内容真实、合法、有效，
18、并对提交材料内容的真实、合法、有效性负责。承诺保证如有虚假，我公司愿承担一切法律责任。法定代表人：（企业盖章）农药经营许可（延续）承诺书本企业（个人）就申请农药经营许可（延续）事项，作出下列承诺：（一）已通过相关法律法规规章和规范性文件了解了该行政许可事项的有关要求，知晓和全面理解行政审批机关告知的全部内容，自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求;（二）所填写的基本信息真实、准确，所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效；（三）愿意自行承担违反承诺的法律责任，积极主动履行承诺内容，并接受农业农村部门的监督和管理；（四）以上所作承诺是申请人的真实意思表示。法定代表人签字（申请人）：（申请机构盖章）年月日
