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1、2022/12/14,1,急危重症抢救时的给药途径,福建医科大学附属第一医院急诊科 蔺佩鸿,2022/10/21 急危重症抢救时的给药途,2022/12/14,2,急危重症抢救时药物应用原则,起效快量效关系明确使用剂量准确无误,2022/10/22急危重症抢救时药物应用原则起效快,急危重患者抢救时给药途径,舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片气管内用药： 气管内滴入-如肾上腺素、 利多卡因、纳络酮等 气 雾 剂-硫酸沙丁胺醇气雾剂、特布他林气雾剂等外周静脉给药 ：最常用中心静脉给药 ：最佳途径骨髓输注：最快最佳途径,急危重患者抢救时给药途径舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片,2022/12/14
2、,4,2022/12/14,4,在危急情况下，高达40%的外周静脉通路宣告失败！,5. Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V,et al. Is the intraosseous access route fast and efficacious compared to conventional central venous catheterization in adult patients under resuscitation in the emergency department? A prospective observational pilot study
3、. Patient Saf Surg. 2009;3(1):1-8.,急危重症抢救时建立外周静脉通路的现状,Up to 40% of peripheral IV attempts fail during emergency situations 5,2022/10/242022/10/24在危急情况下，高达4,2022/12/14,5,急危重症抢救时中心静脉置管（CVC）的应用,CVC目的抢救急重危病人时作为用药、输血、补液途径通过CVP了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况对不明原因的急性循环衰竭进行鉴别,2022/10/25急危重症抢救时中心静脉置管（CVC）的应,2022/12/
4、14,6,中心静脉（CVC）的置管途径,颈内静脉（常用） 颈外静脉（有凝血功能障碍者）锁骨下静脉股静脉,2022/10/26中心静脉（CVC）的置管途径颈内静脉（常,2022/12/14,7,CVC的方法,采用改良的Seldinger穿刺法,2022/10/27CVC的方法采用改良的Seldinger,2022/12/14,8,2022/10/28,2022/12/14,9,CVC的风险,在紧急情况下，CVC会干扰抢救（如：CPR）存在的风险：如气胸、空气栓塞、心律失常、动静脉瘘、损伤胸淋巴导管、血液感染等,2022/10/29CVC的风险在紧急情况下，CVC会干扰抢,2022/12/14,1
5、0,建立血管通路的必要性,美国急诊医学服务中心研究发现，三级救护送来的病人中20没能建立静脉通道野外建立静脉通道难度较大，为此延误的时间将影响病人的及时运送和治疗。,2022/10/210建立血管通路的必要性美国急诊医学服务中,2022/12/14,11,对于抢救来说什么最重要？,黄金4分钟：4分钟 CPR，超过80%患者会丧生,谁能又快又精准？,心,心跳呼吸骤停是最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前,2022/10/211对于抢救来说什么最重要？黄金4分钟：谁,2022/12/14,12,血管通路的选择除了IV我们还有什么？,2022/10/212血管通路的选择除了IV我们还有什么？,20
6、22/12/14,13,2022/12/14,13,急危重患者抢救时给药途径（五）,骨髓腔内血管通路：最快最佳途径,2022/10/2132022/10/213急危重患者抢救时,2022/12/14,14,AHA、ERC、国际复苏联络委员会 美国急诊医师委员会指导,在急诊中，建立液体静脉通路时应尽早考虑使用IO（骨髓腔内血管通路）。成人在外周静脉穿刺2次不成功后马上建立IO通路；儿科病人首选IO成人心脏骤停时，首选骨髓腔内血管通路建立骨髓腔内血管通路是抢救心脏骤停病人的标准方法。,2022/10/214AHA、ERC、国际复苏联络委员会,2022/12/14,15,美国急诊医师医学会,“骨髓腔
7、通路 (IO) 是一项标准的急诊操作并且应该在困难血管通路时应用非临床医师也应该被尽快允许使用 IO”,2022/10/215美国急诊医师医学会“骨髓腔通路 (IO,2022/12/14,16,美国住院医师培训,2013年IO纳入住院医师急诊医师标准化培训在美国每个即将毕业的临床医师通过ACGME（住院医师项目的认证机构）必须不但要学会如何操作IO通路而且要很熟练精通整个操作流程,2022/10/216美国住院医师培训2013年IO纳入住院,2022/12/14,17,推荐骨髓通路的机构,美国心脏协会 AHA1988 高级生命支持 PALS2005 高级心血管生命支持 ACLS2010高级心血
8、管生命支持 ACLS,欧洲复苏委员会European Resuscitation Council,国际复苏联合委员会International Liaison Committee on Resuscitation,2022/10/217推荐骨髓通路的机构全球性领导者: 急诊,2022/12/14,18,骨髓通路（简称IO）的历史,1、IO作为IV的安全而有效的的替代方法已有65年的应用历史。 从20世纪40年代到50年代已经有超过4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已写入了AHA心肺复苏和心血管急救指南及儿科高级生命支持的有关文档。3、使用IO的方法2010年被美国心脏协会（AHA）
9、和欧洲复苏委员会（ERC）写入复苏指南。,2022/10/218骨髓通路（简称IO）的历史1、IO作为,2022/12/14,19,心脏骤停期间药物的给药途径,在确定的室颤或无脉室速开始 CPR 和除颤后，抢救人员可以建立静脉（IV）或骨内（IO）通道。这应 在不中断胸外按压时执行心脏骤停期间，静脉/骨内通道的主要目的是给予药物治疗,2022/10/219心脏骤停期间药物的给药途径在确定的室颤,2022/12/14,20,IO的适应症,骨髓腔内输液系统适于在紧急情况下，当患者建立血管通路困难时使用。最长使用时间为24小时。,2022/10/220IO的适应症骨髓腔内输液系统适于在紧急,2022
10、/12/14,21,IO禁忌症,骨折,缺少足够解剖标志,穿刺骨48小时接受过IO,局部感染,假肢,2022/10/221IO禁忌症骨折缺少足够解剖标志穿刺骨4,2022/12/14,22,使用IO通路受益的临床疾病,2022/10/222使用IO通路受益的临床疾病,2022/12/14,23,FDA批准的置管部位？,穿刺部位的选择基于以下几个因素：患者体格解剖结构当前病情能否定位解剖学标志临床判断及操作者经验,肱骨近端,胫骨近端,胫骨远端,2022/10/223FDA批准的置管部位？穿刺部位的选择基,2022/12/14,24,胫骨近端如何定位？,如何寻找胫骨粗隆？髌骨下缘两横指即约3cm处，
11、沿胫骨粗隆内侧2cm处其内侧约2CM沿着胫骨平面,2022/10/224胫骨近端如何定位？如何寻找胫骨粗隆？,2022/12/14,25,胫骨远端如何定位？,成人：内踝关上3cm，约2横指,婴幼儿/儿童：内踝上1-2cm，约1横指,2022/10/225胫骨远端如何定位？成人：内踝关上3cm,2022/12/14,26,胫骨穿刺角度？,胫骨: 与骨成90度角进针穿刺,2022/10/226胫骨穿刺角度？胫骨: 与骨成90度角进,2022/12/14,27,肱骨近端如何定位？,将你的手掌放在患者肩部前面。 你手掌下面感觉像“球”的区域大致是目标区域。,将两只手的尺侧在上臂侧面沿中线放置。,从肱骨
12、到外科颈之间深触诊。 穿刺点位于肱骨大结节最突出的部分 外科颈上方1-2厘米。,2022/10/227肱骨近端如何定位？将你的手掌放在患者肩,2022/12/14,28,肱骨穿刺角度？,肱骨: 从平面往后下方成45度角刺入穿刺针套件,2022/10/228肱骨穿刺角度？肱骨: 从平面往后下方,2022/12/14,29,IO血管通路工作原理？,1、IO导管通常置入在长骨的近端和远端（骨骺），因为该处密质骨较薄并且松质骨较丰富。 2、骨骺的骨髓腔内含有丰富的血管系统。 3、当置入IO穿刺针后，血液及液体能够通过骨髓腔内的血管系统进入中央循环。,2022/10/229IO血管通路工作原理？ 1、I
13、O导,2022/12/14,30,一项2008年发表的涉及25名成人患者的临床研究比较了应用植入性IO装置进行IO输注和静脉输注硫酸吗啡的药物代谢动力学。研究者发现在多个方面IO输注和静脉输注没有差异，包括最大血药浓度，达到最大血药浓度的时间，以及血药浓度-时间曲线下的面积1。,1 Von Hoff DD, Kuhn JG, Burris HA, Miller LJ. Does intraosseous equal intravenous? A pharmacokinetic study. Amer J Emerg Med 2008;26:31-8.,IO与IV药物代谢动力学比较,2022/1
14、0/230 一项2008年发表的涉及25名成,2022/12/14,31,IO与IV在到达药物浓度及时间的比较,一项临床前研究测量了IO输注肾上腺素的最大血药浓度1。作者得到结论：肱骨IO输注与中心静脉输注肾上腺素可以达到相同的血药浓度1。 在一项2013年5月进行的健康成年人志愿者的研究中，对比剂被注入到肱骨近端，并且在对比剂进入心脏时拍照。在IO注入对比剂到可以在上腔静脉看到对比剂的平均时间是2.3秒2。,1 Hoskins SL, Kramer GC, Stephens CT, Zachariah BS. Efficacy of epinephrine delivery via the
15、intraosseous humeral head route during CPR. Circulation 2006;114:II_1204.VS 2 Internal study report. Protocol 2013-06: Clinical Studies to Determine the Optimal Technique to Identify the Proximal Humerus Intraosseous Vascular Access Insertion Site. Vidacare Corporation, May 2013.,2022/10/231IO与IV在到达
16、药物浓度及时间的比较,2022/12/14,32,IO血管通路在心肺复苏时的应用？,在一系列临床前研究中，Hoskins等人评估了IO输注与其静脉通路的效率。在一项研究中，研究者发现通过IO输注的液体能够在数秒钟至2分钟之内进入中央循环，即使是在心肺复苏时5。作者们指出这些结果表明在心肺复苏时IO输注与静脉输注具有等效性。 一项随访研究比较了经肱骨和经胸骨IO通路，并且得出结论：经肱骨近端的IO通路和经胸骨的IO通路在心肺复苏过程中，与中心静脉通路对药物输送具有等效性6。,5 Hoskins S, Nascimento P, Espana J, Kramer G. Pharmacokineti
17、cs of intraosseous drug delivery during CPR. Shock 2005;23:35.VS 6 Hoskins SL, Nascimento P Jr., Lima RM, Espana-Tenorio, JM, Kramer GC. Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2012;83(1):107-12,2022/10/232IO血管通路在心肺复苏时的应用？
18、 在,2022/12/14,33,EZ-IO骨髓腔内注射系统,可以用于成人和儿童肱骨大结节、胫骨近端和胫骨远端的穿刺 有成人和儿童两种针头,2022/10/233EZ-IO骨髓腔内注射系统可以用于成人,2022/12/14,34,ARROW EZ-IO 穿刺针有哪些选择？,应基于患者的体重、解剖结构以及穿刺位点上的组织厚度经临床判断来确定使用合适的穿刺针套件。,15mm患者体重 3-39 kg 胫骨近端和远端,25mm患者体重 40 kg or over胫骨近端,45mm患者体重 40 kg or over(过多的体表组织） 肱骨近端,2022/10/234ARROW EZ-IO 穿刺针有哪,
19、2022/12/14,35,如何固定EZ-IO？,EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer来固定针头并且防止意外脱位。 移除穿刺针内芯，将EZ-Stabilizer套在针柄上。 随后将冲洗好的EZ-Connect扩展器连接到针柄上；顺时针旋牢。,2022/10/235如何固定EZ-IO？,2022/12/14,36,穿刺针置入后是否需要用注射器冲洗？,在使用IO导管输液之前需要用注射器冲洗IO骨髓腔。 注射器冲洗有助于去除骨髓腔内的骨髓和纤维蛋白，以保证有效输液速度。不冲洗=不流动。,2022/10/236穿刺针置入后是否需要用注射器冲洗？,2022/12/14,37,经IO输注药物后
20、是否需要用盐水冲洗？,与静脉输液一样，IO输液通路需要在输液前后进行冲洗以保证所有药物都进入血管。,2022/10/237经IO输注药物后是否需要用盐水冲洗？,2022/12/14,38,IO输液的输液速度？,在发表的文献中，IO输液速度（压力下输注）从200ml每小时到9900ml每小时不等。 根据志愿者研究估算的成人输液速率大概是经肱骨5L每小时，经胫骨1L每小时；以上速度是在300mmHg的压力下。 与其他血管通路一样，IO输液速度随患者及解剖位置变化。,2022/10/238IO输液的输液速度？ 在发表的文献,2022/12/14,39,如何达到最佳输液速度？,为达到足够的输液速度需要
21、在IO输液前应用注射器冲洗 加压（加压输液泵或者压力袋）输液或者输注药物。 只靠重力一般不足以达到足够的输液速度；压力越高，输液速度越快。 肱骨近端比胫骨能达到更高的输液速度。,1 Dubick MA， Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med 2000;165:552-9. 2 Tan BKK， Chong S， Koh ZX， et al. EZ-IO in the ED: an observational， prospecti
22、ve study comparing flow rates with proximal and distal tibia intraosseous access in adults. Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS3 Ong MEH， Chan YH， Oh JJ， Ngo AS-Y. An observational， prospective study comparing tibial and humeral intraosseous access using the EZ-IO. Amer J Emerg Med 2009;27:8-1
23、5.VS4 Philbeck TE， Miller LJ， Montez D， Puga T. Hurts so good; easing IO pain and pressure. JEMS 2010;35(9):58-69.VS,2022/10/239如何达到最佳输液速度？ 为达到足够的,2022/12/14,40,IO应用相关问题,可以输入哪些药？ 任何可以安全输入中心静脉导管的药物均可 (发泡剂禁用、化疗药、高渗液体慎用）输入药物的剂量？ 骨内通路和静脉通路的药物剂量是相同的能否进行抽血化验？ 从IO装置里抽出10-15ml血液，放入带肝素的注射器中作为实验室检验的样本,2022/10
24、/240IO应用相关问题可以输入哪些药？,2022/12/14,41,如何移除EZ-IO？,固定导管柄，并且将Luer锁紧接口的注射器连接到导管柄上。保持轴向对准，顺时针旋转注射器和导管，同时直接向外拔。拔除的过程中不要摇动或者弯曲针柄。将锐器放入锐器盒内。根据需要按压伤口，敷料覆盖。,2022/10/241如何移除EZ-IO？,2022/12/14,42,EZ-IO移除,EZ-IO移除后会有少量出血。压迫穿刺点1至2分钟止血。在经抗凝治疗的患者需要压迫更长的时间。不需要特殊敷料，创可贴或者清洁敷料覆盖即可。,2022/10/242EZ-IO移除EZ-IO移除后会有少量,2022/12/14,
25、43,为什么在急危重抢救时要选择IO通路？,低血容量,脱水,肥胖,静脉塌陷,血管病变,长期静脉输液,IO通路永不塌陷,IV通路易受病人情况影响,通过IO进入中心循环仅需几秒钟,2022/10/243为什么在急危重抢救时要选择IO通路？低,2022/12/14,44,Critical Care Medicine 重症医学,1. Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization and performance during inpatient medical
26、emergencies. Crit Care Med, 201543(6):123338.,Peer-Reviewed,Prospective Study Confirms Intraosseous Access May Provide Faster, More Accurate Vascular Access than Central Venous Catheters for Emergencies Involving Adult Patients,IO和CVC在急诊住院病人使用和功能上的比较,前瞻性研究确认了骨髓血管通路较之中心静脉通路，在紧急情况下包括成人患者，可提供更快速，更精准的血管
27、通路,2022/10/244Critical Care Medic,2022/12/14,45,文章发布在著名的重症医学杂志，其是重症医学领域的官方杂志,此项研究包括了从2012年2月至13年7月接受中心血管通路治疗的79名成人患者。79名患者中，31名使用ARROW EZIO骨髓血管通路系统，48名接受CVC治疗。,Critical Care Medicine 重症医学,2022/10/245文章发布在著名的重症医学杂志，其是重症,2022/12/14,46,整体成功率，骨髓血管通路亦较之CVC，有明显优势ARROW EZIO VS CVC： 96.8% ： 81.3%,血管通路建立时间：
28、IO明显短于CVC IO VS CVC : 1.2 minutes : 10.7 minutes (1/10!）,Lee PM, Lee C, Rattner P, Wu X, et al. Intraosseous versus central venous catheter utilization and performance during inpatient medical emergencies. Crit Care Med, 201543(6):123338.,2022/10/246整体成功率，骨髓血管通路亦较之CVC，,2022/12/14,50岁患者被重物压伤胸腹部于7月27日
29、送闽东医院急诊科。发现患者多发肋骨骨折，气胸、腹腔大量积液，呼吸心跳已停，外周静脉塌陷输液脱落，胸廓挤压变形、中心及外周血管穿刺输液困难，无法完成正常的治疗。在快速评估患者病情的基础上，采取骨髓腔穿刺建立输液通路，选择胫骨近端为穿刺点消毒、铺巾、钻入骨髓腔、快速冲洗、不到1分钟即开通了骨髓腔的输液通道，确保了抢救过程中补液治疗和复苏药物的使用。这是福建省内首次在临床救治中开展此项技术。,福建省第一例用IO抢救患者,2022/10/250岁患者被重物压伤胸腹部于7月27日送闽,2022/12/14,48,小 结,药物治疗是急危重症抢救时的重要手段之一，根据患者的病情、身体状况、医院的条件和医生的
30、技术水平选择快速、合适、有效的给药方式是抢救成功的前提。作为急诊医师，应掌握多种给药途径以利于抢救工作,2022/10/248小 结药物治疗是急危重症抢救时的,2022/12/14,49,2022/10/249,2022/12/14,50,Thank You !,2022/10/250,1.有学者认为，这些水是地球本身固有的。在地球形成之初，地球水就以蒸气的形式存在于炽热的地心中，或者以结构水、结晶水等形式存于地下岩石中。那时，地表的温度较高，大气层中以气体形式存在的水分也较多。2.为了寻求地球水的渊源，人们还把目光投向了宇宙。科学家托维利提出假说：地球上的水是太阳风的杰作。太阳风即太阳刮起的
31、风，但它不是流动的空气，而是一种微粒流或带电质子流。3.寻求心灵的宁静，前提是首先要有一个心灵。在理论上，人人都有一个心灵，但事实上却不尽然。有一些人，他们永远被外界的力量左右着，永远生活在喧闹的外部世界里，未尝有真正的内心生活。4.对于这样的人，心灵的宁静就无从谈起。一个人唯有关注心灵，才会因为心灵被扰乱而不安，才会有寻求心灵宁静的需要。所以，具有过内心生活的禀赋，或者养成这样的习惯，这是最重要的。5.区别在于，注重内心生活的人善于把外部生活的收获变成心灵的财富，缺乏此种禀赋或习惯的人则往往会迷失在外部生活中，人整个儿是散的。外面的世界布满了纵横交错的路，每一条都通往不同的地点6.如果一个人
32、有自己的心灵追求，又在世界上闯荡了一番，有了相当的人生阅历，那么，他就会逐渐认识到自己在这个世界上的位置。世界无限广阔，诱惑永无止境，然而，属于每一个人的现实可能性终究是有限的。7.一个人不论伟大还是平凡，只要他顺应自己的天性，找到了自己真正喜欢做的有意义的事，并且一心把它做得尽善尽美，他在这个世界上就有了牢不可破的家园。8.于是，他不但会有足够的勇气去承受外界的压力，而且会以足够的清醒来面对形形色色的机会的诱惑。我们当然没有理由怀疑，这样的一个人必能获得生活的充实和心灵的宁静。9.这首词处处扣着“壮词”来写，开篇即言“醉里挑灯看剑”，可谓壮怀激烈。接着主要写战场上的情景：号角连营，分炙、奏乐、点兵，马快、弦鸣。这些情景再现，既是词人曾经驰骋沙场的回忆，也是他渴望回到战场的心声，可谓豪情万丈。10.词的结尾，放言“了却君王天下事，赢得生前身后名”，更是快人快语。最后一句“可怜白发生”，感叹“老之将至”，也暗指壮志难酬，这给“壮词”更增加了慷慨悲凉的色彩。,1.有学者认为，这些水是地球本身固有的。在地球形成之初，地球,
