培训培训抗菌药物管理与临床应用课件.ppt

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1、抗菌药物管理与临床应用,抗菌药物管理与临床应用,2,抗菌药物临床应用现状抗菌药物临床应用管理专项整治活动回顾抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用专项整治管理指标抗菌药物临床应用培训要求抗菌药物主要品种介绍围手术期抗菌药物应用,内容提要,2抗菌药物临床应用现状内容提要,抗菌药物应用现状,抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防涉及临床各个科室消耗量大不合应用现象普遍存在,3,抗菌药物应用现状3,不合理用药的结果,不合理用药现象的普遍存在，导致: ADRs (1/3) 医药资源的浪费和医药费用的增加 真菌感染发生率增加 耐药菌分离率不断增高不合理用药- -是细菌耐药性产生的重要因素。,4,不合理用

2、药的结果不合理用药现象的普遍存在，导致:4,抗感染面临的挑战,革兰阳性菌：MRSA，MRSEVREPRSP革兰阴性菌：产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌多药耐药(MDR)铜绿假单胞菌泛耐药(PDR）鲍曼不动杆菌KPC 产碳青霉烯酶的肺克CRE 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌,面对上百种抗菌药物,?,5,抗感染面临的挑战面对?5,全球性的问题使发病率、死亡率、医疗成本增加医院和社区均可发生2011年4.7号世界卫生日No action today, no cure tomorrow.,摘自 Infectious Diseases Society of American (IDSA). 由 http:/

3、www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf 提供 访问于 2005年7月; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.,细菌耐药现状,6,全球性的问题摘自 Infectious Diseases S,抗菌药物临床应用管理,在国家政府管理

4、部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象出台抗菌药物临床应用指导原则（2004.10.9）、多层次、多角度的解读、培训卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号抗菌药物临床应用管理办法（2012）连续数年“医院管理年”活动、“医疗质量百日安全”检查、“医疗质量万里行”、“20112013年抗菌药物专项整治督导”等活动，对医疗机构合理用药进行评价，促进医疗机构重视这一工作医疗机构规范医师用药行为的原则卫生部、卫生厅抗菌药物临床应用监测网对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准不

5、合理用药现象得到了一定程度的遏制，但不合理用药的现象仍较为普遍医院没有切实可行的模式，对不合理用药进行行政干预和技术干预未对医务人员进行规范培训抗菌药物不合理使用是全世界公认的难题医疗机构众多、不同级别、类别医疗机构在抗菌药物临床应用中存在的问题也有所不同,7,抗菌药物临床应用管理在国家政府管理部门对此采取积极措施，,抗菌药物临床应用管理专项整治活动回顾,2011.4.18 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）2011.4.25 关于抗菌药物临床应用专项整治活动方案及有关政策和技术规范培训（全国电视电话会议）抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿

6、）2011.5.6 全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议（全国电视电话会议）2011.7.13 抗菌药物临床应用管理远程培训(全国电视电话会议)2011.8.3 抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿）挂网（国务院法制办）征求意见2011.8.24 全国抗菌药物临床应用管理百人讲师团培训班2011.10.14 全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议(全国电视电话会议)2011年度 卫生部有3次全国督导检查2012.3.5 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发201232号)2012.5.8 抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令 第8

7、4号）2012年10月16-11月3日，全国31省市自治区抗菌药物专项整治活动督导检查2013.5.6 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 (卫办医政发201337号)国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医函2014300号,8,抗菌药物临床应用管理专项整治活动回顾2011.4.18 卫生,抗菌药物临床应用管理专项整治15项重点任务,明确抗菌药物临床应用管理责任制开展抗菌药物临床应用基本情况调查建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系严格落实抗菌药物分级管理制度建立抗菌药物遴选和定期评估制度、加强抗菌药物

8、购用管理加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理落实抗菌药物处方点评制度建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度完善抗菌药物管理奖惩制度、严肃查处抗菌药物不合理使用情况加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围,9,抗菌药物临床应用管理专项整治15项重点任务明确抗菌药物临床,10,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,第一章 总 则(1-6条)第二章 组织机构和职责(7-14条)第三

9、章 抗菌药物临床应用管理(15-36条)第四章 监督管理(37-48条)第五章 法律责任(49-56条)第六章 附 则(57-59条),10抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）第一,11,总 则,第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是

10、指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,11总 则第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全,12,组织机构和职责,第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。第十一条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参

11、与抗菌药物临床应用管理工作。第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。,12组织机构和职责第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作,13,抗菌药物临床应用管理,第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医

12、疗机构执业许可证的卫生行政部门备案医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购第十八条 医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门详细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案第二十二条 医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案40个品种，同一给药途径不超过2个规格,13抗菌药物临床应用管理第十六条 医疗机构应当按照省级卫生,14,抗菌药物临床应用管理,第二十四条 具有高级专业技术职

13、务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。,14抗菌药物临床应用管理第二十四条 具有高级专业技术职务任,15,抗菌药物临床应用管理,第二十五条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医

14、疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度； （三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治,15抗菌药物临床应用管理第二十五条 抗菌药物临床应用知识和,16,抗菌药物临床应用管理,第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会

15、诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任,16抗菌药物临床应用管理第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌,17,抗菌药物临床应用管理,第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施,17抗菌药物临床应用管理第二十九条 医疗机构应当制定并严

16、格,18,抗菌药物临床应用管理,第三十三条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次,18抗菌药物临床应用管理第三十三条 医疗机构应当建立本机构,19,抗菌药物临床应用管理,第三十五条 医疗机

17、构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。,19抗菌药物临床应用管理第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌,20,监督管理,第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员

18、对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据,20监督管理第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物,21,监督管理,第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的第四十七条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资

19、格第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格,21监督管理第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应,22,重点规定内容,抗菌药物合理应用从技术层面上升到行政管理的层面建立抗菌药物临床应用分级管理制度。以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素等4个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制卫生部、省级卫生行政

20、部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预明确监督管理和法律责任县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系依法依规对医疗机构、

21、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理,22重点规定内容 抗菌药物合理应用从技术层面上升到行政管理的,23,抗菌药物应用管理模式,医务部：负责抗菌药物应用管理专项整治工作全面协调组织召开相关会议，讨论解决专项整治活动中出现的问题组织全员培训、考核、抗菌药物处方权定期出版质量简报，公示督导、检查、分析结果督促临床科室落实整改措施药学部门：提供药学技术支持体系药事管理与药物治疗学委员会：日常工作由药学部门负责制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种；抗菌药物使用金额、使用量排序；病历抽查；围手术期预防用药合理性评价；门诊处方

22、点评、住院患者医嘱点评、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度；门诊患者抗菌药物使用率；一类切口手术预防用抗菌药物合理性评价网络信息中心：提供信息服务支持体系负责数据调取、维护,23抗菌药物应用管理模式医务部：负责抗菌药物应用管理专项整治,抗菌药物临床应用专项整治活动合理用药主要指标,门诊患者抗菌药物使用率20% 处方比例15%住院患者抗菌药物使用率60% （55%）住院患者抗菌药物使用强度40（DDDs）儿童医院20DDDs清洁手术预防使用抗菌药物比例 30%清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率清洁手术预防用抗菌药物时机选择合理率清洁手术预防用抗菌药物疗程选择合理率清洁手术预防用抗菌药物联

23、合选择合理率急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%特殊使用级抗菌药物的使用率、使用强度,24,抗菌药物临床应用专项整治活动合理用药主要指标门诊患者抗菌药,临床应用抗菌药物存在的主要问题,部分医生对抗菌药物的认识肤浅，对抗菌药物缺乏系统了解，很少有关于抗菌药物的系统知识更新和培训教育，因此，在选择抗菌药物时盲目选用广谱、新型、昂贵的抗菌药物未注意其药代动力学特点，应用剂量不足或过大，给药途径不正确无指征或指征不

24、明确的预防用药使用疗程过长频繁更换药品，重复使用外科医师重视手术，不重视用药的合理性，造成的后果是选用药品的级别、种类都值得商榷不合理应用情况严重，清洁手术后继续应用抗菌药物3-5天，仍有医院医师这样用药医院缺乏科学、规范的抗菌药物临床应用细则医院不论大小，医生职称不分高低，医师个人选药自由度大卫生部2004年抗菌药物临床应用指导原则，但在预防用药适应证、分级管理等方面尚存在许多问题，临床用药极不规范卫生部2012年抗菌药物临床应用管理办法，执行不到位医院对抗菌药物临床应用缺乏有效的管理模式,临床应用抗菌药物存在的主要问题部分医生对抗菌药物的认识肤浅，,26,全员培训、重点突出,全员培训（有关

25、药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识），使全体医务人员了解抗菌药物临床应用管理的基本要求、内容，重视临床抗菌药物合理应用）主要针对外科医师围手术期预防用药为临床医师培训有关药事管理规定中合理用药的内容，及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号文件宣讲抗菌药物在围手术期预防性应用的主要内容：围手术期应用抗菌药物的目的、手术部位感染的细菌学、预防性应用抗菌药物的适应证、预防用抗菌药物的选择、预防应用抗菌药物的方法、预防应用抗菌药物的疗程等。主要针对治疗应用抗菌药物的临床医师的培训根据卫生部全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划的培训教材参加培训人员签

26、到，培训结束后，填写考核答卷，考核合格者，医务部备案，作为今后有开具、调剂抗菌药物处方资质依据,26全员培训、重点突出全员培训（有关药事管理法律法规、规章制,抗菌药物的分类与相关概念,来源：抗生素、合成抗菌药物 抗菌效果：抑菌剂 & 杀菌剂(体外) PK/PD分类: 时间依赖、浓度依赖 管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用 作用机制： 化学结构:,27,抗菌药物的分类与相关概念27,抗菌药物化学结构分类 、抗生素 、 合成抗菌药物,1. 内酰胺类 青霉素等； 2. 氨基糖苷类 庆大霉素等； 3. 大环内酯类 红霉素等； 4. 四环素类 四环素等； 5. 多肽类 万古霉素等； 6. 林可霉素

27、类 林可霉素等； 7.呋西地酸,1. 喹诺酮类 吡哌酸等；2. 磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3. 硝基咪唑类 甲硝唑等；4.硝基呋喃类 呋喃唑酮等。5. 恶唑烷酮类 利奈唑胺,28,抗菌药物化学结构分类,、抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（-Lactams）,29,、抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（,青霉素类品种分布,窄谱（天然）：青霉素G、苄星青霉素、青霉素V。的G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、 双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）； 替莫西林 广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：羧苄西林、替卡西林 、

28、磺苄西林、哌拉西林、 呋苄西林美洛西林、阿洛西林（胆C血C),-内酰胺类,-内酰胺类,30,青霉素类品种分布窄谱（天然）：青霉素G、苄星青霉素、青霉素V,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,31,药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎不产青霉素酶金葡菌产青,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,32,药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通,头孢菌素类,头孢菌

29、素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代： G+ G- 酶 绿脓 厌氧菌 肾毒性代：+ + 不稳定 无效 - +代：+ + 稳定 无效 + +代：+ + 稳定 有效 + 代：+ + 稳定 有效 + 代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。,-内酰胺类,-内酰胺类,33,头孢菌素类-内酰胺类 -内酰胺类 R1,头孢菌素类品种分布,代头孢（抗G+菌）代头孢（19621970） 品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、 头孢雷特、 头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防

30、切口感染头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染头孢硫脒（Cefathiamidine）： G+，肠球菌有效代缺点：对酶不稳定 ，有一定肾毒性。不能透过 血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。,-内酰胺类,-内酰胺类,34,头孢菌素类品种分布 代头孢（抗,代：对G+、G-有效头孢孟多：代中对G+菌作用最强（同代）， 对酶不稳；头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低； 口服制剂血药浓度是静脉的1/10, 单纯尿路感染与中耳炎 围手术期预防用药 头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、 生物利用度均优于前者）， 对流感嗜血杆菌作用强。头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较 高,难以透

31、过血脑屏障，口服吸收迅速。 头孢丙烯:（施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。,头孢呋辛,35,代：对G+、G-有效头孢呋辛35,代：应用不当，诱导ESBLS (19791988） 抗G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs作用强； 对MRSA、肠球菌、 厌氧菌的作用差；头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳， 对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高； 肝肾双途经排泄。头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。对酶稳定，t1/2=8, 可以OD 给药。肝肾 双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、 厌氧菌、阴

32、沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h, 需q6-8h给药。 肾排，在胆囊不形成淤积。头孢地嗪：有免疫调节作用。头孢唑肟：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用.头孢匹胺：（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出 现乳白色结晶。,内酰胺类,36,代：应用不当，诱导ESBLS (19791988）内,第三代头孢菌素比较,37,第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮静注1g后,代口服头孢菌素,头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAP)抗G+球菌作用优于头孢克洛, 耐酶：对由于产酶而耐青G的菌敏感， 对由于PBP改变而耐青G的菌无效。

33、含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h使用本品。头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。 对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效。头孢克肟：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。 酯型前体药：头孢特仑酯（美爱克）、头孢他美酯（珍良）、 头孢泊肟酯,38,代口服头孢菌素头孢地尼：定位：社区获得性感染(CA,代头孢：头孢吡肟（Cefepime） 、头孢噻利 （Cefoselis） 、头孢匹罗（Cefpiome）,更易透过G- 外膜，菌体内浓度高，并与PBP亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。

34、 对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想；对-内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLs仍不稳定。产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛,-内酰胺类,头孢吡肟（Cefepime）,39,代头孢：头孢吡肟（Cefepime） 、头孢噻利 （Ce,常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,40,常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称对G+菌敏,41,药物名称对G-菌敏感性大

35、肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌普通,碳青霉烯类,特点：抗菌谱广，对 G 、G 菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。品种分布：类： 厄他培南:对绿脓杆菌无效。类：亚胺培南+西司他丁钠 泰能；高剂量引起癫痫， 特别是肾功能不者应用时要注意。 美洛培南对肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降低 了其对肾及中枢的毒性。 帕尼培南+倍他丰隆卡尔倍宁 多利培南：抗绿脓活性最强 比阿培南：中枢毒性低 类：抗G 、G 菌，包括耐药菌。临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSA、PRSP、

36、 难辩梭状芽孢杆菌。,-内酰胺类,-内酰胺类,42,碳青霉烯类特点：-内酰胺类 -内酰胺类 42,头霉素类,头孢米诺：抗菌谱与三代头孢相仿，但它们的特点为对脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌活性，且对多数ESBL稳定。,43,头霉素类头孢米诺：43,非典型-内酰胺类,单环菌素类：氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南 (G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶， 对厌氧菌 无效) 定位？-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦， 具有内酰胺环，竞争抑制。,-内酰胺类,-内酰胺类,44,非典型-内酰胺类单环菌素类：氨曲南、卡芦莫南、奥西,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌3

37、0%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,45,药物名称对G+菌敏感性溶血性链球菌肺炎MSSAMRSA表皮粪,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,46,药物名称对G-菌敏感性大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌产ESBL大肠,-内酰胺酶抑制剂复方制剂,阿莫西林/克拉维酸（强力阿莫仙、安奇）派拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力）替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦派拉西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林钠+舒巴坦（凯韦可）头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深、海舒必）,47,-内酰胺酶

38、抑制剂复方制剂阿莫西林/克拉维酸（强力阿莫仙、安,三种酶抑制剂的抑酶作用比较,王睿, 等. -内酰胺酶抑制剂研究进展. 中华临床医药 2001;2(1):8-10,注：高+；较高+；中等；+；低+,48,三种酶抑制剂的抑酶作用比较王睿, 等. -内酰胺酶抑制剂研,-内酰胺类药代特征,49,-内酰胺类药代特征药物名称T1/2(h)主要清除途径青霉素,50,头孢唑啉11.5肾头孢拉定1肾头孢氨苄0.61肾头孢羟氨,51,头孢西丁0.8肾头孢米诺2.5肾拉氧头孢2.53.5肾亚胺,-内酰胺类-给药方案,t1/2 短无明显PAE时间依赖性抗生素TCMIC = 40-60%日剂量：bid-qid iv

39、drip NS,静脉给药,-内酰胺类,52,-内酰胺类-给药方案t1/2 短-内酰胺类 52,-内酰胺类用药注意事项,过敏问题稳定性：溶媒、酸碱药物ADR,53,-内酰胺类用药注意事项过敏问题53,过敏问题,青霉素类：无论何种给药途径，用前心须做皮试 青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%） 易发生速发型过敏反应。头孢类（1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例）与青霉素类有部分交叉过敏反应；1%-7%对青霉素敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史;有青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。禁

40、用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史有青霉素过敏性休克史的患者。皮试？皮试液？,54,过敏问题青霉素类：无论何种给药途径，用前,不良反应与注意事项,胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。出血的倾向：具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制； 7位碳原子的取代基中有-COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。 戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。,55,不良反

41、应与注意事项胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤,双硫仑样反应,在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。,56,双硫仑样反应 在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。,双硫仑

42、样反应-临床表现,轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。,57,双硫仑样反应-临床表现轻者：服用该药后即使饮用

43、少量的酒，身体,引起双硫仑样反应的药物,头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。化学结构上共同的特点：是在其母核7 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑。头孢曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精

44、的药物时也可引起戒酒硫样反应。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。,58,引起双硫仑样反应的药物 头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴,头孢唑林,59,头孢唑林59,溶媒与输液的稳定性,青霉素水溶液的最适pH范围6.0 6.8，偏离这一PH，青霉素钠水解加速，杀菌效能降低。 在不同溶媒内的含量变化见右表：,青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化钠注射液,60,溶媒与输液的稳定性 青霉素水溶液的最适pH范围6.0,输液pH值与溶解度,溶解头孢唑啉钠应使用pH值4.5的溶媒，用GNS或5%-10GS直接溶解头孢菌素极易造成混浊或沉淀现象。

45、头孢唑啉钠+GS-出现白色结晶。pH3.14,混浊。头孢哌酮+GS-常见难溶现象。是GS较低pH值环境使头孢哌酮溶解度降低。当GS的pH值3.4 时，阿洛西林钠与之反应，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀 。,61,输液pH值与溶解度溶解头孢唑啉钠应,常用输液溶媒及其PH值,62,溶媒pH值葡糖糖注射液3.2 5.5葡糖糖氯化钠注射液,头孢曲松与含钙溶液,说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。 连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物

46、。 头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石 ：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。,63,2. 氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides,特点 水溶性好,可肌注与静滴 肠道吸收差（病理情况？） 抑制细菌蛋白合成 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药 蛋白结合率低（10%）, t1/2短(2-2.5h)。 大多经肾排泄 ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。,64

47、,2. 氨基糖苷类抗生素 Aminoglycoside,代 代 代,链霉素类 链霉素新霉素类 新霉素 巴龙霉素 核糖霉素卡那霉素类 卡那霉素 妥布霉素 阿米卡星 地贝霉素 阿贝卡星庆大霉素类 庆大霉素 异帕卡星 小诺霉素 奈替米星 西梭霉素 依替米星福提霉素类 阿司米星 达地米星淋球菌大观霉素,氨基糖苷类,65,代 代 代链霉素类,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺, “S”表示与作用于细胞壁的抗菌药物合用可协同。,66,药物名称对G+细菌敏感性溶血性链球菌肺炎链球菌表皮葡萄球菌李,注：

48、“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺,67,药物名称对G-细菌敏感性大肠埃希菌肺炎克雷伯菌普通变形杆菌铜,临床地位与存在问题,氨基糖苷类,68,临床地位与存在问题氨基糖苷类 耳、肾毒性 对G-杆菌、,ADR与注意事项,耳、肾毒性：耳、肾毒性监测新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可预防用药,69,ADR与注意事项耳、肾毒性：69,3.大环内酯类

49、(Macrolides),大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（ 14-16 元环）的抗生素，临床应用比较广泛。对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性， 提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。 阿奇霉素,大环内酯类,70,3.大环内酯类(Macrolides)大环内酯类是一类分子中,大环内酯类(Macrolides),抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌， 军团菌、衣原体、支原体；作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成分布特征：组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。 穿透性强，能进入细胞内

50、发挥抗菌作用。代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄（阿奇霉素原形胆排）。,大环内酯类,71,大环内酯类(Macrolides)抗菌谱：G+菌、G-球菌,药物品种分布,结构分类 代 代 14元环红霉素类 红霉素 克拉霉素（5-6h） 罗红霉素（12h） 氟红霉素 地红霉素(35h) 15元环 氮红霉素类 阿奇霉素（40、68h） 16元环 白霉素类 吉他霉素罗他霉素 麦迪霉素类 麦迪霉素 醋酸麦迪霉素 交沙霉素类 交沙霉素 螺旋霉素类 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 玫瑰霉素类 罗沙霉素,大环内酯类,72,药物品种分布结构分类 代 代,新一代大环内酯类药物的特点,对胃酸稳定，生物利用度高: 罗红霉素，克