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1、护理不良事件,护理不良事件,定义,护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）情况。,2,护理不良事件,定义 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，,不良事件分级,级事件（严重事件） 由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。,3,护理不良事件,不良事件分级级事件（严重事件）3护理不良事件,级事件（不良后果事件） 在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害：1.发
2、错药，打错针，给患者增加痛苦者。2.发生度压疮。3造成度烫伤。4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重后果。5.执行医嘱不及时。6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。8.未留取标本，影响诊断治疗。9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。,不良事件分级,4,护理不良事件,级事件（不良后果事件） 不良事件分级4护理不良事件,级事件（未造成后果事件） 虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包括以下方面：1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断
3、治疗。2.打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。3.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。5.术前准备不及时，尚未影响诊断。,不良事件分级,5,护理不良事件,级事件（未造成后果事件） 不良事件分级5护理不良事件,级事件（隐患事件） 还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。,不良事件分级,6,护理不良事件,级事件（隐患事件） 不良事件分级6护理不良事件,识别护理安全风险,7,护理不良事件,识别护理安全风险7护理不良事件“三重点”,护理安全风险评估-部位,病房管理方面：1.保障病人安全
4、2.保管好钱财、及各项化验单3.保证用电、用氧安全4.及时制止药商药贩进病房发放传单5.按规定使用手腕带6.合理使用各种标识牌7.及时巡视病房,8,护理不良事件,护理安全风险评估-部位病房管理方面：8护理不良事,护理安全风险评估-部位,.病历保管的安全.实习生及无证护士的安全管理10.加强三高病人的管理a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪护的病人要注意房间的安排）b.高危环节（抢救病人、协调方面、费用方面等）c.高危药品,9,护理不良事件,护理安全风险评估-部位.病历保管的安全9护理不,护理安全风险评估-部位,病人的管理方面：1、压疮管理2、床头卡3、重病人床挡4、换床单过程中存在的问
5、题5、病人生命体征。6、物理降温和给病人保暖过程中的问题（冰帽和热水袋的使用）,10,护理不良事件,护理安全风险评估-部位病人的管理方面：10护理不,护理安全风险评估-部位,治疗中的问题较多：1.确保正确的药物给正确的病人2.配药时注意严格消毒，严格核对药液.严格特殊药物的输入滴数，以免发生危险。（如硝酸甘油、硝普钠等）.做好专科疾病健教（如：脑出血一定是绝对卧床休息，否侧会引起二次出血）,11,护理不良事件,护理安全风险评估-部位治疗中的问题较多：11护理,护理安全风险评估-部位,.要保证输血的安全（尤其是两人以上同时输血）.关于管路意外脱落的问题（尿管、胃管、留置针）、口腔护理的注意事项（
6、注意棉球的干湿度及一次性口腔护理包的安全应用）,12,护理不良事件,护理安全风险评估-部位.要保证输血的安全（尤其,护理安全风险评估-部位,其他方面：1.院感方面a.使用过的针头要完全放入锐器盒内b.医疗垃圾要按要求分类放置2.药物方面a.尽可能少使用自备药b.及时整理储药柜，以免有过期药品,13,护理不良事件,护理安全风险评估-部位其他方面：13护理不良事件,护理安全风险评估-部位,3.患者身份识别方面a.使用腕带b.正确呼叫姓名c.让病人或陪人述病人姓名如：您叫什么名字？,14,护理不良事件,护理安全风险评估-部位3.患者身份识别方面14护,护理安全风险评估-部位,15,护理不良事件,护理
7、安全风险评估-部位15护理不良事件,护理安全风险评估-人员,重点人员：五类 A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人。 B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的。 C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患的病人。 D类：离退休人员、劳模、外宾、知名人士等。 E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）。,16,护理不良事件,护理安全风险评估-人员重点人员：五类16护理不良,护理安全风险评估-时间,重点时间段的管理：节假日，交接班，夜班，危重病人多等。,17,护理不良
8、事件,护理安全风险评估-时间重点时间段的管理：17护理,不良事件常见原因,1、查对制度不严；2、不严格执行医嘱；3、药品管理混乱；4、不严格执行分级护理制度和护理技术操作规程；5、护士不严于职守、责任心不强，年轻护士缺乏护理经验；6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生。,18,护理不良事件,不良事件常见原因1、查对制度不严；18护理不良事件,不良事件类型,1、药物相关2、治疗、护理操作相关3、导管相关4、输血相关5、标本处理相关6、饮食相关7、手术/分娩相关,19,护理不良事件,不良事件类型1、药物相关19护理不良事件,不良事件类型,8、患者转运/交接9、意外/伤害事件10、供应室相关1
9、1、其他不良事件：职业暴露 医疗设备使用 物品/药品运送 公共设施事件,20,护理不良事件,不良事件类型8、患者转运/交接20护理不良事件,药物相关,1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。2、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。3、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。4、用药错误或用药对象、剂量、途径错误等5、用药频率错误：漏用、少用、多用、重复应用。,21,护理不良事件,药物相关1、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药,药物相关,6、使用发霉、变质、过期、有异物混入的药物。7、外用药物使用不当或配错浓度，引起的灼伤等。8、静脉用药时：发生输液反应、
10、静脉炎；或因监护、操作失误导致特殊药物外渗、外漏。9、药物应用速度不当或用药时错误告知患者等导致不良事件。,22,护理不良事件,药物相关6、使用发霉、变质、过期、有异物混入的药物。2,治疗、护理操作相关,1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。3、进行非药物治疗时，病人、部位或工具等选择错误。4、特殊病人体位不当，影响病情转归。5、因责任心不强或护理不周导致病人发生压疮（婴儿臀部糜烂）、烧烫伤及其他医源性皮肤损伤等。,23,护理不良事件,治疗、护理操作相关1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过,治疗、护理操作相关,6、危重病人、全麻术后病人或无陪
11、伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒。7、各种护理操作或记录不准确不及时，影响诊断治疗者。8、因无菌操作不严，造成不良后果等。 9、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。10、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。,24,护理不良事件,治疗、护理操作相关6、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患,治疗、护理操作相关,11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固定后护理不当导致不良事件者。12、输血、输液不当引起血液倒流失血或凝血，或装置脱落，丢失液体或更换不及时导致空气栓塞。13、不遵守值班、交接班制度或擅离职守， 病人病情发生变化未及时发现和处理。14、不遵守身份核查制度，病人身份识别错误。,25,护理不良事件
12、,治疗、护理操作相关11、使用约束前无医嘱或未告知，约束固,导管相关,1、留置输液导管致局部严重感染或败血症。2、导管意外脱落、拔出。3、管道打折、扭曲、闭塞、断裂，未连接或连接错误。,26,护理不良事件,导管相关1、留置输液导管致局部严重感染或败血症。26护,输血相关,1、输血前检验项目未执行，或标本采集错误导致不良事件者。2、血型不合的输血、溶血反应。3、输入污染、过期血液。、4、因护理操作不当导致血液变质。,27,护理不良事件,输血相关1、输血前检验项目未执行，或标本采集错误导致不,标本处理相关,1、标本留置不及时或患者识别错误。2、采取液体标本时，由于采集的方法、时间、量或标本内所加药
13、剂错误而需重新采取者。3、重要标本错、漏、损坏、遗失、混淆，标本或储存错误或未及时送检。 4、未执行“危急值”报告制度。,28,护理不良事件,标本处理相关1、标本留置不及时或患者识别错误。28护理,护理不良事件培训课件,患者转运/交接,1、患者转运途中发生跌倒、坠床、脱管、输液管路回血或污染、物品丢失等意外。2、转运中病情变化无应急抢救药品、器械。3、危重病人转运时无医师随同监护而转运。4、物品、病情交接不清，导致不良事件者。,30,护理不良事件,患者转运/交接1、患者转运途中发生跌倒、坠床、脱管、输,意外/伤害事件,1、住院病人跌倒。2、病人走失或私自离院或未告知院方的其他行动。3、言语冲突
14、或身体攻击。4、病人有自杀倾向未及时发现，导致的行为5、病人咬破体温表导致不良后果者。6、丢失或失窃：病历，护理记录，毒、麻、限剧毒药，贵重药品，医疗器械等。,31,护理不良事件,意外/伤害事件1、住院病人跌倒。31护理不良事件,其他不良事件,职业暴露：1、生物性因素；2、物理性因素：辐射损伤、锐器伤等；3、化学性因素：细胞毒性药物；化学消毒剂医疗设备使用：1、因管理不善，致使在急救抢救工作中，发生器材故障；2、因违反一起操作规程，导致仪器故障。,32,护理不良事件,其他不良事件职业暴露：32护理不良事件,护理不良事件的预防,1.严格执行各项护理工作制度：如查对制度、分级护理制度、交接班制度等
15、。2.严格执行各项护理操作规程。3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。,33,护理不良事件,护理不良事件的预防1.严格执行各项护理工作制度：如查对,护理不良事件的预防,4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。,34,护理不良事件,护理不良事件的预防4.定时检查各种急救药品、物品，急救,护理不良事件
16、的预防,6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。,35,护理不良事件,护理不良事件的预防6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理,护理不良事件的预防,9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10.学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病
17、人和自己的权利，有据可依，有法可循。,36,护理不良事件,护理不良事件的预防9.提高护士综合素质，包括医德、专业,护理不良事件的预防,11.做好自我调整： 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。12、做好重点环节管理，预防安全隐患： 输血安全管理；管道护理管理；药物不良反应管理；预防病人走失、跌倒、烫伤；疑难危重病人安全管理；评估、告知、预报、监控制度。,37,护理不良事件,护理不良事件的预防11.做好自我调整：37护理不良事件,护理不良事件的上报流程,1.各科室建立护理缺陷登记本。2.发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，
18、以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。,38,护理不良事件,护理不良事件的上报流程38护理不良事件,护理不良事件的上报流程,3.发生护理缺陷后，按规定时间逐级报告发生护理缺陷的经过、原因、后果，并登记（1）缺陷发生后，当事人立即报告科护士长。（2）科室在3个工作日内组织讨论，制定预防与整改措施，同时填写医疗事故、护理缺陷登记表。（3）护士长接到报告后，立即组织调查，并填写调查报告，3个工作日内，根据科室上报及调查情况组织讨论。（4）护士长根据科内结果签署意见，上报护理部。（5）护理部组织讨论审核后反馈科护士长，由科护士长向科室反馈。,39,护理不良事件,护理不良事件的上报流程3.发生护理缺
19、陷后，按规定,护理不良事件的上报流程,4.科护士长每月组织护士对护理缺陷进行讨论和小结，并将每月发生的缺陷登记在记录本和护士长手册，由科护士长向护理部汇报。5.发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。6.发生护理缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。7.护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。,40,护理不良事件,护理不良事件的上报流程4.科护士长每月组织护士对,护理不良事件的上报流程,8.为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚未手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。9.对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。,41,护理不良事件,护理不良事件的上报流程8.为了实现最大限度地收集,护理不良事件报告单范本,42,护理不良事件,护理不良事件报告单范本42护理不良事件,谢谢！,43,护理不良事件,谢谢！43护理不良事件,
