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1、围术期液体治疗指南,1,围术期液体治疗指南1,一 概述：,围术期的液体治疗是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。手术期间病人需要维持每天正常的液体量，手术病人并可能存在各种原因所导致的身体中液体的缺少，如失血、麻醉药物导致血管的扩张、肠腔和胸腔液的丧失、大汗和多尿等会导致循环容量不足，进而引起组织灌注不良、细胞代谢紊乱和器官功能损伤，影响手术病人最终治疗结果。只有足够的血容量才能维持心排出量和组织灌注。 围术期液体治疗策略已有50 年的发展。手术中的液体治疗在60 年代处于摸索阶段，之后几十年关注的焦点是液体的选择，近几年趋向采用目标导向的液体管理。推荐意见1：重视围
2、术期液体治疗的处理（A 级）,2,一 概述：2,表1.推荐级别与研究文献的Delphi分级,3,表1.推荐级别与研究文献的Delphi分级3,二、人体生理的液体分布和特征,人类身体的总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）组成。细胞外液由组织间容量（IFV）和血浆容量（PV）组成（见表2）。人体总体液随年龄增加有一定变化（见表3）。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15分布在动脉系统内，85分布于静脉系统.组织间液分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间交换。过多组织间液会进入淋巴管，汇流入血浆。脑脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑膜液等称为第三间隙液
3、体，不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理（E 级）,4,二、人体生理的液体分布和特征4,表2 成人的体液组成（成人70kg 为例）,5,表2 成人的体液组成（成人70kg 为例）5,表3 不同年龄人体的体液组成,6,表3 不同年龄人体的体液组成6,三、围术期生理病理的体液变化,围术期机体液体的需要量包括每日正常基础生理需要量；术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；麻醉手术期间体液在体内再分布；麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；围术期丢失的血液量。推荐意见3：重视围术期液体需要范围（D 级）,7,三、围术期生理病理的体液变化7,四、容量
4、监测方法,目前临床上是不能完全准确评估血容量和组织灌注，因此围术期患者的血容量采用综合的监测方法，才有助临床医生对患者的病情作出正确评估，及时处理，确保病人的安全。,8,四、容量监测方法8,1、无创循环监测指标,（1）心率（HR） 围术期的心率加快， 需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适当，并结合术中的病情变化（如出血、体位变化），心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之一。（2）无创袖带血压（NIBP） 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压，维持术中平均动脉血压（MAP）在60mmHg 以上。（3）脉搏血氧饱和度（SpO2） 是围术期生命体征的重要监测项
5、目，在组织灌注很差、水肿、涂指甲油和/或活动度高的病人,它的准确度会下降.。当SpO2 波形随呼吸变化提示患者的血容量不足。脉搏指数（Pleth） 是目前诊断血容量不足的早期指标。（4）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和肾灌注状况的有效指标，但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌增加，影响机体排尿，所以围术期尿量不能及时反映血容量变化。术中尿量应维持在1mL/（kg.h）以上。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。（5）超声心动图围术期超声心动图如经食道超声（TEE）能够准确地了解心脏的充盈状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。推荐意
6、见4： 围术期患者需要常规行循环呼吸监测，尤其严密观察心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化（B 级）推荐意见5： 重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是Pleth 与呼吸相关变化（C 级）,9,1、无创循环监测指标9,2、有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP） 是围术期对血容量判断常采用监测指标，精确测量CVP 最关键点是确定压力传感器零点的位置。应该重视CVP 的变化趋势和对液体治疗的反应。（2）有创动脉血压（ABP） 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液，如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩压下降5 mmHg，
7、明显预测血容量不足，采用胶体液治疗会有良好的效果。（3）肺小动脉嵌压（PAWP）和心室舒张末期容量（EDV） PAWP 是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体症是 PAWP 升高，而SV 正常，PAWP 测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。（4）SvO2 和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测SvO2 和CO。推荐意见6：大手术的患者需要常规监测CVP ，重视连续观察CVP 的变化（C 级）推荐意见7：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化（C 级）,10,2、有创血流动力学监测指标10,3、相关实验室
8、检测指标,（1）动脉血气 包括：血p ,二氧化碳分压（PaCO2） ,标准碳 酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） ,碱剩余（BE） 需要及时测定电解质、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、血糖和肾功能（BUN 和Cr） 等指标。推荐意见8： 重视围术期常规监测动脉血气，及时了解电解质、酸碱平衡和血糖变化（B 级）,11,3、相关实验室检测指标（1）动脉血气11,（2）pHi 与PgCO2，血乳酸：血乳酸和胃黏膜（pHi 与PgCO2）是评估全身以及内脏组织灌注有效指标，在围术期液体治疗中有指导作用。（3）Hb 和Hct 重视围术期的贫血评估。机体对贫血状况的代偿： 心输出量（CO）增加，
9、 不同器官血流再分布， 增加某些组织血管床的氧摄取率， Hb 与氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，Hb 携氧运输增加。推荐意见9：及时了解围术期机体的氧供和氧耗， 常规及时测定Hb、Hct 和血乳酸（C 级）推荐意见10：现有临床诊断指标存在一定局限性，不能精确判断人体血容量或不同部分的缺失量（E 级）,12,12,五、治疗,针对前述人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体治疗应有针对性，个体化处理才可能达到较为有效治疗效果。推荐意见11：围术期病人需要的液体是可以相对量化（D 级）,13,五、治疗针对前述人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体,1、生理需要量,围术期生理需要量应从患者进
10、入手术室时开始计算，直至手术结束。 例： 70kg 病人， 麻醉手术时间4 小时，则围术期生理需要量为（410+210+150）ml/h4h 麻醉手术=440ml 。额外体液需要量，按手术创伤程度计算，并结合围术期的尿量和出汗量调整。每日基础生理需要量，禁食后液体缺失量和额外体液需要量是机体新陈代谢或体内再分布所需，因此补充这些液体应选择晶体溶液。,14,1、生理需要量14,2、累计缺失量,麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都有好处，补充1000ml 液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前禁食的
11、时间来估算。麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、利尿、腹泻。麻醉手术期间存在体液再分布，创伤后均会存在液体再分布。麻醉前要注意一些不显性液体丢失（过度通气、发热和出汗等）。以上均属于术前液体丢失量。理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并应采用近似丢失体液成分的液体。推荐意见12：围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充，采用晶体溶液（C 级）,15,2、累计缺失量15,3、第三间隙转移量,麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量
12、体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。数天或数周后，第三间隙的液体会被重吸收。推荐意见13：围术期第三间隙转移量需要有效补充，采用晶体溶液（E 级）,16,3、第三间隙转移量16,4、麻醉导致血管扩张补充量,围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品。若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液，引起肠
13、道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。这部分体液是在术后72 小时才可以返回血管内，若术后3 天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量，甚至肺水肿。推荐意见14：围术期麻醉导致血管扩张需要有效液体补充，采用胶体溶液（C 级）,17,4、麻醉导致血管扩张补充量 17,5、围术期失血量,围术期体液继续损失量主要是失血。手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症处理。,18,5、围术期失血量18,（1）红细胞丢失和补充,围术期，ASA I-II 级病人的Hb 维持在70g80g/L （或Hct 0.210.24）以上；围术期的重危病人（心肌缺血、肺气肿等），AS
14、A -，应维持Hb100g/L以上。临床上可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量，浓缩红细胞补充量 =（Hct 预计55体重Hct 实测值55体重）0.60 。推荐意见15：开始输血时机Hb 为70g/L（Hct 0.21），而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应维持Hb 为100g/L（Hct 0.30）以上。（C 级）,19,（1）红细胞丢失和补充19,（2） 凝血因子丢失和补充,围术期失血的主要处理包括维持机体凝血功能正常。凝血因子的补充主要是输注FFP，PLT 和冷沉淀。研究表明北美洲和欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%20%，就可以达到正常凝血状况，但亚洲黄种
15、人尚无这方面资料。,20,（2） 凝血因子丢失和补充20,（2） 凝血因子丢失和补充,新鲜冷冻血浆（FFP）含有血浆所有的蛋白和凝血因子。每单位FFP 使成人约增2%3% 的凝血因子。病人使用1015ml/kg 的FFP，就可以维持30%凝血因子，达到正常凝血状况。FFP 也常用于大量输血后，以及补充血小板仍然继续渗血的病例，纤维蛋白原缺乏病人也可采用FFP。,21,（2） 凝血因子丢失和补充21,（2） 凝血因子丢失和补充,输注血小板（PLT）的适应证是血小板缺少和血小板功能异常。正常血小板数量为100 300109/L，当血小板数量50109/L 手术出血倾向明显增加，血小板低于20109
16、/L有自发性出血可能，应及时输注血小板。冷沉淀主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纤维蛋白原，一个单位冷沉淀是从一个单位FFP 分离出来，含较高纤维蛋白原，不需行ABO 配型。推荐意见16：凝血因子浓度低于30%开始输入FFP 和冷沉淀。（D 级）推荐意见17：围术期血小板浓度低于50109/L开始输入PLT 。（C 级）,22,（2） 凝血因子丢失和补充22,（3）血容量维持,围术期失血导致血容量减少，处理的主要目的之三是维持有效血容量。推荐意见18：术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（D 级）,23,（3）血容量维持23,6、治疗液体的选择,选择的液体有晶体液和胶体，输
17、注不同成分的液体影响着液体在体内的分布。胶体溶液主要适用病人血管容量严重不足的补充治疗； 麻醉期间增加血容量液体治疗；严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充治疗。人工胶体代用品主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。推荐意见19：重视人工胶体代用品药理特性和临床使用。（C 级）,24,6、治疗液体的选择选择的液体有晶体液和胶体，输注不同成,7、输液速度和量,围术期患者不良转归与输液不足或过度输液有关。输液不足导致有效循环血容量减少，血液由非致命器官向重要器官转移，从而导致非致命器官灌注不足；过度输液引起器官组织水肿， 器官功能障碍、心力衰竭、肺水肿。多项研究表明，在没有显著脱水和失血情况
18、下，输注1618mL/（kgh）的晶体液体，可以改善预后，减少术后恶心、呕吐发生率，并对肾功能无影响。推荐意见20：输液速度和量的确定以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗。（E 级）推荐意见21：肺部手术病人的输液应采用“干”策略，限制入量（D 级）推荐意见22：复杂疾病手术病人的液体治疗更要遵循围术期液体需要原则，细致果断处理。（E 级）,25,7、输液速度和量25,9、麻醉相关处理,麻醉相关处理对围术期液体治疗有很大影响（1）围术期快速扩容治疗的先决条件是开放充足的静脉通道。复杂、大手术的病人术前开放1 至2 条外周静脉，术中放置中心静脉（7.0 8.5Fr 或9Fr）双腔或三
19、腔导管，建立快速扩容系统（ RIS）。,26,9、麻醉相关处理 麻醉相关处理对围术期液体治疗有很,（2）术中采用低中心静脉压技术,术中维持适当的血压和较低的CVP（45 cmH2O）， 可在一定程度上减少术中出血量。低CVP 的技术，在肝脏手术中应用已日趋增多，部分终末期肝病的患者合并明显的门脉高压，通过降低CVP 达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门和曲张静脉的出血，当手术主要操作完成后需要将CVP 恢复正常范围。降低CVP 又要维持正常血压，就应在术中调控使用血管活性药物增加CO 或SVR。应强调采用低CVP 技术时，一定要具有RIS，以便突发大出血情况下能及时有效维持有效血
20、容量。推荐意见23：重视满意的静脉通道和快速扩容系统。（D 级）,27,（2）术中采用低中心静脉压技术27,（3）麻醉导致血容量不足,麻醉处理会导致动脉系统阻力明显下降或SVR 降低，临床麻醉的处理是首先应维持CVP 在正常范围，再采用适当剂量血管活性药物。因为动脉血管明显扩张，采用容量处理的效果不佳，而宜用药收缩血管（麻黄素、去甲肾上腺素或苯肾上腺素）。推荐意见24： 重视麻醉期间血管活性药使用，强调补充液体时持续使用血管活性药。（E 级）,28,（3）麻醉导致血容量不足28,（4）大量输血（MBT）,定义为通常24 小时内输入一倍或以上的全身血容量的血；3 小时内输入50%全身血容量的血或
21、每分钟需要输血150 ml 。大量输血，首先要维持正常血管容量，正常心输出量和组织灌注，其次要确保组织器官有正常氧供， 维持Hb 80g/L 以上，同时也要监测患者凝血功能，有效保温处理，补充新鲜冰冻血浆、浓缩血小板或新鲜全血维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡。推荐意见25：大量输血期间要维持充足血容量、组织氧供和凝血功能。（D 级）,29,（4）大量输血（MBT） 定义为通常24 小时内输入一,六、液体治疗终点,1.维持正常组织灌注和细胞氧合细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗，氧供能维持600mL/(min.m2)以上，氧耗维持200 mL/(min.m2)，故氧供和氧耗维持正常是液体治疗的终点目
22、标，也是临床有效疾病预后评估指标。组织灌注主要依靠测定间接相关指标血乳酸，并结合内脏pHi 、PgCO2 灌流指标。当机体血乳酸清除能力维持或恢复正常，血乳酸浓度降低并维持正常（2mmol/L）,而且pHi7.30 ，PgCO248.8 mmHg 是液体治疗的终点。组织灌注指标是疾病预后评估指标。推荐意见27：组织灌注和细胞氧合变化与预后相关密切。（D 级）,30,六、液体治疗终点1.维持正常组织灌注和细胞氧合30,六、液体治疗终点,2. 动脉血压 动脉血压测定不能反映血流，但低血压提示有效血容量不足，然而正常动脉血压并不能排除存在低灌注的隐性低血容量状况。维持正常动脉血压是围术期液体液体治疗的终点，但不是预测预后指标。,31,六、液体治疗终点2. 动脉血压31,六、液体治疗终点,3.临床症状和体征 病人神志清楚、无疲倦感、肢体温暖、尿量正常。血常规检测Hb、Hct 稳定，并逐步升高在正常范围。酸碱平衡在正常范围，已纠正碱缺失或碱缺失逐步恢复正常。推荐意见28：传统临床指标能有效指导围术期液体治疗、并是疾病治疗不同阶段的终点（D 级）,32,六、液体治疗终点3.临床症状和体征32,个人观点供参考，欢迎讨论！,个人观点供参考，欢迎讨论！,
