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1、咯血的急诊处置,咯血的急诊处置,病例分析,男性，21岁，因“断续咳嗽2月，吐血痰1周，发现昏迷半小时” 呼叫120出车。到诊见患者倒卧床边，床边见多量瘀红色血块，病人皮肤紫绀，呼吸停顿，心跳未能触及，经抢救无效，患者死亡。 回顾病史：朋友说患者近2月出现咳嗽，呈断断续续，有时下午发热，体温波动37.3-37.8，晚上睡觉汗较多，考虑“感冒”自行服药治疗。这周感胸闷，痰较多，痰中带血。这两天血痰量增多，可见血块。朋友劝说就诊，患者今天本想休息后就诊，后朋友回宿舍后发现患者出现神志不清，呼吸微弱，朋友不敢动他，立即呼叫120。 该患者为纺织工人，居住集体宿舍，空气流通不佳。同宿舍有一人有“低热，咳
2、嗽”的症状两余月。,2,咯血的急诊处置,病例分析 男性，21岁，因“断续咳嗽2月，吐血痰1周,问题：1、诊断考虑什么？ 2、死亡原因考虑什么？ 3、现场人员能做些什么？,3,咯血的急诊处置,问题：1、诊断考虑什么？3咯血的急诊处置,学习内容,定义病因诊断与鉴别诊断并发症急诊的处理原则,4,咯血的急诊处置,学习内容定义4咯血的急诊处置,定 义,咯血指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口排出者。,5,咯血的急诊处置,定 义 5咯血的急诊处置,病 因,肺部的血液循环系统： 肺循环：源于右心室，肺动脉及其分支95% 肺 脏血供（低压系统） 支气管循环：源于主动脉5%的肺脏血供，供应 气道和支持结构供血
3、（高压系统）咯血来源：肺循环或支气管循环,或含有这两种循环的血管成分的肉芽组织。,6,咯血的急诊处置,病 因肺部的血液循环系统：6咯血的急诊处置,支气管疾病,心血管疾病,肺部疾病,其他,支气管扩张、支气管内膜结核、支气管肺癌,肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等,二尖瓣狭窄,血液病-白血病、血小板减少性紫癜、DIC，急性传染病-流行性出血热,肺挫伤、异物穿透伤、气管支气管撕裂伤、医源性原因,7,咯血的急诊处置,支气管疾病心血管疾病肺部疾病其他支气管扩张、支气管内膜结核、,咯血常见的原因是急性和慢性支气管炎、肺炎、结核和肺癌。非结核菌感染约占25%，肿瘤28%，不明原因28%，混合及多种原因占13%，结
4、核感染约占5% 。咯血病例男:女=3:2。大咯血所占比例不足5%，但病死率却高达7%32%。,流行病学,8,咯血的急诊处置,咯血常见的原因是急性和慢性支气管炎、肺炎、结核和肺癌。 流行,1.肺炎,病 因,右上肺炎,右下肺炎,9,咯血的急诊处置,1.肺炎 病 因右上肺炎右下肺炎9咯血的急诊处置,2.肺结核,病 因,浸润型肺结核,10,咯血的急诊处置,2.肺结核 病 因浸润型肺结核10咯血的急诊处置,双上肺结核空洞,病 因,11,咯血的急诊处置,双上肺结核空洞 病 因11咯血的急诊处置,3.支气管扩张,病 因,左下支气管扩张,12,咯血的急诊处置,3.支气管扩张 病 因左下支气管扩张12咯血的急诊
5、处置,3.支气管扩张,病 因,13,咯血的急诊处置,3.支气管扩张 病 因13咯血的急诊处置,空洞,毛刺,病 因,4.肺癌,左肺周围型肺癌,14,咯血的急诊处置,空洞毛刺 病 因4.肺癌左肺周围型肺癌14咯血的急诊处置,5.气管内异物,气管内异物,病 因,气管内异物：金属项链,15,咯血的急诊处置,5.气管内异物气管内异物 病 因气管内异物,6.二尖瓣狭窄,病 因,二尖瓣狭窄,心影呈“梨形心”,16,咯血的急诊处置,6.二尖瓣狭窄 病 因二,7.凝血功能障碍,血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血 抗凝药物治疗,病 因,17,咯血的急诊处置,7.凝血功能障碍血小板减少性紫癜 病 因17咯血
6、的急诊处置,诊 断,18,咯血的急诊处置,诊 断18咯血的急诊处置,确定出血部位 (甄别假性咯血和呕血)明确咯血病因,咯血的诊断目标,诊 断,19,咯血的急诊处置,确定出血部位咯血的诊断目标诊 断19咯血的急诊处置,咯血与呕血鉴别,诊 断,20,咯血的急诊处置,咯血与呕血鉴别咯血呕血病史病因肺和心脏疾病消化系统疾病前驱症,咯血与上呼吸道出血鉴别,后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血经口腔排出，极易误认为咯血，认真检查鼻咽部和口腔，必要时进行鼻镜、间接喉镜检查。,21,咯血的急诊处置,咯血与上呼吸道出血鉴别后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血经口腔排出,确定出血部位（甄别假性咯血和呕血）明确咯血病因,咯血的诊断
7、目标,诊 断,22,咯血的急诊处置,确定出血部位咯血的诊断目标诊 断22咯血的急诊处置,病因诊断要点,病史咯血临床特征体格检查辅助检查,诊 断,23,咯血的急诊处置,病因诊断要点病史诊 断23咯血的急诊处置,病史,1.幼年患麻疹、百日咳 支气管扩张2.结核病史和结核病人密切接触史 肺结核3.40岁以上男性、长期吸烟 肺癌4.病前酗酒、昏迷 肺脓肿,诊 断,24,咯血的急诊处置,病史1.幼年患麻疹、百日咳诊 断24咯血的急诊处置,病史,5.肺吸虫病流行区，生食蟹或喇蛄史 肺吸虫病咯血 6.流产后阴道出血伴咯血 绒毛膜上皮细胞癌或恶性葡萄胎肺转移所致 7.是否应用抗凝药物 服用华法林、使用溶栓药物
8、,诊 断,25,咯血的急诊处置,病史5.肺吸虫病流行区，生食蟹或喇蛄史诊 断25咯血的急诊,临床特征-年龄,儿童： 先天性心脏病、异物吸入青壮年人： 肺结核、支气管扩张、肺炎中老年人： 40岁以上男性有吸烟史者咯血，以肺癌多见,诊 断,26,咯血的急诊处置,临床特征-年龄诊 断26咯血的急诊处置,临床特征-发病急缓,急性咯血： 急性支气管或肺感染、急性肺栓塞反复慢性咯血： 肺结核、支气管扩张,诊 断,27,咯血的急诊处置,临床特征-发病急缓急性咯血：诊 断27咯血的急诊处置,咯血临床特征-咯血量,小量咯血: 急性肺炎、浸润性肺结核、肺癌、二尖瓣狭窄并左心功能不全。大量咯血： 肺结核空洞、支气管
9、扩张。,诊 断,28,咯血的急诊处置,咯血临床特征-咯血量小量咯血: 急性肺炎、浸润性肺结核、肺癌,咯血量,少量咯血: 500ml/24h或一次咯血量100ml或出现窒息,诊 断,临床特征-咯血量,29,咯血的急诊处置,咯血量少量咯血: 100ml/24h诊 断临床特征-,临床特征-伴随症状和体征,1. 发热： 肺炎、肺结核2. 脓痰 ：支气管扩张、肺脓肿3. 呼吸困难：左心功能不全、肺栓塞4. 胸痛 ：肺栓塞、肺炎、肿瘤5. 心脏杂音：风湿性心脏疾病6. 杵状指：支气管扩张、肺脓肿、肺癌,诊 断,30,咯血的急诊处置,临床特征-伴随症状和体征1. 发热： 肺炎、肺结核诊 断3,体格检查,1.
10、生命体征：包括脉搏、血氧饱和度、血压，判断肺部及循环的情况,诊 断,31,咯血的急诊处置,体格检查1.生命体征：诊 断31咯血的急诊处置,体格检查,2.针对病因的体检：-皮肤粘膜：杵状指(趾)-淋巴结检查：注意颈部、锁骨上、腋下淋巴结-胸部检查：呼吸、肺部罗音、有无胸部创伤-心血管检查：心脏杂音、心律，颈静脉怒张和水肿-四肢检查：是否有下肢静脉血栓,诊 断,32,咯血的急诊处置,体格检查2.针对病因的体检：诊 断32咯血的急诊处置,实验室检查,1. 血常规： 血小板、血色素 2. 凝血功能: 出凝血功能 3. 血气分析: 肺脏功能 4. 痰液检查：病原体 5. 其他：其他器官的功能，肿瘤标志物
11、,诊 断,立即进行,33,咯血的急诊处置,实验室检查 1. 血常规： 血小板、血色素诊 断立即,影像学检查,1.胸部X光片-首要检查2.高分辨胸部CT：对小肺癌及支气管扩张诊断敏感性高。3.支气管碘油造影：了解支气管扩张的类型和病变范围（少用）4.肺动脉和支气管动脉血管造影,诊 断,34,咯血的急诊处置,影像学检查1.胸部X光片-首要检查诊 断34咯血的急诊处置,其他辅助检查,5.纤维支气管镜检查: 查找出血部位和明确病变性质，局部止血治疗6.超声心动图: 风湿性心脏病,诊 断,35,咯血的急诊处置,其他辅助检查诊 断35咯血的急诊处置,并发症,36,咯血的急诊处置,并发症36咯血的急诊处置,
12、咯血的急诊处置培训课件,窒 息,咯血最主要的致死原因临床表现：明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓。一侧（或双侧）呼吸音消失，甚至神志不清。,38,咯血的急诊处置,窒 息咯血最主要的致死原因38咯血的急诊处置,导致窒息的因素,肺部病变广泛，心肺功能不全咳嗽无力，支气管引流不畅过多使用镇静止咳剂，或沉睡中突发咯血反复喷射性大咯血不止，血块堵塞气管患者精神过度紧张，或血块刺激引起支气管和喉部痉挛,39,咯血的急诊处置,导致窒息的因素39咯血的急诊处置,处 理,40,咯血的急诊处置,处 理40咯血的急诊处置,处理原则,1.预防窒息2.维持患者的生命功能3.立即止血4.治疗原发疾病,处 理,4
13、1,咯血的急诊处置,处理原则1.预防窒息处 理41咯血的急诊处置,预防窒息,保持气道通畅，防止误吸窒息病人取头低足高位或患侧卧位背部拍打电动吸引器 人工气道建立和机械通气,处 理,42,咯血的急诊处置,预防窒息保持气道通畅，防止误吸窒息处 理42咯血的急诊处置,窒息的处理,迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成4590角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。 并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开，清理口咽部的积血，然后用粗导管（或纤支镜）经鼻插入气管内吸出积血。,43,咯血的急诊处置,窒息的处理43咯血的急诊处置,维持生命征,吸氧: 高流量 液体复苏、输
14、血，预防失血性休克 监测生命体征、肺脏氧合状态 大咯血者应收住ICU.,处 理,44,咯血的急诊处置,维持生命征 吸氧: 高流量处 理44咯血的急诊处置,止血治疗,药物止血治疗： 脑垂体后叶素: “外科止血钳” 药理：直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。使肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。 氨基已酸、氨甲苯酸、肾上腺色腙等 纠正凝血功能障碍：血小板、新鲜血浆等,处 理,45,咯血的急诊处置,止血治疗 药物止血治疗：处 理45咯血的急诊处置,止血治疗,特异性局部止血： 紧急支气管镜下
15、止血 支气管动脉栓塞支气管镜引导下单腔球囊填塞 双腔气管内导管球囊填塞,处 理,46,咯血的急诊处置,止血治疗 特异性局部止血：处 理46咯血的急诊处置,支气管动脉,支气管动脉栓塞后,出血部位,支气管动脉栓塞前,出血停止,支气管动脉栓塞止血,处 理,47,咯血的急诊处置,支气管动脉支气管动脉栓塞后出血部位支气管动脉栓塞前出血停止支,支气管镜引导下单腔球囊填塞,处 理,48,咯血的急诊处置,支气管镜引导下单腔球囊填塞处 理48咯血的急诊处置,处 理,双腔气管内导管球囊填塞,49,咯血的急诊处置,处 理双腔气管内导管球囊填塞49咯血的急诊处置,止血治疗,手术治疗：出血部位明确，上述处理无效时，可紧急手术止血。大咯血需手术治疗病人的病死率约20%。,处 理,50,咯血的急诊处置,止血治疗 手术治疗：处 理50咯血的急诊处置,Thank You !,51,咯血的急诊处置,Thank You !51咯血的急诊处置,
