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1、急诊医学特点与急诊工作方法,平罗县人民医院 马建云,急诊医学特点,1,急诊医学特点与急诊工作方法平罗县人民医院 马建云 急诊医学,急诊医学特点,急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能,急诊医学特点,2,急诊医学特点急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科急诊医学特点2,一门医学专业,确定的医学领域和病源有明确专业范围和独特专业知识基础有自身特点的临床思维有自身特点的诊疗措施有自身特点的管理结构模式
2、,急诊医学特点,3,一门医学专业确定的医学领域和病源急诊医学特点3,独特的临床思维方式,传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,急诊医学特点,4,独特的临床思维方式传统专科 有病,学科定位,流动的通道，KEEP MOVING医院的大分诊台复苏并维持生命体征保护重要脏器功能控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件,急诊医学特点,5,学科定位流动的通道，KEEP MOVING急诊医学特点5,学科定位,改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能重视营养支持院内感染的防治呼吸机操作科学化，气道管理规范化医疗诊治的整体观念,急诊医学特点,6,学科定位改善微
3、循环，稳定内环境，保护脏器功能急诊医学特点6,急诊医学特点,急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的,急诊医学特点,7,急诊医学特点急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正,急诊工作内容,识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到,急诊医学特点,8,急诊工作内容识别病情危重病情判断急诊医学特点8,危重病情判断,即死的非即死的下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致
4、死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的,急诊医学特点,9,危重病情判断即死的非即死的急诊医学特点9,昏迷或意识障碍,昏迷：病情危重意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重 发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物出血倾向意识障碍：颅内出血，TTP，流脑,急诊医学特点,10,昏迷或意识障碍昏迷：病情危重急诊医学特点10,昏迷或意识障碍,脑血管病老年人居多应排除DM昏迷，安眠药过量，CO中毒，感染非脑血管病一般有先驱症状，如发热，上消出血等老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性年轻人，昏迷发热，多为感染安眠药过量，可有四
5、肢不自主运动，打哈欠,急诊医学特点,11,昏迷或意识障碍脑血管病急诊医学特点11,呼吸困难,端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水的搬动最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭,急诊医学特点,12,呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸急诊医学特,呼吸困难,肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？肺炎老年人肺炎DM，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主
6、诉，监测血氧饱和度和血气,急诊医学特点,13,呼吸困难肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARD,呼吸困难,尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死休克早期腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染,急诊医学特点,14,呼吸困难尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等急诊,休克,血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者,急诊医学特点,15,休克血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒急诊医学特点15,休克,休克的病
7、因诊断线索喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克,急诊医学特点,16,休克休克的病因诊断线索急诊医学特点16,腹胀,肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎,急诊医学特点,17,腹胀肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视,血液病危象,Hb3G，急性左心衰WBC1000，败血症BPC10万+皮肤粘膜严重出血倾向：
8、大片淤斑，针周淤斑，提示DIC急性早幼粒，极易发生颅内出血,急诊医学特点,18,血液病危象Hb3G，急性左心衰急诊医学特点18,危重病情判断,上消大出血呕大量鲜血或混有血块大咯血严防窒息，头低位，保证气道通畅；必要时气管插管，此前尽量将血块吸干净，插管后可用纤支镜吸血块抽搐如不能控制可致死。常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等紫绀表示严重缺氧,急诊医学特点,19,危重病情判断上消大出血呕大量鲜血或混有血块急诊医学特点19,危重病情判断,脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇眩晕昏迷呼吸骤停的病例苍白为交感神经
9、亢进，血管收缩或贫血，应考虑宫外孕及其他重病大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗；腹痛大汗均为重症,急诊医学特点,20,危重病情判断脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为,危重病情判断,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS。ARDS，心衰，肾衰，DIC,急诊医学特点,21,危重病情判断焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视急诊医学,急诊工作内容,诊断对于立即抢救病人，完成初步抢救后，问病史，体检，化验检查等非立即抢救者，通过病史、体检、辅助检查，进行疾病诊断，心、肺、脑
10、、肾等功能评价，做出预后判断，交代病情,急诊医学特点,22,急诊工作内容诊断急诊医学特点22,急诊工作内容,治疗处置此为急诊科特殊工作，决定抢救、住院、回家、留观、转院稳定生命体征是抢救的真正含义Stabilization Room抢救室,急诊医学特点,23,急诊工作内容治疗急诊医学特点23,急诊工作特殊内容,晚期肝肾疾病尿毒症，肝硬化等晚期癌症高龄患者80岁以上者，一律按危重病人对待糖尿病人作为伴随疾病高度重视DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人对待无钱收入院无钱支付基本诊治患者,急诊医学特点,24,急诊工作特殊内容晚期肝肾疾病尿毒症，肝硬化等急诊医学特点,急诊工作方法,掌握生命体
11、征始终放在首位,先救命，后辨病,急诊医学特点,25,急诊工作方法掌握生命体征始终放在首位先救命，,急诊工作方法,确保病人ABC Aairway,B=breath,C=circulation 确保呼吸道通畅，吸氧，输液判断ABC，支持ABC如：用分钟听心律心率，叩心界大小，数呼吸次数。如心界在腋前线，易发生左心衰竭和猝死；R，为呼吸急促；R，ARDS诊断条件之一,急诊医学特点,26,急诊工作方法确保病人ABC,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI
12、,急诊医学特点,27,急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症急诊医学特点27,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,急诊医学特点,28,急诊工作方法诊断思路应从重症到轻症急诊医学特点28,急诊工作方法,反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM,急诊医学特点,29,急
13、诊工作方法反复查看：病史反复问，病情、体征反复查急诊医学特,急诊工作方法,善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达,急诊医学特点,30,急诊工作方法善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业,急诊医疗责任事故与纠纷,有错与没错 强势与弱势有形的错与无形的错先决定再谈话与先谈话再决定谈话主题：医学的有限性与风险共担摒弃生命与可能纠纷间的犹豫明哲保身作茧自缚与珍视生命纠纷分类：技术/经验制约
14、；责任心；服务意识与服务态度责任感与自豪感 I am a DOCTOR！,急诊医学特点,31,急诊医疗责任事故与纠纷 有错与没错 强势与弱势急诊医学特点3,谢谢各位！,急诊医学特点,32,谢谢各位！急诊医学特点32,症状学经典,有关胸痛胸骨后痛：心绞痛，AMI，纵隔与食道病变心前区痛：心包炎，心绞痛，AMI一侧胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自发性气胸,急诊医学特点,33,症状学经典有关胸痛急诊医学特点33,症状学经典,有关胸痛放射到左肩左臂者：心绞痛，AMI放射到病侧同侧胸部者：膈下脓肿、肝脓肿,急诊医学特点,34,症状学经典有关胸痛急诊医学特点34,症状学经典,有关胸痛突然发作的剧烈胸痛：A
15、MI，主动脉夹层破裂，急性肺栓塞，自发性气胸，自发性食管破裂胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主动脉夹层破裂，急性心包填塞,急诊医学特点,35,症状学经典有关胸痛急诊医学特点35,症状学经典,有关腹痛 伴有休克：腹腔内空腔脏器穿孔（如胃穿孔，肠穿孔）；实质器官破裂（如肝、脾破裂，宫外孕破裂）；严重感染（如急性胰腺炎，急性胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎）；急性腹内器官绞窄（急性绞窄性肠梗阻，肠系膜动脉血栓形成，卵巢囊肿蒂扭转）；腹外脏器的病变（如右下叶大叶肺炎，AMI等）,急诊医学特点,36,症状学经典有关腹痛急诊医学特点36,症状学经典,有关腹痛发病急骤：胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，A
16、MI，胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞右心室衰竭肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎,急诊医学特点,37,症状学经典有关腹痛急诊医学特点37,症状学经典,有关呼吸困难吸气性呼吸困难，上呼吸道狭窄或梗阻呼气性呼吸困难，慢支，肺气肿，哮喘混合性呼吸困难，大叶性肺炎，气胸深而大的呼吸，代谢性酸中毒快而浅的呼吸，癔病，小叶性肺炎夜间阵发性呼吸困难，典型左心衰,急诊医学特点,38,症状学经典有关呼吸困难急诊医学特点38,症状学经典,有关呼吸困难端坐呼吸，左心衰竭，自发性气胸，支气管哮喘伴有胸痛，大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，AMI，肺栓塞伴有哮鸣音，支气管哮喘，喘息性支气管炎，急性左心衰竭早期伴有限局性
17、哮鸣音，肿瘤压迫支气管可能,急诊医学特点,39,症状学经典有关呼吸困难急诊医学特点39,有关心肺复苏,原有心脏病，宜CPR心电监护除颤，再行气管插管，开放静脉原为肺部疾病，宜CPR气管插管心电监护开放静脉呼吸停止，仍有心跳，宜先有效捏皮球、口对面罩人工呼吸，同时准备气管插管,急诊医学特点,40,有关心肺复苏原有心脏病，宜CPR心电监护除颤，再行气管插,有关心肺复苏,肾上腺素，碳酸氢钠应在有效胸外按压，有效供氧，除颤后给药。剂量有争议切忌只做胸外按压，不有效供氧应选肘静脉，勿选手足背静脉,急诊医学特点,41,有关心肺复苏肾上腺素，碳酸氢钠应在有效胸外按压，有效供氧，除,有关心肺复苏,心肺复苏指南主要区别勿需过度检查脉搏无论单双人，按压人工呼吸：处理意识丧失的成人窒息者，即可开始标准CPR，勿需腹式冲击仔细清除口中异物按压频率由提高到,急诊医学特点,42,有关心肺复苏心肺复苏指南主要区别急诊医学特,
