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1、急性胃粘膜病变的临床观察与护理,酒泉市第二人民医院鼓楼内科邹小花,急性胃粘膜病变的临床观察与护理酒泉市第二人民医院,急性胃粘膜病变,各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等急性胃粘膜病变：应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤,急性胃粘膜病变各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂,发病机制,多因素综合作用的结果 神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用相对增强,发病机制 多因素综合作用的结果,神经内分泌失调,神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统中枢神经介质：TRH、D
2、A、5-HT、儿茶酚胺、CRF等 传导途径：植物神经系统 下丘脑-垂体-肾上腺轴,神经内分泌失调神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统,胃粘膜保护机制削弱,微循环障碍胃粘液屏障功能异常胃粘膜屏障功能异常胃粘膜上皮更新异常LES张力降低及食管廓清功能障碍胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化,胃粘膜保护机制削弱微循环障碍,胃粘膜损伤因素作用相对增强,胃酸损伤作用增强胃十二指肠动力紊乱胆汁反流炎性介质产生增加全身酸碱平衡失调,胃粘膜损伤因素作用相对增强胃酸损伤作用增强,临床常见应激因素,严重创伤、大手术、脑外伤休克感染、败血症多脏器功能不全严重精神应激,临床常见应激因素严重创伤、大手术、脑外伤,应激性溃疡的临
3、床特点,发病率高死亡率高发病时间相对集中：多在3-5天内无明显前驱症状：易被忽视主要临床表现：上消化道出血（5-10%） 大量出血（2-5%，5天后）,应激性溃疡的临床特点发病率高,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血下消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,食管胃肝胆胰腺十二指肠,上消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道 上消化道出血,下消化道出血,表现为常便血,下消化道出血,下消化道出血表现为常便血小肠结肠直肠肛管下消化道出血,上消化道大量出血,出血部位：Treat 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：
4、短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑便、 急性失血性周围循环衰竭。,上消化道大量出血出血部位：Treat 韧带以上的消化道：食管,（一）上消化道疾病,1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,（一）上消化道疾病1、食管疾病,食管溃疡,食管炎,上消化道疾病,食管溃疡食管炎上消化道疾病,胃角溃疡,胃体溃疡射血,胃角溃疡胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球 部对吻溃疡,十二指肠球部溃疡十二指肠球,十二指肠降部溃疡出血,十二指肠降部溃疡出血,胃癌,胃息肉,胃癌胃息肉,十二指肠降部溃疡出
5、血,十二指肠降部溃疡出血,各种应激状态下上消化道出血发生率,各种应激状态下上消化道出血发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率,内镜特点,病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔,内镜特点病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠,临 床 表 现, 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 血像变化 发 热,临 床 表 现 呕血与黑便,应激性溃疡的预防与治疗,积极处理原发病加强胃肠监护抑酸与抗酸胃粘膜保护改善微循环,应激性溃疡的预防与治疗积极处理原发病,治 疗, 一般治疗 药物治疗 内镜下局部止血,治 疗 一般治疗,（一）急救护理措施,1、心理2、休息
6、：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测： Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑便量、 Hb、RBC、BUN等。6、迅速建立静脉通路，补液、止血对症处理。,（一）急救护理措施1、心理,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。,血容量补足的参考指标 * P快、弱正常有力 * 四肢末端转温、红润 * 收缩压接近正常或正常 * 脉压差 30mmHg * 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常,血容量补足的参考指标,（二）一般护理措施, 卧床休息 观测生命体征 饮食 吸氧 记录出入量,（二）一般护理措施 卧床休息,（三
7、）出血病因的评估,1、病史、体征：初步诊断,急性胃粘膜损害,消化性溃疡,（三）出血病因的评估1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性,（四）心理护理,1、沉着冷静2、安慰病人3、忙而不乱4、清除血迹,（四）心理护理1、沉着冷静,（五）用药护理, 止血剂 抑酸剂,止 血 药 物, 维生素K1 安络血 抗纤溶药物 立止血 凝血酶 去甲肾上腺素等,止 血 药 物 维生素K1,抑 酸 药,H2 受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等质子泵抑制剂 ： 洛赛克、奥美拉唑、雷贝拉唑等,抑 酸 药 H2 受体拮抗剂：西咪替丁,酸相关性疾病治疗的进化,George Sachs. European Journal
8、 of Gastroenterology & Hepatology 2001, Vol. 13 (suppl. 1),酸相关性疾病治疗的进化H2RAs西米替丁1980,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应,抑制胃酸治疗上消化道出血,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，
9、巩固内镜治疗疗效,使胃内pH持续维持在6以上,抑制胃酸治疗上消化道出血部分恢复血小板聚集功能使胃内pH持,不同pH下血小板的聚集率,不同pH下血小板的聚集率013247702040608010,静脉滴注用泮托拉唑,不 需 特 殊 溶 媒用100ml NS 或100ml 5% GS 溶 解（40mg)用 NS 稀 释 的 溶 液pH 接 近10， 必 须 在 12 小 时 内 用 完 用 GS 稀 释 的 溶 液pH 接 近9， 必 须 在6 小 时 内 用 完一 般 不 少 于2030 分 钟， 在 急 救 中， 如 果 病 人 情 况 允 许 可 在510 分 钟 内 滴 完。 重症病人可以
10、用80mg剂量。,静脉滴注用泮托拉唑不 需 特 殊 溶 媒,纤维胃镜检查的护理,检查前护理：评估病人病情，向病人解释，取得病人配合。检查前禁食水、禁药、禁烟12h.有幽门梗阻者检查前23天进流质饮食，检查前晚应洗胃。检查后护理：检查后2h方能进食、进水。当天饮食以温凉流质或半流质为宜，以减少食物对胃黏膜创面的摩擦。指导病人观察大便颜色。告知病人可能出现的并发症并注意观察，一旦出现，应立即就诊以便及时处理。,纤维胃镜检查的护理检查前护理：,专科特殊用药的要求,多潘立酮、莫沙必利：为消化道促动力剂 要求三餐前半小时服用 硫糖铝、果胶铋：为胃黏膜保护剂要求餐前1小时服用 勿与牛奶同服,雷贝拉唑、奥美
11、拉唑、洛赛克：为质子泵抑制剂要求早晚餐前半小时服用且整片吞服,专科特殊用药的要求 多潘立酮、莫沙必利：雷贝拉,H值SRMD防治的重要性,胃内pH4是预防应激性溃疡的关键保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键,Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志. 2005；44， Gastroenterology.1978;74:38-43,H值SRMD防治的重要性Crit Care Med 200,胃镜检查: 最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,胃镜检查: 最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因,内镜下药物治
12、疗, 局部喷洒止血药：孟氏液 冰去甲肾上 腺素液（8mg/100ml), 1:1万 肾上腺 素，立止血，凝血酶局部注射药物：,内镜下药物治疗 局部喷洒止血药：孟氏液 冰去甲肾上,凝血酶,机制 ：促使纤维蛋白原变为纤维蛋 白，在出血处形成血凝块，促进 上皮细胞生长，加速创伤愈合。 用法：2000-4000u口服或胃管内注入， 每46h 一次 注意点：首次剂量加倍；尽量抽空胃液；变 换体位；勿静脉注射。,凝血酶,孟氏液（碱式硫酸铁）,机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管 用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, NaHCO3漱口；口腔糜烂、溃疡者禁服 副作用：恶心呕吐，食管痉挛 胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h,孟氏液（碱式硫酸铁）,高渗盐水付肾素注射： 付肾素收缩血管，高渗盐水延长付肾素 作用时间，使周围组织膨胀，血管纤维 变性，血栓形成。,局部注射药物,高渗盐水付肾素注射：局部注射药物,氩离子血浆凝固术（APC),是一种新的非接触性经内镜电凝固技术， 可用于消化性溃疡、血管畸形及肿瘤出血。,氩离子血浆凝固术（APC) 是一种新的非接触性经内镜,内 镜 治 疗,微波止血： 以很小范围的高温达到凝固治疗目的， 可使2mm动静脉完全闭塞。热电极止血： 热电极（140-150）使组织脱水，蛋白 凝固，血管萎缩。,内 镜 治 疗微波止血：,谢谢!,谢谢!,
