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1、,上消化道出血,患者的护理查房,廖振强,急诊重症,什么是,是不是,是什么 性 质类型,预后,是什么 原因,如何治 疗 和护理,什么是,什么是,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。,消化系统解剖图,什么是,上消化道出血的特征性表现都有黑便，但不一定有呕血，呕血通常为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色，并伴有血凝块,症 状,当出血量达全身血量30%以上即可产生休克，表现为神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱、少尿等,血中尿素氮，肌酐，尿酸等非蛋白氮（NPN）含量显著升高（1-2d达高峰）,早期，HG
2、B浓度、RBC计数和压积可无明显变化，一般需要34h以上才出现贫血。出血25h，WBC计数可明显升高，止血后23天才恢复正常。,中度或大量出血病人，于24小时内出现发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等,什么是,辅助检查,内镜检查首选检查方法，出血后12-48h内检查,X线钡餐检查 出血停止，有胃镜检查禁忌症,实验室检查（HGB、网织RBC、WBC、尿素氮、大便OB）,选择性动脉造影,小肠镜,放射性核素扫描,吞线试验,继续出血迹象,呕血 黑便,呕血 黑便,RBC、 HGB及血细胞比容持续下降,网织红细胞持续升高,补液输血后,血容量未改善或好转后再恶化,反复呕鲜红色血,黑便次数增加且质稀、
3、颜色暗红,肠鸣音亢进,补液与尿量足够后,血尿素氮持续升高,是不是,33床，周逢汉，男，63岁，患者因“反复解黑便3天”于 2018-11-8 8:00急诊平车入院。患者家属代述患者于3天前在饮酒后出现解暗红色血便多次，当时无呕血，遂至天等县人民医院就诊，予完善血常规、胃镜检查后考虑为“上消化道出血”，予对症治疗后症状好转。11-8患者再次出现血便，伴呕血，且量多，并出现血压下降、神志不清、呼吸困难等，立即予气管插管、去甲肾上腺素维持血压等对症处理，患者家属为进一步治疗遂出院到我院就诊，急诊门诊拟“上消化道出血”收入我科。,既往史：患者既往有高血压病史5年，不规律用药（具体不详），血压控制不详；
4、有陈旧性肺结核病史；有输血史；无吸烟嗜好，有饮酒史10余年（约1.5斤/天），家族史无特殊。,T：37.7 HR:99次/分 R:15次/分 BP：110/59mmHg SPO2:99% 神清 2.5mm/+ ，带入气管插管，能按嘱动作，可对答，肌张力正常；皮肤巩膜无黄染，睑结膜及颜面部稍苍白；腹部平软无压痛，未见腹壁静脉曲张及胃肠型蠕动波，肠鸣音稍活跃，未闻及移动性浊音，双侧颈静脉无怒张。自入院以来，患者精神、睡眠差，禁饮禁食，气管插管，反复血便，小便正常，体重无明显改变。,入院查体及一般情况：,血气：PH:7.42 PO2：124mmHg PCO2:38mmHg Lac：0.7mmol/L
5、 OI:472 Na+：150mmol/L血尿常规检查：WBC:18.9110E9/L HGB:68g/L RBC:2.1510E12/L APTT：65.90sec Cl-：111mmol/ml 大便RBC：+ 白蛋白:20.4pg/L 肌酐：138mol/L 大便隐血：+ C T：1.小肠、胃积气 2. 结肠脾区局部管壁增厚 3.双肺慢性炎症 4.左肺多发钙化结节胃镜：十二指肠降部，近球部上部小弯侧、大弯侧分别见0.6cm0.6cm溃疡，可见少许血痂 附着。,辅助检查,诊断要点,1.有引起上消化道出血的原发病，如消化 性溃疡、肝硬化、应激性病变等 2.出血不同程度时可出现相应的表 现，严重
6、者可发生出血性休克 3.急诊内镜可发现出血源 4.呕血和（或）黑便 5.氮质血症 6 . 发热,是什么性质类型,一般性急性上消化道出血:出血量少，生命体征平稳，预后良好。,危险性急性上消化道出血:在内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、休克、器官功能障碍等。,时间速度轻重,危险性急性上消化道出血,慢性上消化道出血,是什么原因,上胃肠道疾病,门静脉高 压,上胃 肠道邻近器 官或组织 的疾病,全身性疾 病,（1）食管、胃十二指肠疾病： 食管癌、食管损伤、胃十二指肠溃疡、胃手术后病变等。（2）空肠疾病： 胃肠吻合术后空肠溃疡。,各种肝硬化失代偿期、门静脉阻塞 、肝静脉阻塞综合征引起的食管胃底静脉曲张破
7、裂出血,（1）胆道出血 胆囊或胆管癌、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠。,（1）血液病： 白血病、血友病及其他凝血机制障碍。（2）血管性疾病： 动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。（3）应激性溃疡：感染、 创伤、烧伤或大手术后,如何治疗和护理,1,1.一般治疗大出血宜取平卧头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。加强护理，密切监测生命体征。2.补充血容量当HGB低于70g/L、收缩压低于90mmHg时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜
8、血。老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。如果血源困难可给右旋糖酐或其他血浆代用品。,1,3.止血措施,（1）药物治疗 止血药：VitK1、凝血酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺、去甲肾上腺素8mg 加入冰盐水100ml口服或鼻胃管滴注 抑酸药：奥美拉唑、西米替丁 降门压药： 垂体后叶、生长抑素等（2）三腔气囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）血管介入技术（5）手术治疗,1,适应证 ：对食管、胃底静脉曲张破裂大出血者压迫止血。禁忌证 ：严重冠心病，高血压，心功能不全者慎用。操作步骤 （1）插管 1）清洁鼻腔，颌下垫棉垫。 2）抽尽气囊内空气，用石蜡油润滑三腔管前端及气囊外部，后由鼻
9、腔慢慢插入。 （2）注气：三腔管插入50-65cm处，经过检查确知已达胃腔，向胃囊注气，必要时再向食管囊注气，上牵引并坠以0.5kg重砂袋。 （3）拔管：拔管时，先放松牵引，再放食管囊气，最后放置胃囊气。 终末评价：插管顺利，上三腔管后，无继续出血情况，无气道堵塞发生。,1,注意事项 ：1）检查三腔管是否通畅，气囊有无漏气（胃管囊注气200-300ml； 食管囊注气100-200ml），各接头管作好标记。2）注气应从胃管囊开始，再充食管囊，放气顺序相反。 3）定时从胃管中抽吸，以观察出血是否停止。亦可注入每100ml内 含8mg去甲肾上腺素的冰盐水4）上管后每隔12-24h，放气15-30mi
10、n。每4-6h检查气囊压力1次5）气囊压迫一般以3-5天为妥。出血停止24h后，可放气再观察24h， 仍无出血时可拔管。拔管前应口服液体石蜡20-30ml。6）严密观察病情变化，注意防止并发症。,1,保持呼吸道通畅，呼吸平稳改善微循环，维持生命体征平稳消除患者焦虑，增强营养保持床单位整洁干燥，皮肤完整性不受损,护理目标,1,1.组织灌注量不足：与上消化道出血致有效循环血量减少有关2.气体交换障碍：与微循环障碍呼吸型态改变有关3.腹泻：与消化道出血刺激肠蠕动加快有关4.营养失调：低于机体需要量 与上消化道大出血血液丢失过多；限制饮食，营养摄入不足有关5.恐惧：与消化道出血生命受威胁有关6.活动无
11、耐力：与血容量减少致贫血有关,护理问题,1,1.绝对卧床休息，取休克体位，以增加回心血量，病情稳定后可适当下床活动。2.呕血时头偏向一侧，防止误吸，并协助病人去除污染衣物，同时做好保暖工作。3.补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，连续监测血压、尿量等，补充白蛋白，血浆，血小板，人工胶体等，以及判断是否有继续出血或出血加剧。4. 密切监测生命体征、24小时出入量。,组织灌注量不足,1,气体交换障碍,1.维持有效通气功能，防止误吸，保持气道通畅，误吸必要时可行吸痰或纤支镜检查加肺泡灌洗术；2.出血停止，病情稳定后可适当协助病人翻身拍背及下床活动，预防坠积性肺炎；3.遵循无菌操作原则，避免肺部
12、感染；4.痰液多时遵医嘱予患者使用雾化及祛痰药物；,1,腹泻,注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，并做好记录。及时清除粪便，保持肛门周围皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。根据医嘱正确留取粪便标本及时送检，并保持床单位干净整洁。,1,营养失调：低于机体需要量,小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐，病情平稳后改为软食。急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养，必要时给予静脉高营养。,1,加强对患者及家属的健康教育和心理指导，通过沟通后了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，从而尽可能的使患者和家属情绪稳定，并坦然、平静的接受治疗。,恐惧,1,患者长时间卧床，皮肤受压处要给予按摩，防止压疮发生。输液量要详细记录，注意各种导管通畅情况。给予必要的生活协助，每日做好口腔护理。观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。,活动无耐力,预后,2018-11-21患者一般情况尚可，贫血貌，消化道出血停止，大便变黄，无不适主诉，消化内科予办理出院。,THANKS,
