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1、脑梗塞诊疗的决策过程,根据血管学检查分型，脑梗塞常见分型为TOAST/CISSS分型,根据病因分型和指南要求，对患者的近、远期预后和可能出现的并发症做出判断,结合临床医生自身的临床经验和循证医学对患者做出治疗决策,确定是否为脑梗塞，鉴别其他神经系统疾病,1,1,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,脑梗塞诊疗的决策过程根据血管学检查分型，脑梗塞常见分型为TO,2,2,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,22急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/2022,3,3,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,33急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/
2、2022,缺血与再灌注损伤作用,在一定条件下恢复血液再灌注后，部分动物或患者细胞功能代谢障碍及结构破坏不但未减轻反而加重，称为缺血再灌注损伤。,自由基的作用,钙超载的作用,白细胞的作用,高能磷酸化合物缺乏,内皮素的作用,血管紧张素的作用,六 大 机 制,-对磷脂、蛋白质、核酸及细胞外基质都有破坏作用,-造成细胞能量代谢障碍、促进自由基形成等,-可释出损伤性物质、并且造成血液流变学变化等,-促进钙超载、氧自由基释放及内皮细胞自稳态失衡,-造成细胞能量代谢障碍等,-促进心肌血管平滑肌增殖和肥厚等,4,4,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,缺血与再灌注损伤作用 在一定条件下恢复血
3、液再灌注,5,5,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,55急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/2022,onset,3hour,6hour,48hour,7days,6,6,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,onset3hour6hour48hour7days66急性,改善血流灌注与神经保护在卒中的治疗中同样重要,“脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压”。,神经保护策略在治疗卒中中是有益的，可以单独实施或与其他手段合并实施，包括对脑灌注的治疗。神经保护性药物的潜在优势之一是它们可以在途中和在脑成
4、像研究之前开始。, 中 国 脑 血 管 病 防 治 指 南 ,美国急性缺血性卒中早期处理指南,7,7,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,改善血流灌注与神经保护 “脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血,病例资料,男，38岁，突发左手无力12小时来诊,患者主诉,发现左侧中枢性面瘫，左侧肢体轻偏瘫，左侧偏身感觉障碍,查体,未见脑出血,CT,高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史,既往史,8,8,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,病例资料男，38岁，突发左手无力12小时来诊患者主诉临床定位,初步诊断与临床建议,建议患者戒烟,急诊给予阿司匹林100mg/日口服，控制血糖、血
5、压、根据血脂及血管情况给予他汀治疗,9,9,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,初步诊断与临床建议临床建议建议患者戒烟急诊给予阿司匹林100,初步诊断与临床建议,10,10,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,初步诊断与临床建议临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初,11,11,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,1111急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/2022,病因分析,1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成及继发栓子脱落栓塞下游颅内血管,2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管,3、如果是基底节单发病灶，还
6、要考虑穿支血管病变造成的梗死,病因,12,12,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,病因分析临床定位为右侧大脑半球、定性考虑为脑梗死初步判断临床,病因分析,1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血栓形成；上述大血管栓子脱落栓塞下游颅内血管,2、心脏来源的栓子脱落阻塞右侧颅内血管,3、如果是基底节单发病灶，还要考虑穿支血管病变造成的梗死,病因,如果患者的病因是心源性栓塞，抗凝治疗可以减少2/3的卒中复发，患者的预后将不仅仅取决于卒中，而且还取决于心脏的疾病,如果患者的责任病变来自于穿支血管或者更小的血管，尽管可能有症状的恶化，但是其短期死亡率相对较低,如果患者的责任
7、血管是大血管粥样硬化，则患者短期卒中复发的风险会较大，并且有可能进展为恶性的大梗死,心脏的检查包括心率和心脏彩超,高危因素的量化评价,13,13,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,病因分析1、头臂干乃至右颈内动脉系统内大、中血管的病变原位血,检查项目结果,查看结果,14,14,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,检查项目结果提示右侧半卵圆中心多发病灶，MRA见右侧大脑中动,影像结果,A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶,B:MRA提示右侧大脑中动脉高度狭窄,C:高分辨MRI-T2像显示右侧大脑中动脉狭窄处的横断面影像，提示下臂偏心性斑块占据管腔。箭
8、头()标示大脑中动脉管壁的外缘,返回,15,15,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,影像结果A:头颅DWI显示，右侧半卵圆中心多发梗死灶B:MR,治 疗,16,16,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,治 疗1616急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/,17,17,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,1717急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/2022,18,18,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,1818急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/2022,治疗建议,19,19,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,1
9、2/15/2022,治疗建议此类患者具有很高的卒中复发率，在此基础上，患者的治疗,治疗建议-抗血小板,据此决定进行短期双抗治疗(阿司匹林200mg+氯吡格雷75mg/日，共14天，然后转为氯吡格雷75mg/日),20,20,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,治疗建议-抗血小板卒中治疗要点据此决定进行短期双抗治疗(阿司,治疗建议-降脂,据此本例给予立普妥40mg/日，然后根据降脂幅度(达标70mg/dl或降幅是否超过40%)，及肌酶谱和肝功能的状况，动态调整用药,21,21,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,治疗建议-降脂卒中治疗要点据此本例给予立普妥40
10、mg/日，然,22,22,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,2222急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/2022,治疗建议-血压控制,根据现有的证据，在降压效果肯定的情况下，缓释的硝苯地平30mg或氨氯地平5mg/日是可选的用药，但是并不排斥其他降压药物的使用,23,23,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,治疗建议-血压控制卒中治疗要点根据现有的证据，在降压效果肯定,24,24,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,2424急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/2022,治疗建议-血糖控制,二甲双胍在多项研究中被证实减少心血管病的患
11、病率与死亡率，并且其作用可能超越了其降糖作用，具有潜在的抗动脉粥样硬化作用，可参考使用缓释剂型的二甲双胍。,25,25,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,治疗建议-血糖控制卒中治疗要点二甲双胍在多项研究中被证实减少,治疗建议-介入治疗,本例综合上述情况，没有进行有创的介入治疗,26,26,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,治疗建议-介入治疗卒中治疗要点本例综合上述情况，没有进行有创,治疗建议-生活习惯、其他,27,27,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,治疗建议-生活习惯、其他卒中治疗要点2727急性脑梗塞的病理,病例续-随访,本例患者根据随访的检查结果，没有进一步调整用药，继续随诊,28,28,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,病例续-随访一个月后随访，患者无症状复发，已经恢复正常工作(,29,29,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,2929急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/2022,谢谢!,30,30,急性脑梗塞的病理生理和治疗策略,12/15/2022,谢谢!3030急性脑梗塞的病理生理和治疗策略10/2/202,
