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1、实有房屋、实有人口基本信息采集表编号:房屋标准地址区镇（街道）街（路、巷）小区（其他地域）号一（单元、楼）室是否安装二维码门牌L房屋性质：口单位、集体口个人其他主体建筑类型：口J层口中高层口高层也下口低层多房屋基本信息房屋用途口工业、交通、仓储口商业、金融、信息口教育、医疗、卫生、科研文化、娱乐、体育机关单位口办公口商用口住宅口商住两用口厂房（厂房所属企业名称：_）口军事口其他房屋类别口单元楼筒子楼口别墅自建小楼口平房口活动房口车库杂物间口四合院口店面口柴火间口小区口在建房屋（含加层）口简易工棚口其他房屋结构口钢结构口钢混口混合口砖木口其他是否出租房房屋面积居住现状口自用口租用口自/租口借用口
2、空置口日租口三合一房屋来源口自建口购买口拆迁口安置口继承口其他建成时间年月S房屋状况是否列入危房是否存在安全隐患隐患点房主信息姓名：证件类型：证件号码：户籍地址：联系电话：现住址：单位：管理人信息姓名：身份证号码：联系电话：户籍地址：单位：与房主关系：是否办理产权证书：口是口否发证机关是否有物业管理：称口是，物业口否名电梯：口有（口共用口自用）口无是否有保安：口是，保安人数否电动车：口有口无充电方式：口自充集中充电实有人口信息姓名身份证号码联系电话居住日期人户一致G/人户或A动人口卜离流动人口加填以下项目姓名服务处所户籍地是否已办Wf住登记省市县（区）省市县（区）省市县（区）租住人娄员：:人,
3、其中境内境外无户口未办理暂彳U登记人出租房屋加填以下项目房屋间数：出租间数：出租面积：租赁合同签订时间：租赁期限：租赁合同签订方式：口租赁双方自行达成口通过中介机构达成，中介机构名称：出租用途：口居住口经营口办公生产仓库口其他；治安责任状签订人：;签发日期j所在主体建筑名称主体建筑高度主体建筑总层数出租场所位于主体建筑第几层出租人信息姓名：身份证号码：联系电话：户籍地址：与房主关系：承租人信息姓名：身份证号码：联系电话：户籍地址：起租日期：沿街店面加填以下项目店名（单位名称）行业类别口危化品口开锁口旅馆口刻章口酒吧口网吧口游戏室口寄递业口洗浴口按摩口典当口机修废品收购口歌舞厅口加油站口旧货交易口餐饮口美容美发口服装物业中介烟花爆竹零售口其他统一社会信用代码/组织机构代码/营业执照注册号监控探头个，是否连入公=控探头安网:口是口否安全出口是否上锁：口是口否店铺负责人或法人姓名：身份证号码：联系电话：户籍地：实际居住地：是否已办暂住登记：员工姓名身份证号码户籍地联系电话i彳t/11本人将严格遵守工作信息安全保密规定，不擅自对外泄露公民个人隐私，妥善保管有关材料。社区民警：电话：期：年月镇街包村干部：访查电话：人员期：年月村（社区）包组干部话期：年月网员：系电话：期：年月联系0日联系日日联系电日日格联日日
