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1、常见呼吸系感染性疾病诊治概要,常见呼吸系感染性疾病诊治概要,概念,呼吸系统感染：1.上呼吸道感染（简称“上感”）2.下呼吸道感染（气管-支气管-肺实质感染）,概念呼吸系统感染：,新的分类法,新的分类方法1999年，社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南：基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法，具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。新分类方法的局限性：病原体多种多样、宿主基础状况多种多样、临床及影像学表现缺乏特异性、呼吸道感染的复杂性。,新的分类法新的分类方法1999年，社区获得性肺炎与医院获,社区下呼吸道感染的分类,1. 急性气管-支气管炎；2. 慢性支气管炎急性发作；3.
2、 社区获得性肺炎；4. 支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部感染；5. 肺脓肿/脓胸；6. 其他肺部基础病合并感染；7. 肺结核。,社区下呼吸道感染的分类1. 急性气管-支气管炎；,常见社区获得性肺炎的分类,1. 普通社区获得性肺炎： （1）细菌性肺炎, （2）非典型肺炎2. 病毒性肺炎3. 流感病毒后肺炎4. 慢性酗酒者肺炎5. 护理院获得性肺炎（NHAP,HCAP）6. 吸入性肺炎7. 慢性皮质激素治疗者肺炎8. 器官移植受者肺炎9. HIV感染者肺炎10. 非典型分枝杆菌肺炎11. 奴卡菌肺炎12. 真菌性肺炎,常见社区获得性肺炎的分类1. 普通社区获得性肺炎：,各 论,各 论,上呼吸道感
3、染-1,1. 病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及部分肠道病毒。2. 细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。,上呼吸道感染-11. 病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病毒、,上呼吸道感染-2,临床类型：1. 普通感冒：鼻病毒。2. 急性咽炎：腺病毒。3. 咽-结膜热：腺病毒。4. 疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。5. 急性阻塞性喉-气管炎：流感/副流感、合胞病毒。6. 细菌性咽-扁桃体炎：溶血性链球菌。,上呼吸道感染-2临床类型：,急性气管-支气管炎,病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或冷空气、粉尘过敏。上
4、感症状+咳嗽（咳痰），呼吸音粗糙、散在罗音。胸部透视，血常规，可行痰涂片或培养。对症处理。如考虑百日咳，选用新型大环内酯类。咳嗽2周以上，伴发热、寒战：胸部平片。,急性气管-支气管炎病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或冷空气,慢性支气管炎急性发作,病毒占20%，主要病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，衣原体占5%。咳嗽、脓性痰、呼吸困难。发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规，必要时痰培养。综合处理。重症应选用有效抗菌药物，714天。心肺功能状态影响预后。,慢性支气管炎急性发作病毒占20%，主要病原为流感嗜血杆菌、,细菌性肺炎,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。咳嗽、脓性痰、胸膜
5、炎性胸痛。胸部平片、血常规、痰培养。重症需住院治疗，首选二、三代头孢类，氟喹诺酮类+大环内酯类抗生素。心肺功能状况、免疫功能决定预后。,细菌性肺炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。,非典型肺炎（非动物源性）,嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。均可影响肺外器官。尤其军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等。难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠血清学检查。青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。,非典型肺炎（非动物源性）嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。,非典型肺炎（动物源性）,鹦鹉
6、热衣原体（鹦鹉等禽类）、Q热贝纳特柯克斯体（羊、临产的猫）、土拉热弗朗西丝菌（兔、鹿）。动物接触史。肺外症状多见。血清学诊断。治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。Q热合并SBE者疗程宜长。,非典型肺炎（动物源性）鹦鹉热衣原体（鹦鹉等禽类）、Q热贝纳特,病毒性肺炎,流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、肺间质浸润。血清学诊断。主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可能有效。皮质激素是一柄“双刃剑”。预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。,病毒性肺炎流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦,流感并发细菌性肺炎,金黄色
7、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明显。易出现肺内空洞。痰培养常见金黄色葡萄球菌。往往继发或重叠于流感肺炎。选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时针对MRSA。,流感并发细菌性肺炎金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。,慢性酗酒者肺炎,肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。砖红色胶冻样痰。易形成肺内空洞、脓胸。痰培养：肺炎克雷伯杆菌。首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。产ESBL菌株，选用亚胺培南、美罗培南。,慢性酗酒者肺炎肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、,护理院获得性肺炎,流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣
8、原体。老年、糖尿病患者居多。类似慢支急性发作或普通社区获得性肺炎。胸部平片、血常规、痰培养。重症住院治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松+强力霉素。,护理院获得性肺炎流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫拉菌、,吸入性肺炎,厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与体位有关。痰厌氧菌培养方有意义。常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素或大剂量青霉素+头孢曲松。,吸入性肺炎厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属）为主，常,支气管扩张症、囊性肺纤维化合并肺部感染,铜绿假
9、单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺功能减退。痰培养！首选哌拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。次选氨基糖苷类+氟喹诺酮类。针对洋葱假单胞菌：TMP/SMX，氯霉素。,支气管扩张症、囊性肺纤维化合并肺部感染铜绿假单胞菌、洋葱假单,慢性皮质激素治疗者肺炎,曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病变进行性加重。肺活检！曲霉菌：选两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑。卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、三甲曲沙、喷他脒。发现肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行抗卡治疗。,慢性皮质激
10、素治疗者肺炎曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。,器官移植受者肺炎,巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周围浸润影伴低氧血症进行性加重。痰培养、肺活检。更昔洛韦，TMP/SMX或喷他脒。,器官移植受者肺炎巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。,HIV阳性患者肺炎,细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌，结核杆菌。影像学上易形成间质性病变。肺孢子菌病往往有低氧血症，进行性加重。痰/血培养！普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。,HIV阳性患者肺炎细菌（肺炎链球菌、流感嗜
11、血杆菌、沙门菌属、,非典型分枝杆菌肺炎,鸟分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。免疫损害宿主。单发或多发浸润影。痰培养。抗酸染色注意区别人型结核杆菌。乙胺丁醇+克拉霉素+左氧氟沙星。,非典型分枝杆菌肺炎鸟分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。,奴卡菌肺炎,星形诺卡菌、巴西诺卡菌。肺下叶多见，呈高密度团块影，一般不形成空洞。常侵犯神经系统，可穿透皮肤形成窦道。痰培养生长缓慢。痰涂片可有特异发现。首选TMP/SMX，次选二甲胺四环素。长期乃至终生用药（HIV阳性患者）。,奴卡菌肺炎星形诺卡菌、巴西诺卡菌。,肺脓肿/脓胸,口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。发热伴肺内单发或多发空洞。痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。疗
12、程长达36个月，必要时外科处理。克林霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺酮类。必要时选用首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。,肺脓肿/脓胸口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。,真菌性肺炎,念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属。除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病。久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类药物。可表现为支气管炎、支气管肺炎、肺炎、肺脓肿，可形成慢性肉芽肿，重症可发生全身播散性感染。,真菌性肺炎念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉,肺结核,人型结核杆菌占大部分，少数为牛型结核杆菌
13、。（持久的、细胞免疫）免疫力降低。特征：结核结节、干酪样坏死、空洞形成。（慢性、低度）结核中毒症状+（2周以上长程）呼吸系统症状。影像学：纤维钙化硬结，片状或云雾状浸润，斑点结节状干酪灶，空洞，边缘完整密度不均的球型灶，等等。呼吸内镜：支气管内膜结核、管腔不规则狭窄。五大分型（1999）：略。,肺结核人型结核杆菌占大部分，少数为牛型结核杆菌。,严 重 性 评 价,严 重 性 评 价,CAP严重程度的评价方法,PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁)ATS重症肺炎标准IDSA/ATS新指南与过去不同，较多地采用CURB-65指标，而不是PSI。门诊、住院和入住ICU各指南的标准大
14、体相似,CAP严重程度的评价方法PSI,CAP PORT评分系统:,CAP PORT评分系统:,CURB-65评分系统：,CURB65包括: 意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮7mmol/l） 呼吸频率（30次/分） 低血压（收缩压90mmHg，舒张压60mmHg） 年龄（65岁） 其中每一项达到标准得1分，01分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治疗,CURB-65评分系统： CURB65包括:,IDSA/ATS重症CAP新标准,主要标准有创机械通气脓毒休克需要血管加压素次要标准R30bpmPaO2/FiO2250多肺叶浸润意
15、识模糊/定向障碍BUN20g/dl白细胞降低4109/l血小板降低10万/mm3低体温36低血压需要积极的液体复苏,IDSA/ATS重症CAP新标准主要标准,美国匹兹堡大学Aujesky等进行了一项前瞻性研究, 该研究纳入来自32家医院3181例患者,并且所有患者均采用PSI、CURB和CURB-65三种评分系统进行评估,其目标是确定每种预测死亡率工具的准确性。 研究者认为,这些评分系统都属于预测低危患者的工具,但CURB-65预测疾病严重患者更好。研究者还强调,该研究的目的并非是比较哪一种方法更好,而是进一步了解它们各自的优势、劣势和差异。PSI评分系统局限性在于对年龄和基础疾病方面的权重过
16、高,而对急性感染方面的评分较低,CURB-65则更关注急性感染方面的评估。,美国匹兹堡大学Aujesky等进行了一项前瞻性研究, 该研究,诊 断,诊 断,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。 WBC10109L或4109L，伴或不伴细胞核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,临床诊断依据-1,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性,临床诊断依据-2,以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细
17、胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,临床诊断依据-2以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核,重症肺炎,一、基础状况1. 年龄=65岁。2. 存在基础疾病，如糖尿病，慢性心肺肝肾功能不全，以及各类导致免疫受损的疾病等。3. 意识障碍。4. 慢性酗酒或营养不良。,重症肺炎 一、基础状况,二、体检所见1. 呼吸频率30次/分2. 脉搏=120次/分3. 血压=40，或355. 存在肺外病灶，如败血症、脑膜炎等。,二、体检所见,三、实验室检查1. 白细胞计数升高20 x109/L，或降低50mmHg。3. 血肌酐(106mol/L)、尿素氮(7.1mmol/L)明显升高。4. 败血症或DIC证
18、据。5. 少尿。尿量20ml/hr，或急性肾衰需透析治疗。,三、实验室检查,四、影像学表现1. 病变累及一个肺叶以上。2. 出现空洞。3. 病变迅速扩展。4. 出现胸腔积液。,四、影像学表现,病原学诊断的价值,目前，90%以上的下呼吸道感染是靠经验性治疗来选择抗菌药的！呼吸道标本感染病原学诊断的价值：1.特异性差：口咽部常驻病原体污染，影响上、下呼吸道粘液或痰的鉴别；2.阳性率低：留痰前多数已经应用抗生素治疗，某些病原体本身培养困难；3.标本取样困难：无痰或少痰，痰液粘稠，送检保存困难。,病原学诊断的价值目前，90%以上的下呼吸道感染是靠经验性治疗,血清学检测,呼吸道IgM荧光免疫检测图谱,血
19、清学检测WEAKNEGATIVEPOSITIVENEGAT,呼吸道感染病原体IgM九联检试剂,呼吸道感染病原体IgM九联检试剂,载玻片：1、独特载片包被工艺，视野清晰，显色持久2、一人一片，专人专用，随到随做3、一片九项：军团菌、肺支、Q-热、肺衣、腺病毒、合胞病毒、甲流、乙流、副流感123型,载玻片：1、独特载片包被工艺，视野清晰，显色持久2、一人一,九联检产品特点,1、西班牙VIRCELL公司原装进口产品2、国内第一家拿到医疗器械注册证,并获得CE认证3、一卡九项，范围更广，不仅可以检测五项病毒，而且可以检测肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、Q热立克次体4、常见病原体感染一卡网尽，避免漏
20、检，同时使混合感染无处遁形5、检测IgM抗体，利于早期发现6、标本为血清标本，容易采集，适用于小儿患者7、镜下荧光形态清晰，容易判定8、产品通过中检所、首都儿研所病毒室评估检定；灵敏度、特异性、应用性等性能指标均优异,九联检产品特点1、西班牙VIRCELL公司原装进口产品,检测：1、IgM抗体，利于早期诊断2、血清标本，易采集，特别适用于小儿患者,检测：1、IgM抗体，利于早期诊断2、血清标本，易采集，特,操作：1、简便快捷2、专业软件，可实现荧光照相，图文报告,操作：1、简便快捷2、专业软件，可实现荧光照相，图文报告,质量：1、专业生产呼吸道检测产品的西班牙VIRCELL公司原装进口，CEI
21、SO认证2、通过中检所、首都儿研所病毒室质量评估检定，灵敏度、特异性等指标优异3、临床符合率高，远优于国内同类产品,质量：1、专业生产呼吸道检测产品的西班牙VIRCELL公司原,各种病原体在不同病情CAP的顺位,门诊1.肺炎链球菌4.肺炎衣原体2.肺炎支原体5.呼吸道病毒3.流感嗜血杆菌 （流感V、腺V、RSV、副流感V）住院1.肺炎链球菌5.军团菌2.肺炎支原体6.吸入（厌氧菌）3.肺炎衣原体7.呼吸道病毒4.流感嗜血杆菌ICU1.肺炎链球菌4.GNB 2.金葡菌5.流感嗜血杆菌 3.军团菌,社区获得性肺炎的诊治对策,数据来源：,各种病原体在不同病情CAP的顺位门诊1.肺炎链球菌4.,出院标准,经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下标准时，可以出院：1体温正常超过24小时。2平静时心率 100次/分。3平静时呼吸 24次/分。4收缩压90mmHg5不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。6可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下标准时，,
