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1、麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、科室执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。1、 无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、 所有在科室执业的医师、护士均已注册。3、 执业医师、护士无超范围执业。4、 无虚假、违法医疗广告。5、 卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。1、 科室制定
2、有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2、 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗故事处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法
3、、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。1、 医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、 制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2、 有相关上级主管部门的联系渠道。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况此，当月质控考评为零。凡出现此类情况此，当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善
4、，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员12名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。8分4分7分6分4分评价指标评价要点评价方法分值5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6、学科带头人的专业技术水平领先。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、 学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项
5、目的能力。2、 学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确认能力，保证门诊诊疗质量。2、门诊医疗文书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、科室严格执行门诊医疗工作管理规定服从门诊部统一安排。2、门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生
6、、实习生上门诊。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。严格遵守麻醉及精神药品处方书写，符合要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播算途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执
7、行者视其情况酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。7分10分5分9分9分10分5分5分5分三、患者服务与持续改进（50分）1、医疗服务的可及性与连贯性。2、维护患者的合法权益。1、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。2、患者对麻醉风险和处理措施应具有知情权。3、应尽力使本专业患者从门诊、住院手术麻醉前、麻醉期间及麻醉后回访的具有连贯性。1、患者及其法定代理人对麻醉方法，拟定的麻醉方案，麻醉前用药以及风险与益处、费用等真实情况具有知情
8、的权利，患者在知情的情未垵要求执行不得分。未垵要求执行不得分。服务流程秩序混乱不得分。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。3分3分4分5分评价指标评价要点评价方法分值3、患者投诉与纠纷处理。4、患者及其家属教育与沟通。5、 就诊环境管理。6、 患者评估。况下有选择的权利。2、科室应告知患者及其法定代理人麻醉方式，麻醉风险及应对措施，特殊器械或设备和用药，并签署书面“知情同意”3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰，以及维护患者和家属权利。2、科室应
9、向患者及其家属提供相关麻醉及镇痛知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2、保护患者的隐私。1、科室负责对患者围麻醉期进行病情评估管理。2、患者病情评估的记录应记入在麻醉记录单。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。泄露患者隐私、视其情节轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。未向患者及其家属提供相应教育或指导，不得分。环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。无患者病情评估不得分。未记录
10、评估结果不得分。7分3分5分3分3分3分3分4分4分四、患者安全目标与持续改进（50分）1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。2、严格防止手术患者、麻醉部位及麻醉方式发生错误。3、 提高用药安全。4、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、在司理麻醉中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。1、择期手术在手术医嘱下达之时，手术前的各项麻醉准备工作应全部完成。2、建立麻醉部位识别标志制度。3、麻醉前再次对手术患者进行风险评估和安全核查，完成“
11、手术安全核查表”与“手术 风险评估”中麻醉相关部分内容。1、病区应建立麻醉及精神药物不良反应的观察制度和程序，并上报。2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2、科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。未执行查对制度不得分，不足3 种查对制度酌情扣分。手术患者无腕带识别标示不得分。术前准备工作不充分酌情扣分。无麻醉部位识别标志制度的不得分。无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。发生药物不良反应未上报不得分。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。未主动上报视其情节轻重酌情扣分。未建立严重不良事件报告事件不得分。4分4
12、分4分5分10分5分4分4分5分评价指标评价要点评价方法分值3、建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。5分五、麻醉质量与持续改进（300分）1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。2、实行围麻醉期质量控制，规避麻醉风险。麻醉前准备。麻醉期间管理。1、科室执行三级医师负责制度。2、普通患者确定手术后，司理麻醉医师根据病人病情确定麻醉方式并执行。3、急诊病人入院后由当班医师进行初步评估，确定麻醉方案并执行。1、麻醉前麻醉医师必须访视手术病人，全面了解病情和术式
13、，根据所获资料进行麻醉前评估，包括分级，有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性分析。2、认真填写麻醉前访视记录，选择麻醉方法，拟定麻醉方案，确定手术前用药，做好麻醉前药品、器材的准备。3、对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇到疑难问题应向上级医师和科主任汇报。4、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上。5、病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。1、施行麻醉前应再次评估病情，应检查拟施麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉药品、麻醉辅助药品、急救药品及急救设备。2、麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和循环
14、功能，并根据年龄、麻醉方式及手术类别等，监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。3、麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节，保证病员安全，消除病员记忆，并根据手术需要调整麻醉深度，努力为手术创造条件。4、麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好麻醉记录。包括生命体征监测、麻醉用药的种类和剂量及给药时间；记录麻醉操作及手术重要操作的实施和结束时间；麻醉期间发生的异常情况及其治疗。未执行三级医师负责制度不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定进行访视不得分。未按规定填写访视记录不得分，记录不完善酌情扣分。无相应的防范措施不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定
15、内容执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定内容执行不得分。未按规定内容执行不得分。20分一八分12分8分5分5分6分6分8分8分5分8分评价指标评价要点评价方法分值麻醉后管理3、麻醉术后回访管理。4、执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度的落实。5、麻醉结束后及时完成麻醉小结，完善麻醉记录单。6、对术前病情准备不足的择期手术病人，应予调整手术时间，以确保病人生命安全。1、麻醉结束后，麻醉医师应根据病员恢复情况作出评估。2、麻醉医师根据术毕恢复评估情况，按照相关评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室、普通病房或。3、麻醉病人的转送：病人转送前，麻醉医师应提前通知接收病人的麻醉后恢
16、复室、普通病房或需要准备的仪器、设备，如氧气、吸引器、血压表和其他监测仪器等；麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送，护送中对病人应给予适当的监测或治疗。病人送至麻醉后恢复室、普通病房或后应做好交接班工作，并由交接双方对病人情况进行再次评估，作出书面记录。如经搬动致病人开情况出现明显波动，需经处理稳定后麻醉医师才能离开。1、 建立完善的麻醉术后回访制度。2、普通病人应在术后13天进行回访，并作好回访记录。3、危重病人已发生或可疑有麻醉相关并发症应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。4、对发生明显麻醉并发症的患者应及时向麻醉科主任汇报，并及时实施干预措施。1、交接班制度：坚持岗
17、位交接，交班内容包括病人情况，麻醉经过，特殊用药，输血输液等。2、疑难病例讨论制度：对危重、疑难病例，必须实施上级医师咨询制度，必要时应在麻醉前实施疑难病例讨论。3、会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院及以上职称医师会诊。4、临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未进行评估不得分。未按规定内容执行不得分。未按规定执行不得分。无术后访视制度不得分。无访视记录不得分，记录不完善酌情扣分。未垵规
18、定内容执行不得分。未及时汇报不得分，未采取相应措施不得分。未垵规定执行不得分。未垵规定执行不得分。未垵规定执行不得分。未垵规定执行不得分。6分5分10分8分12分5分一五分一八分12分10分10分10分10分评价指标评价要点评价方法分值5、严格执行病历书写基本规范。6、加强医患沟通，维护患者权益。5、死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。1、麻醉记录必须全面、准确、客观真实、清晰地反映麻醉过程。2、注意麻醉记录书写的及时性。3、对有上级医师指导的麻醉，上级医师应在审阅/修改记录单后在麻醉记录单上签名。1、司理麻醉医师应在麻醉前访视病人，详细交代麻醉风
19、险和处理对策，并按规定作签署麻醉同意书。2、特殊器械及用药患者及家属应有知情权，并签署知情同情书。未垵规定执行不得分。麻醉记录不完善视其情况酌情扣分。未在规定时间内完成麻醉记录的，视其情节轻重酌情扣分。无相应签名不得分。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。10分10分10分10分10分10分六、麻醉药品的管理与持续改进（200分）1、加强麻醉药品管理，确保麻醉及镇痛用药安全。1、严格按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、麻醉药品临床应用指导原则和医院有关麻醉药品管理规定，完善麻醉科麻醉药品管理制度
20、。2、麻醉药品由麻醉医师处方，凭处方专人统一领取。3、科室使用麻醉药品应设立基数，实行“专人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应。4、麻醉药品交接，每班清点，每班有专人签名负责。5、麻醉医师必须坚持医疗原则，正确合理使用麻醉药品，严禁利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品。6、使用麻醉药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不祥不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。未按相关规定执行不得分。处方管理不符合要求不得分。未按相关规定执行不得分。未按规定执行不得分。违反相关规定不得分。未按规定执行不得分。24分24分
21、60分40分26分26分评价指标评价要点评价方法分值七、医院感染防控与持续改进。（100分）1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。2、麻醉医院感染防控。3、教育与培训。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。1、常规设备用具按手术室要求进行消毒，每次麻醉操作前必须严格执行手卫生规范。2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。3、麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求，使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。4、每月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉
22、工作人员手卫生以及麻醉用物品器具和设备采样检测，其结果应符合医院消毒卫生标准要求。5、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按要求进行消毒不得分。未按要求进行采样不得分。未按规定进行分类管理不得分。一五分12分12分一三分20分一三分八、继续教育与培训（50分）1、建立完善的继续教育与培训制度，不断提高麻醉医师的诊疗技术水平。1、麻醉医师每年至少参加1次麻醉医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。2、麻醉医师每年对麻醉操作技能进行定期培训，促进知识
23、不断更新。3、麻醉医师每年至少参加1次以上麻醉意外事件的相关技能演练，并有记录。4、麻醉医师应经过规范化的相关学科轮转培训。抽查医护人员相关理论掌握情况视其情况酌情扣分。抽查医护人员相关操作掌握情况视其情况酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。12分12分一三分一三分九、专科医疗质量与持续改进。（100分）1、麻醉技术规范。2、三级医院评审指标。3、“医疗技术综合指数”。1、能24小时满足临床需要。2、严格掌握麻醉及镇痛适应证及禁忌证。3、积极开展麻醉新技术及监测技术。1、科室必须完成三级医院评审技术指标。1、完成医院“医疗技术综合指数”要求。不能满足临床需要视其情况酌情扣分。不能
24、严格掌握指征不得分。未按要求积极开展项目的不得分。未完成规定项目的酌情扣分、未达要求酌情扣分。一五分一五分10分30分30分手术室医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。1、无非卫生技术人员人事诊疗活动。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。3、执业医师、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。5、根据手术间配备足够数量的手术室护士。6、在
25、一切医疗行为中无收受红包。7、在一切医疗行为中无收受回扣。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，手术室核心制度重点是：人员进出管理制度（参观制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；（包括接着转运安全、手术病人评估、手术病人和手术部位的核对、手术体位安全等）；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度；感染手术管理制度、接台手术管理制度；手术登记记录制度。其他还包括手术分级制度；分级护理制度；病历书写基本规范与管理制度；临床用血审核制度；交接班制度；差错事故登记报告制度；手术器械及物品借用制度；职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。2、 本岗位的工作人员
26、熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗故事处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法，以及麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、 制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有停水停电、紧急手术绿色通道、急用手术器械处理、多台急诊手术等各种突发事件的应急处理预案，并定期进行模拟演练。2、有相关上级主管部门的联系渠道。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医
27、师或护士未注册的，当月质控考评为零。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。不符合人事处、护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况此，当月质控考评为零。凡出现此类情况此，当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员12名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。10分6分8分7分5分评价指标评价要点评价方法分值5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继
28、续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。4分5分5分二、患者服务与持续改进（50分）1、医疗服务的可及性与连贯性。2、维护患者的合法权益，加强患者家属或代理人沟通，创造和谐医疗环境。3、患者投诉与纠纷处理。4、患者评估。1、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。2、应尽力使患者从术前、术中和术后保持连贯性。1、科室
29、应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。2、保护患者的隐私、尊重民族习惯、宗教信仰。3、医务人员应尊重患者的价值观和信仰，以及维护患者和家属的权利。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1、手术室配合临床科室做好患者围手术期病情评估。2、患者评估的结果应记录在相应病历记录中。未垵要求执行不得分。服务流程秩序混乱不得分。环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。泄露患者隐私、视其情节轻重酌情扣分。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。无患者病情评估不得分。未记录评估结果不得
30、分5分6分6分6分6分8分5分8分四、患者安全目标与持续改进（100分）1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。2、严格防止手术患者、麻醉部位及术式发生错误。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。3、手术室重点做好手术病人相关信息查对，手术用药用血查对，手术标本查对，手术过程中器械查对等，维护患者利益，防范医疗风险。1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。2、建立麻醉部位识别标志制度。3、严格执行多部门共同合
31、作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。未执行查对制度不得分，不足3 种查对制度酌情扣分。手术患者无腕带识别标示不得分。未执行查对制度不得分。术前准备工作不充分酌情扣分。无手术部位识别标志制度的不得分。无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。6分6分10分6分7分10分评价指标评价要点评价方法分值3、 提高用药安全。4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，并上报。1、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。2、建立手术患者压疮风
32、险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3、认真实施有效的预防压疮护理。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2、科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。3、建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。发生药物不良反应未上报不得分。未建立相应报告制度与措施不得分。无相应评估与报告制度不得分。出现不良后果视其情况酌情扣分。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。未建立严重不良事件报告制度不得分。未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完善酌情扣分。8分8分7分7分7分8分10分四、急诊手术质量管理与持续改进（50分）1、加强急诊手术
33、室质量管理，保障急诊手术安全。1、设立独立的急诊手术室，急诊手术人员相对固定，独立排班。2、急诊手术室能24小时满足临床需要。3、急诊手术室应有具体的负责人，负责急诊手术室的质量控制。4、急诊手术室质量控制符合手术室质量控制要求。5、急诊手术室医院感染防控符合手术室医院感染防控要求。未垵规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分。未垵规定执行不得分。未垵规定执行不得分。未垵规定执行不得分。未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。8分8分10分12分12分五、手术室质量管理与持续改进（250分）1、做好手术病人术前准备，严格执行患者术前评估和查对工作，规避手术风险。1、手术室负责手术病人、手术
34、间、手术人员的工作安排。择期手术按照手术类别、手术间洁净度分级等要求分配和安排。2、择期手术应在术前一天送手术通知单，并做好手术器械及物品的准备。3、做好手术前病人的查对，包括病人各种信息、诊断、手术名称、手术部位、侧向、手术方式、输血全套的结果、药物过敏试验结果、术中使用药物、病房带入的药物、X线片及术中标本的检验单等。4、根据病情种类和手术方式及麻醉方式，认真评估患者病情、手术受压部位皮肤情况以及手术中可能采取的治疗措施和准备器械物品。必要时运用压疮量表进行评估，采取针对性的保护措施。未做好术前工作安排不得分。未垵相关规定执行不得分。未做好术前查对不作不得分。未做好相应评估不得分，评估内容
35、不完善视其情况酌情扣分。8分5分10分10分评价指标评价要点评价方法分值2、无菌手术器械质量确认与数量的清点。3、手术中用药和用血的查对。4、手术病人术中安全管理。1、手术全过程严格遵守无菌技术操作原则。2、手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物进行器械数量、化学指示卡与移植标识的核对。3、由手术护士、手术医师和麻醉医师三方共同核对，按照手术护理单的器械栏目逐一进行核对记录并分别签名。对容易脱落的螺钉、螺帽分别登记。4、器械台上器械摆放安全，使用方便，便于清点及确保不易污染。5、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上失落和物品，
36、及时放于固定位置，以便清点。6、进入体腔内的纱布类物品，必须有显影标记。7、关闭体腔前发现点数物品与术前数目不相符时，应及时告知手术医生并不得关闭体腔，认真查找。同时必须记录及分析发生的可能原因及改进措施。1、根据医嘱用药，用药前严格按照“三查七对”原则执行。2、手术过程中执行口头医嘱用药时要当场复述确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知医生补开医嘱。3、手术台上有两种以上药物时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆。4、取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与病历是否相符和所取血液的种类。5、输血前麻醉医生和巡回护士共同仔细核对输血相关信息。6、输血过程
37、中密切、观察病人反应，发现异常立即停止输血，及时处理。7、血袋在手术间保留到病人离开，注明科室、病人姓名及时间，送血库存放24小时。1、术前病人的体位摆放正确，安全约束病人。2、根据病人手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软垫和其他防护措施。3、全身麻醉病人术毕复苏期，予以适当约束，护士要在旁边守护，防止病人坠床摔伤。配合麻醉医师送病人到复苏室。未按相关规定执行不得分。未按相关规定进行核对不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定进行显影不得分。未按相关规定执行不得分。无分析记录及改进措施不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。未按相关规定执行不得
38、分。未做好记录不得分。未按相关规定进行核对不得分。未按相关规定进行核对不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分评价指标评价要点评价方法分值5、手术标本管理。6、手术术后管理。4、严格按照操作技术规范使用电外科系统，正确选择负极板的种类和放置的部位。1、严格执行标本留取及送检的交接制度。2、手术中切除切除的任何组织未经手术负责医师许可不得遗弃或私自取走。3、术中切下的组织随时做好标记，防止弄错病人、弄错部位。4
39、、安全存放标本，确保标本不丢失、不变质、不毁损。5、负责送标本的人员再次再次核对留取标本的名称、数量及登记情况，确定无误后送病理科。1、术毕手术间及时进行清理消毒，手术室工作区域内留有患者及其血液、体液的设施、仪器设备、物体表面、台面等进行清洁处理。2、术后手术器械置于密闭箱内送消毒供应室统一管理，若在手术室处置，则应按照相应处置验收标准执行。3、手术后废物、废水严格按照医疗废物处理条例分类管理，标识清楚。4、术后标本安全存放，由专人负责送检，并对留取标本进行登记。5、术后应对手术间各种监测及使用器械及设备进行检测，使其处于功能状态。未按相关规定执行不得分。未执行相应交接制度不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按相关规定执行不得分。未按规定执行不得分。10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分六、护理质量与持续改进（200分）1、加强手术室管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。2、护理工作制度、护士的岗位职责，工作标准、流程和技术操作规程。1、手术室环境整洁、安全、保持肃静，无大声喧哗。
