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1、急性心肌梗死诊断,急性心肌梗死诊断,急性心肌梗死,Acute myocardia infarction（AMI）,急性心肌梗死诊断,2,急性心肌梗死Acute myocardia infarcti,心 肌 梗 死 （myocardial infarction，MI）,定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌 坏死，均为心肌梗死,急性心肌梗死诊断,3,心 肌 梗 死 （myocardial infa,病因和发病机制,一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）
2、严重狭窄。,急性心肌梗死诊断,4,病因和发病机制一、基本病因：急性心肌梗死诊断4,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,急性心肌梗死诊断,5,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core,二 诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者,急性心肌梗死诊断,6,二 诱因6Am12Am 交感活性增加时急性心肌梗死诊断6,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,病 理,急性心肌梗死诊断,7,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96%
3、 ）病 理急性,病理演变,心肌病变： 2030min 心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,急性心肌梗死诊断,8,病理演变心肌病变：急性心肌梗死诊断8,分 类,旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI,急性心肌梗死诊断,9,分 类旧分类：Q波性和非Q波,血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰
4、，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,急性心肌梗死诊断,10,血流动力学变化病理生理急性心肌梗死诊断10,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛: 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要 为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,临床表现,急性心肌梗死诊断,11,先兆临床表现
5、急性心肌梗死诊断11,体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,急性心肌梗死诊断,12,体征急性心肌梗死诊断12,心电图表现,ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高0.2mv其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mv需要在相邻的两个导联出现。,急性心肌梗死诊断,13,心电图表现ST段抬高的传统标准急性心肌梗死诊断
6、13,心电图表现,ST段抬高,急性心肌梗死诊断,14,心电图表现ST段抬高 急性心肌梗死诊断14,急性心肌梗死诊断,15,急性心肌梗死诊断15,心电图表现,病理性Q波传统标准时限40ms振幅同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限30ms振幅1mm,急性心肌梗死诊断,16,心电图表现病理性Q波传统标准急性心肌梗死诊断16,病理性Q波,急性心肌梗死诊断,17,病理性Q波急性心肌梗死诊断17,T波倒置,急性心肌梗死诊断,18,T波倒置急性心肌梗死诊断18,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,下壁 aVF 侧壁 aVL V6 前壁 V24 前间壁V1-3 广泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4
7、R-V5R,急性心肌梗死诊断,19,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波 下壁 ,一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶,实验室检查,急性心肌梗死诊断,20,实验室检查急性心肌梗死诊断20,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,急性心肌梗死诊断,21,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化急性心肌梗死诊断21,超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象
8、/血池扫描,其他检查,急性心肌梗死诊断,22,超声心动图其他检查急性心肌梗死诊断22,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,急性心肌梗死诊断,23,心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛急性心肌梗死诊断2,新的 A M I 诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,急性心肌梗死诊断,24,新的 A M I 诊断指南：急性心肌梗死诊断24,急性心肌梗死诊断培训课件,心绞痛 急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性
9、心包炎 急腹症,心肌梗死鉴别诊断,急性心肌梗死诊断,26,心绞痛心肌梗死鉴别诊断急性心肌梗死诊断26,心绞痛与AMI的鉴别诊断,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性质 压榨样或窒息性 更剧烈 3、诱因 劳力、情绪激动 不常有 4、时限 短、15分内 长、数小时或1-2天 5、频率 频繁发作 不频繁 6、NTG疗效 显著 无效,急性心肌梗死诊断,27,心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂栓塞心室壁瘤 5%20%，主要
10、见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,急性心肌梗死诊断,28,乳头肌功能失调或断裂心肌梗死并发症急性心肌梗死诊断28,尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大,心肌梗死治疗原则,急性心肌梗死诊断,29,心肌梗死治疗原则急性心肌梗死诊断29,监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理解除疼痛: 度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法: 是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭,急性心肌梗死诊断,30,监护和一般治疗:急性心肌梗死诊断30,心肌梗死的再灌注治疗
11、,急性心肌梗死诊断,31,心肌梗死的再灌注治疗 ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PC,介入治疗,发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时Door-to-ballon在90min直接PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI,急性心肌梗死诊断,32,介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。,急性心肌梗死诊断,33,溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最佳时间6小时。急性心,1）适应证：病后12h内，相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄75岁。发病虽超过12h（618h
12、之间），但朐痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。,急性心肌梗死诊断,34,1）适应证：急性心肌梗死诊断34,2）禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向。怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏。近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。,急性心肌梗死诊断,35,2）禁忌证绝对禁忌证急性心肌梗死诊断35,3）常用药物及用法,1.尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完；2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，
13、再40mg 2h滴完,急性心肌梗死诊断,36,3）常用药物及用法1.尿激酶：静脉给药，100150万,冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,急性心肌梗死诊断,37,冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失急性心肌梗死诊断,消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/
14、起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭,急性心肌梗死诊断,38,消除心律失常急性心肌梗死诊断38,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,急性心肌梗死诊断,39,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为,
