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1、咯血的临床表现和治疗,咯血的临床表现和治疗,摘自丁香园,轮科期间，一次值夜班收了两个病重的病人，忙到凌晨近2点，昏昏欲睡。老总打电话，说急诊来一个咯血的病人；不久，一个80岁的老人步行入科，我也是。,2,咯血的临床表现和治疗,摘自丁香园轮科期间，一次值夜班收了两个病重的病人，忙到凌晨近,首先看了急诊病例，一看，“尘肺并咯血”，老人很健谈，说“自己尘肺有40多年，发生过几次咯血，老病又来住院”，诊断明确。我问以前还有什么病没有，大小便怎样，说没有其他明显异常。咯血的常规处理，找病人家属谈话、签字。,3,咯血的临床表现和治疗,首先看了急诊病例，一看，“尘肺并咯血”，老人很健谈，说“自己,第二天上午
2、查房，老人突然又“咯血”，我去一看，暗红色，量有100200ml，老人诉有点恶心，我心理一惊，呕血！赶忙查体：剑突下压痛明显！追问病史，老人说以前有过“胃病”，吃点药好了。立即加用PPI，急诊胃镜，结果“胃窦出多次溃疡，有明显出血”！,4,咯血的临床表现和治疗,第二天上午查房，老人突然又“咯血”，我去一看，暗红色，量有1,正确的诊断是建立在详细的询问病史，仔细的体格检查的基础之上。,5,咯血的临床表现和治疗,正确的诊断是建立在详细的询问病史，仔细的体格检查的基础之上。,咯血（hemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。,喉,定 义,6,咯血的临床表现和治疗,咯血（h
3、emoptysis） 喉定 义 6咯血的临床表现和,少量咯血有时表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。,7,咯血的临床表现和治疗,少量咯血有时表现为痰中带血，7咯血的临床表现和治疗,口腔与鼻咽部 呕血,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,8,咯血的临床表现和治疗,口腔与鼻咽部 喉咯血与其它部位出血的鉴别 8咯血的临床表现和,经口腔排血需要医生仔细鉴别究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血。,9,咯血的临床表现和治疗,经口腔排血需要医生仔细鉴别究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还,鉴别：口腔与鼻咽部,先检查口腔与鼻咽部，观察有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前
4、下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆，此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。,10,咯血的临床表现和治疗,鉴别：口腔与鼻咽部先检查口腔与鼻咽部，观察有无出血灶，鼻出血,与呕血鉴别：呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠，对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别。,11,咯血的临床表现和治疗,与呕血鉴别：11咯血的临床表现和治疗,12,咯血的临床表现和治疗,咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病消,病 因,引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。其中肺结核、风
5、湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张和肺癌是我国临床咯血的常见病因。,13,咯血的临床表现和治疗,病 因13咯血的临床表现和治疗,1.支气管疾病,常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎。少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。发生机制：炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。,14,咯血的临床表现和治疗,1.支气管疾病常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性,支气管疾病： 支气管扩张症,15,咯血的临床表现和治疗,支气管疾病： 15咯血的临床表现和治疗,2.肺部疾病,常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺吸虫
6、病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素臣着症和肺出血-肾炎综合征等。肺炎出现咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。,16,咯血的临床表现和治疗,2.肺部疾病常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺,支 气 管 肺 癌,17,咯血的临床表现和治疗,支 气 管 肺 癌 17咯血的临床表现和治疗,男，71岁。肺癌咯血,2009-12,2010-4,18,咯血的临床表现和治疗,男，71岁。肺癌咯血2009-122010-418咯血的临床,我国咯血首要原因仍为肺结核，发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型
7、肺结核较少出现咯血。,19,咯血的临床表现和治疗,我国咯血首要原因仍为肺结核，发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞,肺结核咯血机制,毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。,20,咯血的临床表现和治疗,肺结核咯血机制毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小,肺结核,21,咯血的临床表现和治疗,肺结核21咯血的临床表现和治疗,肺 炎,22,咯血的临床表现和治疗,肺 炎 22咯血的临床表现和治疗,二尖瓣狭窄,心血管疾病：,23,
8、咯血的临床表现和治疗,二尖瓣狭窄 心血管疾病： 23咯血的临床表现,3.心血管疾病,常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。表现：少量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠红色血痰。发生机制：肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。,24,咯血的临床表现和治疗,3.心血管疾病常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉,男，24岁。咯血，重度二尖瓣狭窄,25,咯血的临床表现和治疗,男，24岁。咯血，重度二尖瓣狭窄25咯血的临床表现和治疗,26,咯血的临床表现和治疗,26咯血的临床
9、表现和治疗,27,咯血的临床表现和治疗,27咯血的临床表现和治疗,28,咯血的临床表现和治疗,28咯血的临床表现和治疗,29,咯血的临床表现和治疗,29咯血的临床表现和治疗,30,咯血的临床表现和治疗,30咯血的临床表现和治疗,31,咯血的临床表现和治疗,31咯血的临床表现和治疗,32,咯血的临床表现和治疗,32咯血的临床表现和治疗,其 他,血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等），某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病等），风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。,33,咯血
10、的临床表现和治疗,其 他血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生,血小板减少性紫癜,白血病,血友病,再生障碍性贫血,血液病：,34,咯血的临床表现和治疗,血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 血液病：,男，66岁。,B淋巴细胞瘤，血小板减少，凝血机制明显异常。全身皮肤瘀斑。胸片示双肺弥漫云絮影。最终呼吸衰竭死亡。,35,咯血的临床表现和治疗,男，66岁。B淋巴细胞瘤，血小板减少，凝血机制明显异常。35,36,咯血的临床表现和治疗,36咯血的临床表现和治疗,37,咯血的临床表现和治疗,37咯血的临床表现和治疗,38,咯血的临床表现和治疗,38咯血的临床表现和治疗,大咯血后2小
11、时死亡,39,咯血的临床表现和治疗,大咯血后2小时死亡39咯血的临床表现和治疗,临床表现,除原发性疾病的临床表现外，咯血的临床特点如下： 1年龄 青壮年出血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；40岁以上有较大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。,40,咯血的临床表现和治疗,临床表现 除原发性疾病的临床表现外，咯血的临床特点如下： 4,小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：每日咯血量500ml或一 次咯血100-500ml,41,咯血的临床表现和治疗,小量咯血：每日咯血量在100ml以内41咯血的临床表现和治疗,临床表现-颜色和性状,肺结
12、核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；,42,咯血的临床表现和治疗,临床表现-颜色和性状肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所,咯血的临床表现和治疗培训课件,砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为粘稠暗红色血痰。,44,咯血的临床表现和治疗,砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯,左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰,45,咯血的临床表现和治疗,左心衰竭所致咯血为45咯血的临床表现和治疗,伴随症状,1.咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、支气管
13、肺癌等；2.伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等；,46,咯血的临床表现和治疗,伴随症状 1.咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出,伴随症状,3.咯血伴呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。4.伴脓痰见于肺脓肿、支气管扩张、空洞性肺结核并发感染等；干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。,47,咯血的临床表现和治疗,伴随症状 3.咯血伴呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。4,伴随症状,5.咯血伴皮肤粘膜出血：可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6.咯血伴杵状指：多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。7.咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋
14、体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。,48,咯血的临床表现和治疗,伴随症状5.咯血伴皮肤粘膜出血：可见于血液病、风湿病及肺出血,问诊要点-1. 是否咯血,咯血还是呕血？出血有无明显病因及前驱症状？出血颜色、血中有无混合物？,49,咯血的临床表现和治疗,问诊要点-1. 是否咯血咯血还是呕血？出血有无明显病因及前驱,问诊要点- 2.发病年龄及咯血性状,青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张等；中年以上间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷波杆菌肺炎等。,50,咯血的临床表现和治疗,问诊要点- 2.发病年龄及咯血性状青壮年大咯血多考虑肺结核、,
15、问诊要点-3.伴随症状,如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；杵状指须考虑支气管肺癌；皮肤粘膜出血需注意血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。4.个人史：有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史？如肺寄生虫所致咯血，子宫内膜异位症所致咯血均须结合上述病史作出诊断。,51,咯血的临床表现和治疗,问诊要点-3.伴随症状51咯血的临床表现和治疗,急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛,痰量多、粘液性,肺脓肿,铁锈色痰,肺炎,白色粘液痰，有酵臭味或胶冻状,肺真菌病,52,咯血的临床表现和治疗,急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛痰量多、粘液性肺脓肿,反
16、复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血,一般情况好,支气管扩张（轻度）慢性气管炎（中度支气管扩张可大咯血）,低热、盗汗、消瘦、无力,肺结核,X线检查确定类型,刺激性咳嗽，伴有哮鸣音，X线未见明显病变,支气管内膜结核,支气管镜检查,53,咯血的临床表现和治疗,反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血一般情况好支气管扩张低热,中年以上发病，发热体重下降，胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉阻塞或Horner综合征少量咯血或大咯血,支气管肺癌,胸部CT检查组织活检,有接触粉尘工作职业史，伴有不同程度的呼吸困难,肺尘埃沉着症,胸部X线检查,伴有心悸、气短、口唇发绀、咯血或粉红色泡沫样痰，心脏听诊有明显杂音,风心病、先心
17、病（原发性肺动脉高压、房间隔缺损）,心脏超声检查，心导管检查,有进食未煮熟的石蟹或喇蛄史，咳嗽、胸痛、咯血，全身情况好，肺部体征不明显,血中嗜酸细胞增多，痰中发现肺吸虫卵,卫氏并殖吸虫病（肺吸虫病）,慢 性 咳 嗽、咳 痰、胸 痛,54,咯血的临床表现和治疗,中年以上发病，发热体重下降，胸闷气短声音嘶哑或上腔静脉阻塞或,一个病人，急诊科是以“肺炎”收入院,入院时很烦躁，肌肉酸痛，两肺可以听到大量的湿罗音，当时我也不加思索就认为是“肺炎”，并给予相应的治疗。,55,咯血的临床表现和治疗,一个病人，急诊科是以“肺炎”收入院入院时很烦躁，肌肉酸痛，两,不到半个小时,但很快就出现咯大量不凝血，并迅速死亡，这时我才醒悟过来，可能是“钩端螺旋体病肺大出血型”。因为我们家乡有这个病流行。通过这次教训我认识到作为一个临床医生不能人云亦云，应有自己的主见，询问病史及体检应该仔细，思维应敏捷。,56,咯血的临床表现和治疗,不到半个小时但很快就出现咯大量不凝血，并迅速死亡，这时我才醒,谢谢！,57,咯血的临床表现和治疗,谢谢！57咯血的临床表现和治疗,
