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1、,围手术期肺保护与雾化吸入的治疗,1,围手术期肺保护与雾化吸入的治疗1,围手术期常见的肺部并发症,肺部感染肺不张肺水肿支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等,2,围手术期常见的肺部并发症肺部感染2,肺部感染最常见,肺泡萎陷肺水增多肺部感染原因肺防御机制,通气不良,病死率达10-30%,3,肺部感染最常见肺泡萎陷通气不良病死率达10-30%3,全身麻醉,气管插管,机械通气,麻醉药,高浓度氧,呼吸屏障破坏,胸腔内负压消失，,生理无效腔和分,流增加,减弱肺缺氧性 肺血管收缩反应, 可抑制呼吸功能,气管粘膜糜烂 肺膨胀不全,4,蔡铁良, 等.临床军医杂志, 2005:499-501
2、.,4,全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧胸腔内负压消失，生理无,全麻术后下呼吸道感染发生率最高,肺部手术伤口 泌尿道胃肠道皮肤与粘 膜,吴超, 等.中华医院感染学杂志, 2002:4-6,40.6%,32.21%,12.3%,6.2%,3.64%,1.1%,3.9%,5,全麻术后下呼吸道感染发生率最高肺部吴超, 等.中华医院感染学,胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题,40-70%,新诊断肺癌合并COPD发病率40-70%,6倍,肺癌合并COPD的风险6倍,50%,COPD患者肺切除术后50%急性加重,Bolukbas S et al. Eur J Cardio-Thoracis Surg
3、ery. 2011:1000,6,6,胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题40-70%新诊断肺癌合并,胸部手术相关的死亡率,DJourno XB et al. Eur J Cardio-Thoracis Surgery. 2011:321,7,7,胸部手术相关的死亡率DJourno XB et al. E,8,吸烟 高龄 肥胖,糖尿病 肺部基础疾病 COPD哮喘 上呼吸道感染其他等,高危因素,迷走神 经功能 亢进,气道 炎症,气管痉挛 狭窄,气道高反应性AHR,气道器质性 狭窄,气道内径减少 气道阻力 ,通气受限痰液引流不畅,围手术期肺部并发症增加 肺基础疾病加重,支气管 痉挛,王天佑.中华胸心
4、血管外科杂志.2011：513,8,8吸烟 高龄 肥胖糖尿病 肺部基础疾病 COPD高危,气道炎症 上下气道慢性疾病核心,病理/细胞/细胞因子炎症介质/等,研究方法及内容,临床症状咳嗽/气促/咳痰等,戒烟COPD指南 GOLD哮喘指南 GINA AR+哮喘 ARIA疾病针对性治疗 无创通气抗生素治疗：AE,COPD/哮喘/支扩 吸烟（尼古丁依赖） AR/鼻息肉/窦炎 OSAS/肥胖/GERD等,核心治疗ICS+支气管扩张剂,无,亚临床或表现正常,应激创伤等,手术,并发症,麻醉,术中,术后,支气管痉挛,肺不张肺部感染 低氧血症 呼吸衰竭,有,9,气道炎症 上下气道慢性疾病核心病理/细胞/细胞因子
5、研究方法,哮喘与围手术期,Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254,10,哮喘与围手术期控制良好的哮喘 并不增加主要的PPCs但术前控,哮喘患者手术期间最优化管理,Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254,11,哮喘患者手术期间最优化管理哮喘患者手术期间最优化管理精细插管,COPD与外科手术,Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254,12,COPD与外科手术COPD增加术后PPCs，也是其最常见的危,Taylor A et al. Surg Clin N A
6、m 2015:237-254,COPD与外科手术,13,如果患者一直有症状，需要糖皮质激素治疗术前肺康复的肌肉训练改,吸烟与外科手术,Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254,14,吸烟与外科手术Taylor A et al. Surg Cl,吸烟与外科手术,Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254,15,吸烟与外科手术吸烟损害纤毛运动，影响气管支气管清除功能，增加,戒烟对生理功能的恢复影响,戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPCs风险建议：术前戒烟至少4周，会带来益处戒烟后生理状况恢复情况表：1周纤毛活
7、性恢复2周气道反应性下降6周痰量恢复至正常,Taylor A et al. Surg Clin N Am 2015:237-254,3个月,气管支气管清除功能开始恢复正常,6个月小气道狭窄得到明显改善 手术前戒烟8周可减少PPCs，其发生率类似非吸烟者,16,戒烟对生理功能的恢复影响戒烟后头几周短暂痰量增加会引起PPC,“扩管排痰”是外科患者气道重要管理措施,气道重要管理措施,支气管扩张药,祛痰药,一扩一排 畅通气道,17,“扩管排痰”是外科患者气道重要管理措施气道重要管理措施支气管,气道湿化是实施肺功能保护的有效手段,外科患者特点,全麻气管插管,机械通气,吸入干燥气体,气道干燥,粘液纤毛功能
8、障碍呼吸道上皮炎症反应分泌物粘稠，排痰困难继发和加重呼吸道细菌感染黏液栓阻塞气道，导致肺不张肺泡表面活性物质破坏， 导致肺不张肺顺应性降低,通过气道 湿化缓解,气道湿化的重要意义是保持正常气道的廓清功能,18,气道湿化是实施肺功能保护的有效手段外科患者特点全麻气管插管机,1,外科患者气道管理方法,1. 王天佑. 中华外科杂志. 2009.47(18):1361-1364.,维护围术期肺功能,保障手术效果1,镇静镇痛 增加人工气 道耐受性 提高脱机成 功率,基础护理 加强翻身、拍背、 吸痰等护理 防止气道梗阻,气道湿化与雾化 保证呼吸道的良 好湿度 防止气道高反应,药物支持 增加人工气道 耐受性
9、 保证气道畅通,建立人工气道对呼吸进行支持,确立呼吸支持的方式和模式有效评估、监测患者呼吸状况,2. 中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-79.,19,1外科患者气道管理方法1. 王天佑. 中华外科杂志. 20,临床常用气道管理药物,抗生素,支修益. 中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-255.,糖皮质激素,支气管扩张剂,祛痰药, 围术期合理使用 抗生素是降低气 道感染发生的重 要环节,对于高热、痰多 者应及时作痰菌 培养、药敏检查， 调整抗生素的应 用, 围术期使用糖皮质 激素可减轻术后创 伤反应, 拔管前给予糖皮质 激素可减轻拔
10、管后 的气道损伤并降低 拔管后的气道炎症 及肺部并发症等的 发生率,围术期应适量、 适时地使用支气 管扩张剂, 使用支气管扩张 剂可有效缓解反 应性高张高阻状 态，预防支气管 痉挛及其他围手 术期气道并发症,对于可自主咳痰的 ,患者，围术期应用 祛痰药，利于痰液 排出,围术期使用祛痰药，,易于排痰，减轻炎 症反应，减少术后 并发症的发生,20,临床常用气道管理药物抗生素支修益. 中国胸心血管外科临床杂志,外科患者必须进行围手术期肺功能保护,广义肺保护,围手术期肺保护是减少术后肺部并发症的关键,21,外科患者必须进行围手术期肺功能保护广义肺保护围手术期肺保护是,22,吸入疗法较全身用药具有更直接
11、、起效,快和副作用少的优势,22,22吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势22,雾化器种类,气动雾化器(喷射式)体积小，耐用 能雾化各种药物 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒雾化液少38ml 58min可完成,超声雾化器体积大，寿命短 药物可被超声波或加热破坏(ICS/蛋白类) 药粒直径较大气雾密度气道阻力部件不易清洗消毒 雾化液量2030ml 需20min以上完成,23,23,雾化器种类气动雾化器(喷射式)超声雾化器2323,雾化器主要技术特点,喷射或超声雾化器溶液或混悬液喷射雾化液量应38ml 用氧气：流量6升 持续气流或间隙气流,24,24,雾化器主要
12、技术特点喷射或超声雾化器2424,喷射雾化器工作原理,25,25,喷射雾化器工作原理2525,喷射和超声雾化特点的比较,中国呼吸与危重监护杂志.2012：105,26,26,喷射和超声雾化特点的比较内容喷射雾化超声雾化动力压缩起源或氧,常用的雾化吸入药物,吸入药物,用法不良反应,注意事项,布地奈德,哮喘：1-2mg/次X2 AECOPD:2-4mg/次X2,口咽局部症状 口腔念珠菌病,常联合支气管扩张剂 用后漱口 禁用超声雾化 活动肺结核慎用,沙丁胺醇2.5-5.0mg/次x3-4,肌肉震颤HR增快罕见过敏 气道痉挛口咽部疼痛,哺乳期慎用 不与心得安同用,特布他林2.5-5mg/次x3-4,异
13、丙托溴铵500g/次x3-4,口干尿潴留眼压增高 过敏反应,复方异丙托溴铵,异丙0.5mg+沙丁3mg/2.5ml2.5-5.0ml/次x3-4,适用于成人和12岁以上者,27,中国呼吸与危重监护杂志.2012：105,27,常用的雾化吸入药物吸入药物用法不良反应注意事项布地奈德哮喘,细化2009年共识提出了“反应性高张高阻状态”的概念 强调了吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用,吸入型抗胆碱药物在围手术期肺保护中,的应用专家共识,中华胸心血管外科杂志，2011；27（9）：513,28,细化2009年共识吸入型抗胆碱药物在围手术期肺保护中的应,反应性高张高阻状态的防治原则,预防性使用吸
14、入型抗胆碱能药物严于术前，慎于术中，善于术后,29,反应性高张高阻状态的防治原则预防性使用吸入型抗胆碱能药物29,吸入型抗胆碱能药物作用机理,抗胆碱能药物可阻止乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合所引起的细胞内磷酸环鸟苷酸的增高。,阻断,30,吸入型抗胆碱能药物作用机理抗胆碱能药物可阻止乙酰胆碱和支气管,吸入型抗胆碱能药物作用特点,特异性降低舒张气道平滑肌张力 缓解气道反应性高张高阻状态预防支气管痉挛的发生 预防围手术期肺部并发症的发生 长期使用仍然有效，耐受性好作用局限于肺部，不良反应少,31,吸入型抗胆碱能药物作用特点特异性降低舒张气道平滑肌张力 缓,高效气道管理，改善临床预后,沐舒坦
15、 + 爱全乐 或 可必特神外患者气道全面管理策略,32,高效气道管理，改善临床预后沐舒坦 + 爱全乐 或 可必特,胸外科围手术期肺保护优化管理方案获多个指南推荐,沐舒坦,可必特,+,1 胸外科围手术期肺保护的专家共识.20092 胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识.20093 围手术期肺功能保护研究新进展4 吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识.2011,33,胸外科围手术期肺保护沐舒坦可必特+1 胸外科围手术期肺保,围手术期联合使用可必特爱全乐和沐舒坦，降低术后肺部并发症,34,术前术前3-7天开始使用，每隔6小时雾化吸入一次术中进手术室,产品信息,通用名称：吸入用复方异丙托
16、溴铵溶液商品名称：可必特 /Combivent 剂型：吸入用溶液规格：2.5ml：含异丙托溴铵0.500毫克和硫酸沙丁胺醇3.000毫克包装：低密度聚乙烯 10支/盒有效期：24个月,可必特,通用名称：吸入用异丙托溴铵商品名称：爱全乐 /Atrovent 剂型：吸入用溶液规格：2ml：500g/支 2ml：250g/支包装：低密度聚乙烯 10支/盒有效期：24个月,爱全乐,35,产品信息通用名称：吸入用复方异丙托溴铵溶液可必特通用名称：,可必特双效合一 扩张气道更强,可必特中的异丙托溴铵阻断乙酰胆碱和气道平滑肌上的M受体结合，发挥扩张气道的作用；硫酸沙丁胺醇与气道平滑肌上的受体结合，发挥扩张气
17、道的作用。可必特双效合一，扩张气道作用更强。,扩,36,可必特可必特中的异丙托溴铵阻断乙酰胆碱和气道平滑肌上的M,353025201510 5 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 小时,起效更为迅速,更强的支气管扩张作用,作用更持久,FEV1改善率%,Chest 1997;112:1514-21.,可必特联合用药 三大优势,一项为期85天的随机、平行分组研究，比较雾化吸入3.0mg硫酸沙丁胺醇（相当于2.5mg沙丁胺醇）、0.5mg异丙托溴铵或可必特雾化吸入治疗的疗效,可必特(n=222),沙丁胺醇(n=216),异丙托溴铵(n=214),37,350 1 2 3 4,共识总结,围手术期普
18、遍存在反应性高张高阻状态，与围手术期肺部并发 症密切相关。围手术期肺部并发症发生之前患者气道已是反应 性高张高阻状态。吸入型抗胆碱能药物通过降低迷走神经张力缓解反应性高张高 阻状态。预防性用药可减少围手术期肺部并发症发生率，利于 患者“快速康复”。爱全乐是经典的吸入型抗胆碱能药物，安全高效。可必特是CFDA批准的唯一复合雾化溶液，扩张支气管疗效更强更快更持久！,38,共识总结围手术期普遍存在反应性高张高阻状态，与围手术期肺部并,34,术前,术中,术后,小结高龄、危险因素（评估）慢性气道疾病患者有基础疾病，肺部尚好高危因素患者吸烟等,39,34术前术中术后插管、全麻手术类型、部位、时间术中降低,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits,40,写在最后成功的基础在于好的学习习惯40,谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way,讲师：XXXXXX XX年XX月XX日,谢谢大家讲师：XXXXXX,
