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1、急性肾损伤与危重症救治,急性肾损伤与危重症救治,临床医学的发展趋势,医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病会是什么结果？,临床医学的发展趋势医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病,临床专科细化的争议与利弊,专科细化是现代医学的巨大进步与必然趋势樊代明院士将专科过度细化弊端概括为以下九个方面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相互抵触，八、重治疗轻预防，九、城乡医疗水平差距拉大。(2012-12-15南京鼓楼医院120周年院庆）院士直言：“不知要精到哪种组织，准到哪个细胞”。,临床专科细化的争议与
2、利弊专科细化是现代医学的巨大进步与必,临床医学分科过细的弊端,受益的同时伤害了患者？,伤害了医学？自然科学发展产生官僚机构？对医疗官僚要求更高！,临床医学分科过细的弊端受益的同时伤害了患者？伤害了医学？自然,临床医学细化发展与急救,专科化趋势加强-分支越来越细：诞生真正的“专家”，专业科室、专科医院等。 展现优势同时也凸显弊端。-“专科医院”也有“惊天动地”的救治综合化趋势回潮-面对统一的机体：急诊医学、普通内科、全科医学、老年医学等。“专科分细最好，急救综合方强” 。,临床医学细化发展与急救专科化趋势加强-分支越来越细：诞,肾脏是机体的一部分-重要脏器,通过神经体液调节与机体功能同步互相影响
3、互为因果肾脏是内分泌器官分泌肾素促红细胞生成素前列腺素1,25(OH)2VitD3灭活甲状旁腺素等-,肾脏是机体的一部分-重要脏器通过神经体液调节与机体功能同,肾脏结构与功能,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),肾脏结构与功能 Prowle, J. R. et al.,肾脏在机体的作用,肾脏是排泄器官维持水电解质及酸碱平衡排泄代谢产物及对机体有毒有害物质维持血压及内环境稳定内环境稳定是生命的基础肾脏是调节器官调节血压调节血容量-肾脏常常成为“靶器官”“关隘”与“躺枪”,肾脏在机体的作用肾脏是排泄器官,长江上最重要的“
4、湖泊”-肾脏在血液循环中的地位,长江上最重要的“湖泊”-肾脏在血液循环中的地位,影响肾脏的肾外因素,肾前性血液成分的变化血液容量的变化肾脏动静脉血管的变化肾后性输尿管、膀胱、尿道病变以上器官邻近器官的改变,影响肾脏的肾外因素肾前性,肾损伤与功能衰竭的概念演变,1913年 有人描述了肾功能不全的临床症状1952年急性肾功能衰竭命名2002年ADOL（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（acute kidney injury，AKI）概念，risk-injury-failure-lost-end分期2004年急性肾损伤网络对AKI分期提出了修改，1期、2期、3期,肾损伤与功能衰竭的概念演变191
5、3年 有人描述了肾功能不,急性肾功能衰竭,是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。并常伴有少尿或无尿。 少尿：成人24小时尿量少于400ml。 无尿：成人24小时尿量少于100ml。包括肾前性、肾后性和肾实质性。狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死,急性肾功能衰竭是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短,急性肾损伤,是指通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在48小时内发生的肾脏结构或功能异常，诊断指标是肾功能减退。概念
6、在不断完善中,急性肾损伤是指通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在48,急性肾损伤与急性肾功能衰竭,经典观念-急性肾功能衰竭（ acute renal failure，ARF ）简单临床容易应用不易发现早期损害新观念-急性肾损伤（ acute kidney injury，AKI ）复杂繁冗，临床应用有一定难度反映了早期生理病理变化意在早期发现,急性肾损伤与急性肾功能衰竭经典观念-急性肾功能衰竭（ a,将ARF改称为AKI的目的,其基本出发点是将这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、
7、及早干预。,将ARF改称为AKI的目的其基本出发点是将这一综合征的临床诊,AKI in ICU,BEST Kidney 研究,低血容量 （26%）,心源性休克（27%）,大手术 （34%）,感染性休克（48%）,肾毒性药物（19%）,肝肾综合征（5.7%）,AKI in ICUBEST Kidney 研究 低血容量,急性肾损害,定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准： 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L) 或较原水平增高50或（和）尿量低于0.5ml/kg/h，持续6h以上。,急性肾损害定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影
8、像学检查,AKI的分期,2002 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表,AKI的分期 2002 年，ADQI 第,AKI分期（RIFLE系统） Acute Dialysis Quality Initiative Group,AKI分期（RIFLE系统）,急性肾损伤分级标准,20
9、04 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。,急性肾损伤分级标准 2004 年，来自ASN,修正后的诊断标准,AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AK
10、I 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。,修正后的诊断标准 AKI 定义（诊断标准）是指由导致,修正后的分级诊断标准,修正后的分级诊断标准,区 别,AKI 分期与RIFLE 的区别主要有：去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,区 别 AKI 分期与RIFLE 的区别主要有,AKI的病因,肾前性,肾
11、性,肾后性,有效循环血量的急剧下降 出血 体液丢失血容量的相对不足 （动脉容量不足） 充血性心力衰竭 肝硬化失代偿期肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常 NSAID 在肾动脉狭窄或充血性心力衰竭时使用 ACEI或ARB,肾毒性,血管性 动脉炎 恶性高血压,急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗GBM抗体导致 的肾小球肾炎,急性肾小管坏死,急性间质性肾炎 药物相关性,集合管系统或尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻,外源性抗生素（庆大霉素）造影剂顺铂,内源性肾小管内色素（Hb、Mb）肾小管内蛋白（骨髓瘤）肾小管内结晶（尿酸、草酸盐）,缺血性,AKI的病因肾前性肾性肾后性有效循环血量的急剧下降肾毒性,缺血
12、性AKI的病理生理学,微血管,肾小管,血管收缩增加： 内皮素、腺苷、Ang、 TXA2、白三烯、交感神经活性血管舒张减少： NO、PEG、乙酰胆碱、缓激肽内皮细胞和血管平滑肌细胞结构的损伤 白细胞-内皮细胞粘附性增强 血管梗阻、白细胞活化和炎症,细胞骨架结构破坏细胞极性丧失凋亡与坏死活细胞和死细胞的脱落肾小管阻塞反漏,肾小球,缺氧,髓质,炎症和血管活性物质,缺血性AKI的病理生理学微血管肾小管血管收缩增加：细胞骨,药物引起的AKI发病机制,氨基甙类抗生素,高渗性溶液静脉注射Ig,钙调蛋白抑制剂,阿昔洛韦/印地那韦,盐酸肼苯哒嗪,青霉胺/ACEI类药物,青霉素等抗生素,肾小管坏死渗透性肾病,急性
13、变态反应性间质性肾炎慢性间质性肾炎,肾小球肾炎肾血管炎,晶体性肾病,梗阻性肾病,肾小球损伤,肾间质损伤,肾小管上皮细胞损伤,ACEI类药物NSAIDS类药物,药物间接引起AKI,降低肾脏血流量,氨基甙类抗生素,高渗性溶液静脉注射Ig,青霉素等抗生素,氨基甙类抗生素,高渗性溶液静脉注射Ig,钙调蛋白抑制剂,青霉素等抗生素,氨基甙类抗生素,高渗性溶液静脉注射Ig,青霉胺/ACEI类药物,钙调蛋白抑制剂,青霉素等抗生素,氨基甙类抗生素,高渗性溶液静脉注射Ig,盐酸肼苯哒嗪,青霉胺/ACEI类药物,钙调蛋白抑制剂,青霉素等抗生素,氨基甙类抗生素,高渗性溶液静脉注射Ig,阿昔洛韦/印地那韦,盐酸肼苯哒嗪
14、,青霉胺/ACEI类药物,钙调蛋白抑制剂,青霉素等抗生素,氨基甙类抗生素,高渗性溶液静脉注射Ig,ACEI类药物NSAIDS类药物,阿昔洛韦/印地那韦,盐酸肼苯哒嗪,青霉胺/ACEI类药物,钙调蛋白抑制剂,青霉素等抗生素,氨基甙类抗生素,高渗性溶液静脉注射Ig,药物引起的AKI发病机制氨基甙类抗生素高渗性溶液钙调蛋白抑制,挤压综合征导致的急性肾损伤是地震伤死亡的主要原因,挤压伤综合征的发病机制,外伤挤压,全身炎症反应,急性肾衰竭,多脏器功能不全,肌红蛋白毒素入血,肌肉纤维化,肌肉凝固、坏死,横纹肌溶解,循环障碍,肌肉水肿、炎症反应,神经病变,挤压伤综合征,骨筋膜室综合征,挤压综合征导致的急性肾
15、损伤是地震伤死亡的主要原因挤外伤挤压全,Sepsis相关的AKI发病机制,脓毒血症,内皮素,动脉血管舒张血管反应性的下降,动脉充盈不足,血容量下降,AKI,心输出量增加,肾动脉收缩,血管通透性增加,TNF-a,激活神经体液反应,Sepsis相关的AKI发病机制脓毒血症内皮素动脉血管舒张动,急性肾损伤的诊断与治疗进展,诊断肌酐的经典地位无法改变新的生物学标志物在积极探索治疗对因治疗血液净化的时机与方法总体无明显进展,急性肾损伤的诊断与治疗进展诊断,New biomakers,AKI早期发现？,降低死亡率,早期诊断、治疗,改善预后,新的生物学标记的重要性,New biomakersAKI早期发现？
16、降低死亡率早期诊,新的生物学指标,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C)肾脏损伤因子1(KIM-1)中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL)白细胞介素-18(IL-18)基质金属蛋白酶-9(MMP-9),新的生物学指标半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin,Cystatin C的特征,内源性半胱氨酸蛋白酶抑制因子所有有核细胞均恒定产生低分子蛋白(13KD) 肾小球自由滤过被小管吸收后催化降解，但不能被肾小管分泌AKI中可比Scr更好地反映GFR变化Cystatin C可比RIFLE标准早12d检测到AKI但不能鉴别AKI的不同病因肾外干扰少（肌肉、年龄、性别）,Cys
17、tatin C的特征内源性半胱氨酸蛋白酶抑制因子,Cystatin C与肌酐比较,Cystatin C更好反应老年人群肾功能水平,Cystatin C与肌酐比较Cystatin C更好反应老,Villa et al,Critical Care,2005,9:139-143,Serum cystatin C concentration as a marker of acute renal dysfunction in critically ill patients,肌 酐,cystatin C,Villa et al,Critical Care,200,特 异 性,敏 感 性,Cystatin
18、C与肌酐比较,0.9270.694,AUC,AUC,Cystatin C 是反应GFR变化准确、敏感指标， 并优于血肌酐,特 异 性敏 感 性Cystatin C与肌酐,肾脏损害与危重疾病,肾脏损害可能是全身危重疾病的部分表现肝肾综合征心肾综合征MODS-肾脏损害可进一步加重全身损害,肾脏损害与危重疾病肾脏损害可能是全身危重疾病的部分表现,急性肾损害与危重疾病,慢加急性肝功能衰竭（ACLP）一旦出现AKI死亡率显著增加（30天45.6%79.6%vs19.6% 35.7%)脓毒症出现AKI病死率及致残率大幅提升（ 44%vs21% ）心脏疾病一旦出现AKI病死率均成倍升高,急性肾损害与危重疾病
19、慢加急性肝功能衰竭（ACLP）一旦出现A,病例回顾,住院患者，女性，40岁，诊断“肾病综合征”住院治疗5天，上厕所大便后突然胸闷发憋紫绀，倒地双眼上吊，人事不省。家属急呼大夫“救命”。当班医师及病房如何应对？,病例回顾住院患者，女性，40岁，诊断“肾病综合征”住院治疗5,情景追忆,当班医师：如何作为？是立即处置还是问发病情况及重点查体？是否需要祥问病史，系统查体，选择辅助检查，诊断指向？有无针对性治疗？什么时候交待病情与家属沟通？病历书写多长时间完成？医护如何配合？现场指挥是谁？诊与治；说与写孰先孰后？濒死状态的概念,情景追忆当班医师：如何作为？,看看这是什么？认识吗？,看看这是什么？认识吗？
20、,不断重复的话,“我要是知道病人会死就-”“我要是知道是这种情况当时应-”“没想到会是-”,不断重复的话“我要是知道病人会死就-”,危重患者与危重症的概念,危重患者是指病情危重，可能发生生命危险的患者诊断明确的危重患者诊断不明的危重患者危重症的概念：危及生命的疾病与症状,危重患者与危重症的概念 危重患者是指病情危重，可能发生生命危,死亡概念与危重指征,临床死亡概念演变心脏死亡脑死亡无论任何疾病所致死亡必将累及的重要系统与器官循环系统呼吸系统神经系统以上系统或重要器官（心脑肺）功能严重紊乱可导致死亡,死亡概念与危重指征临床死亡概念演变,危重症与病情评估,危重症走向死亡有“共同的通道”-病理生理尽
21、管明确诊断是合适正确治疗的先导诊断不明时仍然有医学规则与制度需要遵循即便诊断不明，治疗仍有可为，尽管有时盲目诊断不明的危重患者救治依然遵守医学原则危重患者更多是基于简洁资料的综合评估危重症思维要求临床习惯思维：症状 疾病 预后判断急诊临床思维：症状 预后判断,危重症与病情评估危重症走向死亡有“共同的通道”-病理生理,病情评估与判断-永恒的主题,病情评估是医护人员的基本功治愈疾病是偶尔，评估病情与判断预后是永恒。病情评估是临床医学的重要内容。学科专业特点与评估综合评估专科评估产科独一无二的评估-母子平安是产科不变的追求主题消化道出血的评估咯血的评估-,病情评估与判断-永恒的主题病情评估是医护人员
22、的基本功,病情评估分类,时限要求定期评估随机评估急诊科要求接诊医师要即可初步评估（初始评估）根据临床资料症状评估体征评估实验室评估根据部位器官功能评估系统评估-,病情评估分类时限要求,评估方法,直接评估,病情评估,间接评估,评估方法直病情间,病情评估的方法,病情评估的方法,危重患者的病情评估,危重患者要通过简洁的资料对病情能有准确判断症状导向的病情评估体征导向的病情评估辅助检查导向的评估,危重患者的病情评估危重患者要通过简洁的资料对病情能有准确判断,常见症状与危及生命的症状,意识障碍与精神症状心慌与气短发热腹泻胸痛与腹痛腹痛：能危及生命吗？-危及生命的症状有哪些？,常见症状与危及生命的症状意识
23、障碍与精神症状,危及生命的病症及疾病,今天的人体构成是进化最完美的组合，站在医学的角度审视，或许除了头发偶尔之外任何一部分都不是多余的机体是完整的，任何一部分改变将会影响到其他部分，只不过影响程度而已。牵一发而动全身对于症状的理解也同样,危及生命的病症及疾病今天的人体构成是进化最完美的组合，站在医,危及生命的病症及疾病,任何重要器官或脏器功能衰竭将危及生命心、肺、脑、肝、肾等脏器功能不全或有发展成功能衰竭的趋势即是危重征象。,危及生命的病症及疾病任何重要器官或脏器功能衰竭将危及生命,危及生命的症状,非神经系统疾病出现精神意识障碍提示其他器官功能衰竭涉及越多器官功能不全死亡机会增加交感神经过度兴
24、奋常是代偿接近“崩溃”的表现烦躁、大汗、频繁便意-“阴阳离决”之兆中医的“假神”并不是传说糖尿病患者临终常出现“不明原因顽固性”低血糖,危及生命的症状非神经系统疾病出现精神意识障碍提示其他器官功能,症状导向评估的影响因素,疾病发生发展速度适应需要时间是否有“预适应”如初发心绞痛，TIA等，COPD的胸闷气短器官功能代偿潜力适应需要“实力”特殊人群如孕产妇、老年人器官缺乏代偿潜力主诉症状的特点与性质急骤凶险缓慢和缓,症状导向评估的影响因素疾病发生发展速度,危重症患者的证据导向评估,危重症患者的证据导向评估快速评估：客观指标系统评估：,生命体征评估,经典生命体征,体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压
25、（Bp）,也有人称为生命体征,意识状态瞳孔经皮血氧饱和度,生命体征评估也有人称为生命体征意识状态,生命体征的意义-体温,急剧升高与降低提示危重体温低于35突然升高达39以上温度在42 组织细胞中酶活性异常，42时蛋白质变性；体温50时，数分钟后所有细胞均死亡。儿童、老年体温调节中枢不完善,生命体征的意义-体温急剧升高与降低提示危重,低温性损伤,创伤病人的“致命三联症”：低体温酸中毒 凝血障碍,低温性损伤创伤病人的“致命三联症”：,生命体征的意义-脉搏与心率,心率 HR150 或 50bpm提示危象低于50次/分出现症状低于40次/分出现脑供血不足的症状，如黒朦低于30次/分可能出现阿斯综合症成
26、人超过160次/分容易出现血流动力学障碍老年人120次/分与以上相当,生命体征的意义-脉搏与心率心率 HR150 或 50,生命体征的意义-脉搏与心率-阿斯综合征,当循环时间停止35秒：一过性眼黑、头晕、面色苍白无力510秒：意识丧失，站立可以倒地超过15秒，多有抽搐、紫绀、可以口吐白沫超过30秒，则呼吸与心跳多同时停止。注意心电图R-R间期,翁维权、陈家愚.北京，人卫， 内科危重症的抢救,生命体征的意义-脉搏与心率-阿斯综合征当循环时间停,生命体征的意义-呼吸,“人活一口气” 的概念停止呼吸后多长时间心跳停止？正常人能“闭气”多长时间？提示危重呼吸 R 30 或 8次/min呼吸中枢衰竭：点
27、头样呼吸或叹息样呼吸辅助呼吸肌参与呼吸曾经有“呼吸急促者死”的忠告警示意义依旧,生命体征的意义-呼吸“人活一口气” 的概念,气道梗阻的体征,呼吸道梗阻咽喉部病变常见也见其他情况梗阻表现打鼾喉鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动发绀,气道梗阻的体征呼吸道梗阻,气道梗阻评估要点,气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和意识状态 代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现心率 即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应是否允许观察及处置预案充分准备,气道梗阻评估要点气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻,危及呼吸功能的外伤,反常胸廓运动矛盾运动（连枷胸）辅助呼吸肌运动气道梗
28、阻吸气性呼吸困难伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤,危及呼吸功能的外伤反常胸廓运动,生命体征的意义-血压,意义丰富反映循环系统功能状态心脏功能血管系统张力容量及容量系统间平衡注意基础血压急剧上升基础的30%调控困难一般提示危重：SBP90 或 MAP70mmHg,生命体征的意义-血压意义丰富,血压与循环状态,低血压多是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态：对缺氧敏感肢体末端温度颜色阶段性尿量（17ml/h或0.5ml/kg/min提示少尿）有否酸中毒乳酸浓度,血压与循环状态低血压多是休克晚期的表现,根据临床表现判断容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充
29、盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,根据临床表现判断容量状态低容量表现脱水表现体位性低血压肾脏灌,神经系统评估,意识状态意识障碍发生速度与程度生命中枢是否受累高颈髓病变容易遗漏,神经系统评估意识状态,客观指标- SpO2第五生命体征解读,动脉血氧饱和度： 93-100%通常与PAO2对应一致当SpO2在93%时对应PAO266mmHg，91%时即有呼吸衰竭低氧血症SpO280
30、%时PAO2通常不足45mmHg，存在严重缺氧，处于生命不稳定状态，对各种刺激处于应激状态，甚至翻身。氧合指数的意义：PAO2/FiO2(300)更准确客观,客观指标- SpO2第五生命体征解读动脉血氧饱和度： 9,SPO2与PaO2,不是高氧血症的良好指标不是通气不足的敏感指标严重通气不足常伴随着PCO2升高而升高解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度,SPO2与PaO2不是高氧血症的良好指标,SpO2解读-影响因素,体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良。 测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低血管收缩剂:使SpO2测值下降。血
31、液携氧与组织利用氧不一致高铁蛋白血症、CO、氰化物中毒SpO2等可以正常。,SpO2解读-影响因素,辅助检查（实验室）证据意义,危重阈值血Na 150mmol/L血k 6mmol/L 血碳酸氢根 18mmol/l血液pH值 7.2提示危重；死亡阈值6.8，7.8。动脉血乳酸：正常动脉1.5 mmol/L，静脉2.0mmol/L严重 贫血血小板降低程度,辅助检查（实验室）证据意义危重阈值,乳酸水平与与预后,乳酸酸中毒病死率随血乳酸水平的升高而增加乳酸在1. 4 4. 4mmol/ L时病死率为20%4. 5 8. 9mmol/ L时病死率即增至74%9. 0 13 mmol/ L 时病死率高达9
32、8% 25mmol/ L时, 大多数患者不治身亡。,Gehlbach BK,et al.Crit Care,2004,8:259.,乳酸水平与与预后乳酸酸中毒病死率随血乳酸水平的升高而增加Ge,危重患者的综合评估,基于病因诊断明确的评估世界总有例外临床资料的综合评估低血压、肢端发冷、皮肤花斑 ，心动过速转为心动缓慢常提示提示临终状态呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌呼吸、低氧饱和度，呼吸过促转为呼吸缓慢提示临终状态意识障碍出现呼吸节律异常,危重患者的综合评估基于病因诊断明确的评估,习惯一下“评分”应用,无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后如何判断是否正常，或疾病轻重？5,10minApgar评分病情
33、评分系统,习惯一下“评分”应用无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后如何,较为常用的危重症评分：早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康状况评分II、III (APACHEII，III) ；器官功能衰竭评分（SOFA）昏迷程度评分 (GCS)；多器官功能不全评分 (MODS)；急诊脓毒症死亡率评分 (MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分.,急危重症病情评分,较为常用的危重症评分：急危重症病情评分,潜在危重症的识别,“沉默”的危重患者有“走着”入院的休克临终之时“沉默无声”急诊行话“危险人群”老年人很脆弱孕产妇很脆弱,潜在危重症的识别“沉默”的危重患者,
34、危重症的识别与处置,急诊OMI原则（oxygen,monitoring,intravenus）稳定生命体征优先评估不能影响救治稳定生命体征为明确诊断赢得时间明确诊断为病情预判奠定基础急则治标，缓则治本动态观察与评估原则分清轻重缓急个体化原则,危重症的识别与处置急诊OMI原则,危重症的识别与处置,诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查血气分析生化全项ECG及UCG影像学资料不明危重患者“普查永不为过”，只是想不到评估判断中尤其注意“三大系统”的状态及疾病对其影响移动检查风险及必要性的熟悉及沟通患方知情同意,危重症的识别与处置诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查,危重症的识别与处置,“早”的意义：早发现
35、、早诊断、早救治“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化”多学科会诊与团队支撑的启动合格的上级永远是靠山指挥体系的自动生成-平战结合才能从容不迫专门急症的应对路径与预案的充分准备与演练指挥官的培养与及时就位,危重症的识别与处置“早”的意义：早发现、早诊断、早救治,危重症的识别与处置,救治及护理措施充分支持到位，包括药械等救治团队协调有序，避免“短板效应”现代医学辅助手段的重要性POCT的重要意义血气分析的地位医技科室的支撑,危重症的识别与处置救治及护理措施充分支持到位，包括药械等,基本素养-掌握初级急救能力,初级救治能力-简洁生命支持手段心肺复苏术气道建立与管理机械通气药物与电复律技术
36、急性脏器功能衰竭的药物治疗创伤的初级救治-,基本素养-掌握初级急救能力初级救治能力-简洁生命支持,危重患者通用急救手段,成熟脏器功能支持能力气道管理呼吸机使用肾脏替代治疗-护理水平优先建立人工气道有效机械通气抢救有了“抓手”,危重患者通用急救手段成熟脏器功能支持能力,医护举止与救治氛围的营造,中国目前的医患关系及文化与西方国家的差异当着患者及家属查看文献窃窃私语都是禁忌举止自信与令人信服有条不紊与庄严肃静家属的回避与沟通沟通的时机与内容何种情况回避,医护举止与救治氛围的营造中国目前的医患关系及文化与西方国家的,救治-“放手” 与“收手”,现代医学强大的脏器支持能力出现想活不可能说死不容易当今的
37、医疗成本呈几何增长一生90%医药费花在最后3个月？艰难选择无意义的救治该“收手” 时要收手有时“放弃”更彰显人道,救治-“放手” 与“收手”现代医学强大的脏器支持能力出现,救治与死亡观的变化,救治与死亡观的变化,救治与死亡观的变化,人民日报3月24日发表题为善终也是一种权利的文章指出：过度抢救无异于对亲人的“凌迟”。,救治与死亡观的变化人民日报3月24日发表题为善终也是一种权,正确看待死亡,在家中平静离世美国前总统里根苹果前总裁乔布斯,正确看待死亡在家中平静离世,危重症的救治与职业素养,紧急评估，尽快明确诊断对症处理为主团队协作，竭力抢救，体现真诚有效沟通，避免纠纷适可而止，该放手时要放手注重
38、提高，素养形成,危重症的救治与职业素养紧急评估，尽快明确诊断,沟通-当今医院生存之道,救治言行要体现“真诚”接诊吸氧安慰建液路“医生不仅要有真诚的态度，最重要的是能让患者和家属感受到这份真诚。”,不忘初心 方得始终急诊医学科未来展望中华医学信息导报，2016,31（2）:12,沟通-当今医院生存之道救治言行要体现“真诚”不忘初心 方,固化的职业研判与对策,什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？危重征象都有哪些（病史及体征）？危重症如何准确识别？ 什么样的证症必须立即处理？什么样的证症必须留观？什么样的人群比较危险？,固化的职业研判与对策什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？,医师职业素养之心理素质,淡
39、定与敏捷：从容不迫与有条不紊：急诊医师之“心狠手黑”泰山崩于前而面不改色：心狠。处置果断敢下手：手黑。,医师职业素养之心理素质淡定与敏捷：,如何练就“火眼金睛”-职业眼光,功源于练：知识累积与理论提高职业素养：沉淀见多识广与预判能力病情评估：近期预判与远程预测,如何练就“火眼金睛”-职业眼光功源于练：知识累积与理论提,面对危重症的职业修养,素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行业领先的基础我院急诊医师的“三不”原则基层科室同道大大夫、好医生要具备“三有”：有担当、有胸怀、有境界。大大夫、好医生是磨练出来的,面对危重症的职业修养素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行,有担当、有胸怀、有境界,
40、急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症紧张的医患关系导致了医生普遍患“神经衰弱症候群”高风险手术不做危重病人不收预后不好的病人不接目前形势更需上级医院多担当。博大胸怀与敢于担当的基础是综合技术实力支撑,有担当、有胸怀、有境界急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症,医学发展,医学发展艰辛与坎坷！先有疾病后有医生目前医学规律-疾病在前，认识在后。魔高还是道高？没有漏诊误诊经历的医生绝对不是医生！,医学发展医学发展艰辛与坎坷！,合作共赢：急诊科vs专科；综合vs专科医院,优势-综合弱势-不够专发展方向合作与协作共赢力争做“君子”,合作共赢：急诊科vs专科；综合vs专科医院优势-综合,从王妃死因探讨见
41、人性之恶劣,洋人国人无异!,从王妃死因探讨见人性之恶劣,洋人国人无异!,医师的能力是有限的,“to cure sometimes；to relieve often；to comfort always.”好医生的墓志铭“常常帮助，总是安慰，偶尔治愈”,医师的能力是有限的“to cure sometimes；to,高山流水与沧海之一粟,客观看待现状正确认识自己我们只不过是沧海一粟！,高山流水与沧海之一粟客观看待现状,山下的人看山上的人一样渺小！,山下的人看山上的人一样渺小！,小结,树立机体的整体观，肾脏是机体的一部分；急性肾衰竭与肾损害的概念及演变；肾损害与危重症的关系；危重症的概念与病情评估及处
42、置；危重疾病对医师的职业素养客观要求及注意事项。,小结树立机体的整体观，肾脏是机体的一部分；,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be,写在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日,Thank You,
