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1、基于风险规避原则的护理不良事件,基于风险规避原则的护理不良事件,内容提要,2,基于风险规避原则的护理不良事件,内容提要护理不良事件概述认识风险1护理不良事件案例应,一、制度保障：前馈管理二、环节控制：三、终末稽核：后馈管理,护理质量的管理框架,3,基于风险规避原则的护理不良事件,一、制度保障：前馈管理护理质量的管理框架,环节控制,终末稽核,急重症管理药品管理毒麻药管理,跌倒风险管理口服药风险管理医嘱、手术交接急救车管理标示管理,流程细节住院环境健康教育,一级质控二级质控三级质控,制度保障,不良事件培训理论技术培训护士条例,风险识别,事前预防,专项管理,三级质控,教育培训,护理质量管理,4,基于
2、风险规避原则的护理不良事件,环节控制终末稽核急重症管理跌倒风险管理流程一级质控制度保障不,医疗品质的核心价值 病人安全,保护我的安全治好我的病好好对待我,5,基于风险规避原则的护理不良事件,医疗品质的核心价值,人们的法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足，形成了鲜明的对比,6,基于风险规避原则的护理不良事件,人们的法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足，形成了鲜明,护士的心声?,7,基于风险规避原则的护理不良事件,护士的心声?7基于风险规避原则的护理不良事件,上班： 简简 单单下班： 安安 全全 “天不怕，地不怕，” 就怕下了班护士长还给打电话,8,基于风险规避原则的护理不良事件,上班
3、： 简简 单单8基于风险规避原则的护理不良事件,“外患不可测” “外患” 与 “内忧” “内忧可以防也”,9,基于风险规避原则的护理不良事件,指人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性，也可以理解为实际情况与预期结果的偏离。特征：客观性、永恒性、不定性、危害性,1、风险的概念,10,基于风险规避原则的护理不良事件,指人类无法把握与不能确定的事故发生所1、风险的概念10基于风,美国杜克大学定义： “遭受损失的可能性”这种 损失可以是病人的，也可以是医院为此付出的赔偿代价，甚至影响到医院丢掉市场份额。,医疗风险的概念,11,基于风险规避原则的护理不良事件,美国杜克大学定义：医疗风险的概
4、念11基于风险规避原则的护理不,护理风险：指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性。特征：风险水平高、风险不确定性、 风险复杂性、风险后果严重、 存在于护理工作的各个环节。,护理风险的概念,12,基于风险规避原则的护理不良事件,护理风险：指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤,医学科学的局限性疾病自身特点医院管理因素药品和医疗器械因素医务人员因素患者因素,医疗护理风险的成因,13,基于风险规避原则的护理不良事件,医学科学的局限性医疗护理风险的成因13基于风险规避原则的护理,1、高度的的责任意识： 护理工作面对着“人”这一特殊服务对象，护理差错事故直接关系到病
5、人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。2、疾病的复杂性3、病人的多元性,护理工作的特殊性,14,基于风险规避原则的护理不良事件,1、高度的的责任意识：护理工作的特殊性14基于风险规避原则的,错误很多都发生在常规工作中错误有时是因为现今医疗技术复杂造成错误有时是因为医患沟通不良造成错误很多是由于医务人员不专心、不用心造成错误很多是因为缺乏安全的照护环境引起错误很多是因为医护人员专业能力不足所致错误有时是因为医院系统管理不当所致,发生错误的原因,15,基于风险规避原则的护理不良事件,发生错误的原因15基于风险规避原则的护理不良事件,护理不良
6、事件是指在护理工作中，不在计划中、为预计到或 通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。 护理不良事件是指伤害事件并非由疾病所致。 零缺陷是护理安全管理的理想追求,2、护理不良事件,16,基于风险规避原则的护理不良事件,护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、为预计,常见不良护理不良事件的种类,17,基于风险规避原则的护理不良事件,常见不良护理不良事件的种类管道滑脱给药差错跌倒自杀压疮意外伤,是个人原因如遗忘、粗心大意引起防范对策为点名批评、通报、惩罚等弊端：个人问题与系统完全隔开不良事件的隐瞒，不能分享经验,传统看待不良事件观点,18,基于风险规避原则的护理不良事件,是个人原因如遗忘
7、、粗心大意引起传统看待不良事件观点18基于风,发生不良事件的主要原因（335例）,19,基于风险规避原则的护理不良事件,原因次数百分比（%）评估不足8625.67沟通不良7321.,重庆市调查503名护士,20,基于风险规避原则的护理不良事件,项目（例数）百分比亲身经历发生不良事件有30761.0没有1,21,基于风险规避原则的护理不良事件,出现心理烦躁、压抑苦闷怕家属或知道后吵闹不休、投诉怕领导知道,调查我院32名护士长,22,基于风险规避原则的护理不良事件,项目例数参统人数所占比例（%）发生不良事件后不上报的可能性极,任何的经验都来源于教训,23,基于风险规避原则的护理不良事件,23基于风
8、险规避原则的护理不良事件,不良事件上报管理制度一、定义二、上报范围三、管理方法,1、制度建设,24,基于风险规避原则的护理不良事件,不良事件上报管理制度1、制度建设24基于风险规避原则的护理不,护理不良事件管理制度,1、护理不良事件分为护理缺陷、护理差错、护理事故、护理并发症、护理投诉及其他意外突发事件。2、护理部制定处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。3.、发生护理不良事件后，当班护士应立即向护士长汇报，迅速采取补救措施，尽量避免或 减轻对病人健康的损害，或将损害降低到最低程度。同时，各种相关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。4、科室发生
9、不良事件后，护士长在24小时内口头报总护士长及护理部；3个工作日之内，护士长及时调查不良事件发生的经过、原因、后果，并组织讨论、分析、制定整改措施及处理意见，填写护理不良事件上报表上报护理部；护理部接到上报后，在2个工作日内组织安全管理小组调查核实，并提出处理意见；护理部每周在例会上对上周不良事件进行通报及讨论，并通过沟通信箱提出防范相关不良事件的措施及要求。5、对于情节或后果严重的差错事故、投诉等应立即上报，护理部及时指定人员协助调查处理。6、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，
10、一经查实，视情节轻重给予处理。对于已上报的不良事件，情节或后果特别严重的、护士责任心不强的、服务态度恶劣的，按照相关规定处理。如护士长有意隐瞒严重不良事件，给予经济处罚，情节严重者给予待岗处理。7、医院护理管理委员会每季度对不良事件进行讨论、分析，提出整改意见。选取部分典型、特殊的不良事件在护士长例会上交流。,25,基于风险规避原则的护理不良事件,护理不良事件管理制度1、护理不良事件分为护理缺陷、护理差错,如何上报不良事件,密切观察病情及时采取措施、把损害降到最小,严重不良事件,一般不良事件,立即上报护士长,立即上报护士长,护士长立即上报总护士长、护理管理委员会、护理部，并内填写护理不良事件报
11、告单报护理部,护士长24小时内口头上报总护士长、护理管理委员会、护理部，并于3个工作日内填写护理不良事件上报单,总护士长立即电话上报护理部并与护理管理委员会人员到现场调查核实,定人必要时护理部指员参与应急处理,总护士长护理管理委员会人员于2个工作日内到现场调查核实，并上报护理部,提出整改措施,26,基于风险规避原则的护理不良事件,如何上报不良事件密切观察病情及时采取措施、把损害降到最小严重,研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立医疗体系的第一步,3、为什么要上报不良事件,27,基于风险规避原则的护理不良事件,研
12、究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法3、为,报告原则,28,基于风险规避原则的护理不良事件,报告原则28基于风险规避原则的护理不良事件,亡羊补牢 未雨稠缪,不良事件上报制度的意义,良好的上报机制及时的反馈健全规章制度,事 后管 理,预 防管 理,激励上报,总结经验,完善管理、提高认识,29,基于风险规避原则的护理不良事件,不良事件上报制度的意义良好的上报机制事 后预 防激励上报,30,基于风险规避原则的护理不良事件,强制报告报告形式主动报告30基于风险规避原则的护理不良事件,85/15法则85%不良事件与出错的流程（系统）有关15%问题为员工可控或个体行为有关容易犯错是人的天性
13、；不能改变人的天性；能够改的是工作流程 改进关键流程和环节 注重预防性前瞻性管理 运用科学管理分析方法 鼓励全员参与质量管理 护理持续质量改进,出错的天性与解决的途径,31,基于风险规避原则的护理不良事件,出错的天性与解决的途径31基于风险规避原则的护理不良事件,关于不良事件方面的标准： 第三章 患者安全 跌倒、坠床、压疮 有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（）第五章 护理管理与持续改进 4节有主动报告护理不良事件制度与激励措施，有针对不良事件成因分析及讨论。 每年至少每百张床位报告10件（C） 每年至少每百张床位报告15件（B）
14、每年至少每百张床位报告20件（A）,三甲医院复审要求,32,基于风险规避原则的护理不良事件,关于不良事件方面的标准：三甲医院复审要求32基于风险规避原则,二、护理不良事件案例应对风险,33,基于风险规避原则的护理不良事件,33基于风险规避原则的护理不良事件,护理风险管理程序,风险识别,风险处理,风险衡量与评价,管理效果评价,34,基于风险规避原则的护理不良事件,护理风险管理程序风险识别风险处理风险衡量与评价管理效果评,海恩法则：一起重大的飞行事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还有300起事故苗头 29*300=8700,35,基于风险规避原则的护理不良事件,35基于风险规避原则的护理不良事
15、件,一、任何一起重大事故的发生是量的积累的结果；二、再好的技术，再完美的章程，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,护理风险管理,把问题解决在萌芽状态。,36,基于风险规避原则的护理不良事件,一、任何一起重大事护理风险管理把问题解决在萌芽状态。36基于,海恩法则：1、首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提；2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性；3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性；4.在
16、每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆；5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除；6.在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也应引起足够的重视，要及时排除。当事人即使不能排除，也应该向安全负责人报告，以便找出这些小事故的隐患，及时排除，避免安全事故的发生。,37,基于风险规避原则的护理不良事件,海恩法则：1、首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产,冰山一角理论,不良事件仅为冰山一角如果不重视征兆和苗头排查，最终会成为重大事故的隐患。,38,基于风险规避原则的护理不良事件,冰山一角理论不良事件38基于风险规避原则的护
17、理不良事件,人不可能不犯错大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的原因75%的医疗问题来自于管理缺陷？医疗不良事件或 医疗疏失是由一连串 失误所造成（乳酪理论）,“瑞士奶酪”原理,奶酪模型,39,基于风险规避原则的护理不良事件,“瑞士奶酪”原理 奶酪模型39基于风险规避原则的护理不良事,看病开药、打预防针（注意落实）会诊：好两个场（注意跟进）还原现场,护理风险管理,40,基于风险规避原则的护理不良事件,护理风险管理40基于风险规避原则的护理不良事件,2013年1月25日，医嘱黄体酮20mg肌注，取药护士到药房将黄体酮、缩宫素等药物一同取回，护士XXX配药时，将颜色相近的缩宫素1支与黄体酮10mg
18、一起抽取，交给责任护士，随即责任护士把缩宫素1支与黄体酮10mg相混合的药物，给怀孕中期的病人肌注，回治疗室后发现有一个空安瓶为缩宫素立即报告护士长，马上报告主管医生及科室主任，予以紧急处理，幸无大碍，随后病人经治疗后康复出院。,案例1,41,基于风险规避原则的护理不良事件,案例141基于风险规避原则的护理不良事件,问题：1、查对制度执行不严2、安全意识不强3、特殊药物的标识不明显4、依赖思想病房措施 ：1、从管理上培养护士的慎独精神及责任心。2、加大力度对平时临时医嘱及长期摆液体检查和督导。3、加大力度跟护士的查对执行情况。4、当事人作书面检查，总结教训。5、加强专科药物知识、相关理论学习。
19、,42,基于风险规避原则的护理不良事件,问题：42基于风险规避原则的护理不良事件,基于风险规避原则的护理不良事件培训课件,案例2,44,基于风险规避原则的护理不良事件,案例244基于风险规避原则的护理不良事件,问题分析1、未严格执行查对制度，当病人提出疑问时，未反复核对2、宣教不到位，未事先告知患者检查的注意事项4、问题发生后未妥善解决5、工作流程有问题6、静脉、口服、外用药物未分开放置7、未严格交接班，尤其是对病人做特殊检查的交接班，8、护士及护士长安全意识不够9、护士长未及时掌握护士的家庭情况。,45,基于风险规避原则的护理不良事件,问题分析45基于风险规避原则的护理不良事件,1、修改、优
20、化工作流程 （1）医嘱下达后，由办公护士注明于白板上，并通知责任护士 （2）责任护士向病人做好宣教，告诉病人检查的目的、注意事项，并将口服葡萄糖液注明床号，姓名，剂量准备于治疗台 （3）中班护士查对，告诉病人检查的目的、注意事项。 （4）夜班护士再后查对后发放于患者，告诉病人检查的目的、注意事项。2、静脉、口服、外用药分开放置，标识清楚。3、严格查对制度，特别是病人提出疑问时，护士要反复核对，无误后方可执行，不能自己想当然。4、护士长掌握的护士的思想动态、家庭情况，以及病房病人的情况，合理排班。消除安全隐患。5、严格交接班，尤其是对病人做特殊检查的交接班，6、提高护士及护士长提高安全意识,46
21、,基于风险规避原则的护理不良事件,1、修改、优化工作流程46基于风险规避原则的护理不良事件,案例3,病人是一名患有骨髓异常增生综合症（MDS）的危重病人，三系减低，病人6月21日做肠镜，从6月20日晚8点开始服药肠道准备，夜间大便次数多，这几天入量较少，主要靠静脉营养维持。6月21日夜间，病人在跌倒前一直在走廊上坐着，期间护士多次劝其回屋休息，但病人始终不愿回屋；凌晨3点50分，我正准备通知病人服用清洁肠道的药，就听见重物摔倒的声音，立即跑到病人的床旁，看到陪护已将病人扶起并坐在床边休息，我便查看病人情况并询问跌倒经过，然后立即通知医生为其查体，医生再次询问跌倒经过，其护工诉：病人在其病房门口
22、准备进屋时，想用手扶住门，但门虚掩着，病人没有发觉，手一推门，将门推空，遂身体向门侧倾倒。病人诉夜间屋里热，睡不着，不愿麻烦别人，想让陪护多休息，不想麻烦别人，自己就动了。急诊CT检查结果示：颞顶顶薄层混杂密度，右侧脑球轻度受压，由额叶顶硬膜下血肿，神经外科医生在床旁行右颞顶颞硬膜外下血肿钻孔引流术，病人现在深度昏迷。,47,基于风险规避原则的护理不良事件,案例347基于风险规避原则的护理不良事件,问题：1、未对重病人做特殊检查进行可行性的评估，责任护士未予医生沟通2、未严格交接班，尤其是对重病人做特殊检查的交接班，3、护理人员的安全意识欠缺4、病情观察不严格，尤其是肠镜等需要做肠道准备，如腹
23、泻的次数、量、性质等5、宣教不到位，特别是陪护安全方面的宣教。6、护士长的安全意识欠缺,48,基于风险规避原则的护理不良事件,问题：48基于风险规避原则的护理不良事件,1、加强对重病人做特殊检查可行性的评估，如做肠镜患者能承受肠道准备时腹泻的能力。2、严格交接班，尤其是对重病人做特殊检查的交接班，引起护理人员的安全意识。3、严密观察患者病情，尤其是肠镜等需要做肠道准备，如腹泻的次数、量、性质等。4、加强对陪护安全方面的宣教，提高陪护人员对有跌倒因素患者的防范意识，并向陪护宣教，病人在那你就在那，不能离开病人一步。5、护士长提高安全意识，及时发现情况及时改进。“不想麻烦别人”的思考宣教内容与苦口
24、婆心风险人群“夜里起床一定不要怕麻烦叫护士”,病房措施,49,基于风险规避原则的护理不良事件,1、加强对重病人做特殊检查可行性的评估，如做肠镜患者能承受肠,50,基于风险规避原则的护理不良事件,50基于风险规避原则的护理不良事件,预防患者跌倒的循证管理,防跌倒流程和制度,护士长护士,病人家属,医生医技,护工清洁工,入院风险评估,挂“防跌倒”牌,防跌倒宣教并记录,采取安全措施,跌倒正确处理,环境安全照明、防滑、提示,报告护士长填事件报告单,不移动，评估搬运,床档使用、防滑、应急铃、缓慢起床,合适的转运工具,不可单独外出、如厕有人帮助,陪护、床档使用必要时约束,51,基于风险规避原则的护理不良事件
25、,预防患者跌倒的循证管理防跌护士长护士病人家属医生医技护,三、预防风险,营造安全文化氛围,构建安全工作环境,树立安全护理意识,倡导安全服务理念,制定安全防护措施,52,基于风险规避原则的护理不良事件,三、预防风险营造安全文化氛围构建安全工作环境树立安全护理意识,PDCA循环四个阶段,53,基于风险规避原则的护理不良事件,PDCA循环四个阶段53,1、分析现状找出问题2、分析各种影响因素3、找出主要原因4、采取措施5、制定计划6、执行计划7、检查评价结果8、未解决的问题转入下一个循环,PDCA循环 8个步骤,54,基于风险规避原则的护理不良事件,1、分析现状找出问题,护士安全行为准则,护士交接班“十不交、十不接”,55,基于风险规避原则的护理不良事件,护士安全行为准则护士交接班“十不交、十不接”55基于风险规,56,基于风险规避原则的护理不良事件,56基于风险规避原则的护理不良事件,57,基于风险规避原则的护理不良事件,57基于风险规避原则的护理不良事件,防止主观臆断,防止随意蛮干,防止精神倦怠,行交接班时,业务生疏时,假日值班时,各项查对时,单独值班时,防止工作脱节,防止思想涣散,58,基于风险规避原则的护理不良事件,防止主观臆断防止随意蛮干防止精神倦怠行交接班时业务生疏时假日,59,基于风险规避原则的护理不良事件,59基于风险规避原则的护理不良事件,
