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1、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,临床分类,1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,2,临床分类1型：自发性心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治,2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰
2、竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,3,2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死,3型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,4,3型：心脏性猝死急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南4,4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新
3、发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,5,4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死急性ST段,4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,6,4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死诊,5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍
4、，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,7,5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死急性ST,1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,8,1型和2型心肌梗死的区别在于：急性ST段抬高型心肌梗死诊,二、STEMI的诊断,（一）临床评估
5、,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,9,二、STEMI的诊断（一）临床评估急性ST段抬高型心肌梗死诊,（二）实验室检查,1心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10 min内记录12导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在1030 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，
6、需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,10,（二）实验室检查1心电图急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,11,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南11,2血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK
7、-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,12,2血清心肌损伤标志物急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,3影像学检查超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,13,3影像学检查急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南13,STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的
8、胸痛相鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,14,STEMI应与主动脉夹层、急性
9、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和,三、STEMI的急救流程,早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。1缩短自发病至FMC（首次接触医疗）的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（，A）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,15,三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是,2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范
10、化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（，B）。有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，B）。确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI。预计超过120min才能进行PCI者，应在30min内给予溶栓
11、治疗。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,16,2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间急性ST段抬高型心肌,我们能做什么？STEMI患者急救流程,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,17,我们能做什么？STEMI患者急救流程急性ST段抬高型心肌梗,四、入院后一般处理,所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症
12、，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,18,四、入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、,五、再灌注治疗,1溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前
13、溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a，A）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,19,五、再灌注治疗1溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医,溶栓治疗,2适应证（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A）；（2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；（3）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗
14、（，B）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,20,溶栓治疗2适应证急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南20,3禁忌证绝对禁忌证包括：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,21,3禁忌证急性ST段抬高型心
15、肌梗死诊断和治疗指南21,相对禁忌证包括：（1）年龄75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,22,相对禁忌证包括：急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南22,4溶栓剂选择建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身
16、纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（2448 h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,23,4溶栓剂选择急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南23,5疗效评估溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,24,5疗效评估急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南24,血管再通的间
17、接判定指标包括：（1）6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。（3）2 h内胸痛症状明显缓解。（4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,25,血管再通的间接判定指标包括：急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治,6溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在
18、介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,26,6溶栓后处理急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南26,7出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，
19、并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68 U血小板。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,27,7出血并发症及其处理急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,（二）介入治疗开展急诊介入的心导管室每年PCI量100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间90 min。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,28,（二）介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南28,PTC
20、A,1直接PCI根据以下情况作出直接PCI决策。类推荐（1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。,药物洗脱支架( DES ),急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,29,PTCA1直接PCI 药物洗脱支,a类推荐（1）发病1224 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变
21、行直接PCI（证据水平B）；（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；（4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,30,a类推荐急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南30,2溶栓后PCI溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,31,2溶栓后PCI急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南31,3FMC与转
22、运PCI若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）（b，B）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,32,3FMC与转运PCI急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,（三）急性冠状动脉旁路移植术（CABG）当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需
23、外科手术修复时可选择急诊CABG。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,33,（三）急性冠状动脉旁路移植术（CABG）急性ST段抬高型心肌,六、抗栓治疗,STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（，A）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,34,六、抗栓治疗STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓,（一）抗血小板治疗,1阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg（，B），继以75100 mg/d长期维
24、持（，A）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,35,（一）抗血小板治疗1阿司匹林急性ST段抬高型心肌梗死诊断和,（一）抗血小板治疗,2P2Y12受体抑制剂干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12个月（，B）；或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12个月（，A）。肾功能不全（肾小球滤过
25、率60 ml/min）患者无需调整P2Y12受体抑制剂用量。STEMI静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（，A）。如年龄75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（，A）。挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75 mg、1次/d，或替格瑞洛90 mg、2次/d，至少12个月（，B）。正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急
26、诊时至少24 h（，B）；替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h（，B）。STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每天75 mg（a，B）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,36,（一）抗血小板治疗2P2Y12受体抑制剂急性ST段抬高型心,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南培训课件,（二）抗凝治疗,1直接PCI患者静脉推注普通肝素（70100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250300 s。联合使用GPb/a受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（5070 U/kg），维持ACT 200250 s（，B）。或者静脉推注比伐卢定
27、0.75 mg/kg，继而1.75 mgkg1h1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（a，A），并维持至PCI后34 h，以减低急性支架血栓形成的风险。出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPb/a受体拮抗剂（a，B）。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（，C）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,38,（二）抗凝治疗1直接PCI患者急性ST段抬高型心肌梗死诊断,（二）抗凝治疗,2溶栓后PCI患者可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPb/a受体拮抗剂调
28、整剂量（，C）。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在812 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（，B）。3静脉溶栓患者应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（，A）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,39,（二）抗凝治疗2溶栓后PCI患者急性ST段抬高型心肌梗死诊,（二）抗凝治疗,4发病12 h内未行再灌注治疗或发病12 h的患者须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（，B）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,40,（二）抗凝治疗4发病12
29、 h内未行再灌注治疗或发病12,（二）抗凝治疗,5预防血栓栓塞CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（，C）。合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（a，C）。DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.02.5（b，C）。出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（a，B）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,41,（二）抗凝治疗5预防血栓栓塞急性ST段抬高型心肌梗死诊断和,七、其他药物治疗,1受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律
30、失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服受体阻滞剂（，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，23 d后换用相应剂量的长效控释制剂。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,42,七、其他药物治疗急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南42,2硝酸酯类静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（，B）。如患者收缩压90 mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓（50次/min）或心动过速（100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（，C）。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（51
31、0 g/min）开始，酌情逐渐增加剂量（每510 min增加510 g），直至症状控制、收缩压降低10 mmHg（血压正常者）或30 mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压（尤其大剂量应用时），如出现心率明显加快或收缩压90 mmHg，应降低剂量或暂停使用。静脉用药后可过渡到口服药物维持。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,43,2硝酸酯类急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南43,3钙拮抗剂不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；适应症：对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效
32、或禁忌使用，则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（a，C）。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫卓（a，C）。STEMI合并难以控制的高血压患者，可在ACEI或ARB和受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，C）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,44,3钙拮抗剂急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南44,4ACEI和ARBACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（，A）。早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全
33、的患者获益最大。不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,45,4ACEI和ARB急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南4,5醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（，A）。螺内酯,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,46,5醛固酮受体拮抗剂急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南4,6他汀类药物除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEM
34、I患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（，A）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,47,6他汀类药物急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南47,八、二级预防与康复,若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和受体阻滞剂。阿司匹林75100 mg/d，有禁忌证者可改用氯吡格雷（75 mg/d）代替。接受PCI治疗的STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板治疗。受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗（，B）。不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物。无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者
35、，经有效剂量的ACEI与受体阻滞剂治疗后其LVEF仍0.40者，可应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,48,八、二级预防与康复若无禁忌证，所有STEMI患者出院后均应长,STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压140/90 mmHg（收缩压不低于110 mmHg）。坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.07 mmol/L（80 mg/dl），且达标后不应停药或盲目减小剂量。对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,4
36、9,STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压140,STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻，可将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。过于严格的血糖控制可能增加低血糖发生率并影响患者预后，可适当放宽HbA1c目标值（如8.0%）。,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,50,STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时做口服葡,谢谢聆听,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,51,谢谢聆听急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南51,
