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1、,手术防粘连指南最新解读,中华医学会妇产科学分会预防妇产科手术后盆腹腔粘连中国专家共识专家组,手术防粘连指南最新解读中华医学会妇产科学分会,粘连是严重公共卫生问题,粘连是严重公共卫生问题1000万欧元360万欧元13.3亿美,盆腔粘连与妇科手术,盆腔粘连患者中79%有妇产科手术史其它因素：子宫内膜异位症、感染、异物等,盆腔粘连与妇科手术盆腔粘连患者中79%有妇产科手术史,开腹术后粘连发生率,Azziz R. et al. Surg Gynecol Obstet 1993;177:135-139. Gehlbach D.L. et al. Int J Gynaecol Obstet 1993;4
2、0:45-50.Franklin R.R. et al. Obstet Gynecol 1995;86:335-340. Tulandi T. et al. Obstet Gynecol 1993;82:213-215.Larsson B. et al. Fertil Steril 1995;63:709-714. Sekiba K. et al. Obstet Gynecol.1992;79:518-522.,开腹术后粘连发生率手术方式病例数发生粘连率 (%)卵巢手术5,腹腔镜术后粘连发生率,Diamond M. et al. Fertil Steril 1991;55:700-704. M
3、ais V. et al. Hum Reprod 1995;10:3133-3135.Keckstein J. et al. Hum Reprod 1996;11:579-582. Mais V. et al. Obstet Gynecol 1995;86:512-515.,腹腔镜术后粘连发生率手术方式病例数发生粘连率 (%)粘连分离,不同术式后粘连发生率,腹腔镜手术也不能完全防止粘连的发生,不同术式后粘连发生率腹腔镜手术也不能完全防止粘连的发生,妇产科粘连的危害,妇产科粘连的危害慢性盆腔疼痛（CPP)不育肠梗阻增加术中并发,盆腔粘连与CPP的关系,所占比例 (%),盆腔粘连与CPP的关系所占
4、比例 (%),盆腔粘连与不育的关系,30-40%不孕症由子宫内膜异位/感染/输卵管堵塞引起的粘连导致 影响卵子排送 破坏输卵管功能 输卵管闭塞,取决于粘连的部位、程度、致密性及引起粘连的原因,盆腔粘连与不育的关系30-40%不孕症由子宫内膜异位/感染/,盆腔粘连与肠梗阻的关系,经腹子宫切除后最为常见常见的粘连部位大网膜和回肠常在术后多年才发生,身材矮胖的妇女易发“二进宫”的病人往往被普外科收治，所以没有引起妇产科医生足够的重视,盆腔粘连与肠梗阻的关系经腹子宫切除后最为常见,盆腔粘连发生因素,妇产科手术相关技术机械损伤异物/缝线脱水出血腹腔镜的持续气腹腹腔镜的光源长时间照射,盆腔粘连发生因素妇产
5、科手术相关技术,精细手术(meticulous surgical technique),更为细致的建议(2007年以后) 重视手术计划，在术前充分评估风险与获益 减少电凝频次，缩短电凝时间，在电凝后吸走液化的组织 切割组织，减少电灼伤 缩短手术时间 需要的时候，频繁的冲洗和吸净 尽量采用腹腔镜手术 腹腔镜手术的气腹压力,精细手术(meticulous surgical techn,SOGC(加拿大妇产科医师协会)临床实践指南,粘连预防证据支持外科技术方面精细外科技术，但并不完全避免粘连发生子宫内膜异位症或慢性盆腔炎症可增加粘连形成风险子宫肌瘤剔除术的患者具有较高粘连风险期望保留生育力女性，粘连
6、将增加输卵管不畅风险具有手术粘连形成风险患者，应考虑应用辅助防粘连措施,SOGC(加拿大妇产科医师协会)临床实践指南粘连预防证据支,ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 2012,1） 对于预定接受开腹或腹腔镜下腹部手术的患者，应在获得知情同意前充分与其讨论术后粘连形成的发生风险2） 医师需在腹部外科手术中尽力减少术后粘连发生，更好地履行对患者的关护责任3） 医师至少应对于以下具有高度粘连形成风险的手术患者，采取常规的防粘连策略，包括：卵巢手术子宫内膜异位症手术输卵管手术子宫肌瘤剔除术粘连松解术,ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 2012 1） 对于预,ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 20
7、12,4） 良好的手术技术是任何粘连减少的基础5） 医师应考虑将防粘连阻隔剂的使用作为粘连减少策略的组成部分常规手术中具有安全性与有效性证据支持的防粘连制剂应作为重点考虑实际应用中，易用性与经济性应作为常规实践选择的影响因素6） 良好的医疗实践要求在获得手术知情同意书前，与患者充分讨论任何严重或频发风险,ANGEL 欧洲妇科手术防粘连指南 2012 4） 良好的,中国专家共识,2015年2月 北京,郎景和、朱 兰、张震宇、沈平虎、周应芳、段 华、杨慧霞、宋 磊、郝 敏黄向华、崔满华、狄 文、许学先、章汉旺、姚书忠、陈敦金、王沂峰、薛 翔李佩玲、史惠蓉、陈亦乐、徐开红、冒韵东、张淑兰、漆洪波、张
8、国楠、陈 龙,中国专家共识2015年2月 北京郎景和、朱 兰、张震宇,中国专家共识粘连分类及分级（一）,1993年Diamond和Nezhat的分类标准：型：新粘连形成，以前未发生粘连的部位形成粘连a型：非手术操作处发生粘连b型：除粘连松解术外的手术引起的粘连型：再粘连形成，粘连松解处再度形成粘连a型：粘连近发生于粘连松解术处b型：粘连不仅发生于粘连松解处，其它部位亦发生,中国专家共识粘连分类及分级（一）1993年Diamond,中国专家共识粘连分类及分级（二）,改良的美国生殖医学学会粘连分级（American Society for Reproductive Medicine,ASRM）,中
9、国专家共识粘连分类及分级（二）改良的美国生殖医学学会粘,中国专家共识循证评估及推荐分类,中国专家共识循证评估及推荐分类I: 证据来源于至少一个,中国专家共识精细的手术操作,预防粘连的手术操作基本原则： 减少腹膜损伤； 充分止血； 防治感染。医生应尽量采用微创的方法来减少粘连形成的风险 （证据质量II-1，推荐分类B）。手术时应尽量减少组织损伤以减少术后粘连的风险。预防措施包括：仅在安全完成手术前提下必要时进行组织填塞、挤压和操作。(证据质量III，推荐分类B),中国专家共识精细的手术操作预防粘连的手术操作基本原则：,透明质酸钠（HA）广泛分布于人和动物皮肤、玻璃体、 结缔组织、软骨和各种分泌液
10、中；在体内发挥重要的生理作用生理调节作用：调节渗透压、维持细胞外空间从而达到润 滑保湿作用；损伤修复作用：血管生成、创面/创伤愈合、抑制炎症独特理化特性：高分子量粘弹性、分子筛及物理阻隔作用,透明质酸发现及其独特功能,2010年4月,透明质酸钠（HA）广泛分布于人和动物皮肤、玻璃体、透明质酸发,手术组织损伤,腹膜基质肥大细胞破裂 血管通透性增加 TGF-、TNF a及FGF 过度合成与表达,组胺、激肽释放 炎性渗出 3h内纤维蛋白沉积,纤溶和间皮再生 基底膜间质细胞修复,纤维蛋白沉积毛细血管再生,成纤维细胞增殖、合成，分泌大量胶原纤维,纤维性粘连（永久性，伤后5-7天）形成,72h内纤维蛋白性
11、粘连溶解,纤维蛋白性粘连,纤溶活性正常,纤溶活性下降,仲剑平, 中华普通外科杂志, 2009, 第24卷第11期,粘连发生机制及HA防粘连作用位点,侯骏骥等.玻璃酸钠预防妇产科粘连的研究.中华现代妇产科杂志。2005;2(1):38,透明质酸预防粘连作用机制,侯骏骥等.玻璃酸钠预防妇产科粘连的研究.物理屏障分离损伤组织,透明质酸预防术后粘连动物实验：国外学者所作观察研究,实验者实验名称发表杂志国家应用领域Kramer等Effect,*仅选取试验观察中亚组分析的46例（HA：23例 对照：26例）,昊海透明质酸钠凝胶预防术后粘连临床研究荟萃,研究者研究名称发表杂志例数乔国庆透明质酸钠预防肠粘连在
12、阑尾切,透明质酸有效预防术后粘连国外临床研究,透明质酸有效预防术后粘连国外临床研究研究者研究名称发表,透明质酸预防术后粘连动物实验：国外学者所作观察研究,用HA侧,未用HA侧,9只猪自身对照各在双侧腹壁作一直径约5cm圆形切口，并予以聚丙烯网片修补后，一侧网片上覆盖HA，一侧不再予以HA治疗，45天后评估双侧腹壁粘连发生率及严重程度HA有效预防腹膜粘连形成。,-Kramer. Effective prevention of adhesions with hyaluronate. ARCH SURG.VOL 137, MAR 2002,0级-无粘连；级-薄膜状无血管粘连；-粘连伴有血管；-索状纤
13、维性粘连；-广泛纤维性粘连,透明质酸预防术后粘连动物实验：国外学者所作观察研究两侧粘,医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连明显防止子宫肌瘤剔除术后子宫内粘连发生,Pellicano M et al.Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients:a prospective,randomized,controlled study.,医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连明显防止子宫肌瘤剔,医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连有效预防
14、输卵管再粘连，显著提高受孕率,黄益，杨泽民，陈汉威等.透明质酸钠在阻塞性输卵管介入再通术中的应用.中国药物与临床，2005，5(5)：357-359,医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连有效预防输卵管再粘,医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连显著减少宫腔镜术后子宫内再粘连,M.Guida et al. Effectiveness of auto-crosslinked HA gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, contr
15、olled study Human Reproduction Vol. 19 No.6 2004,67例行宫腔镜手术患者宫腔内涂布医用HA，与56例仅行宫腔镜手术未用HA的患者对照，宫腔粘连发生率及粘连严重程度均明显低于对照组，有统计学意义,医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连显著减少宫腔镜术后,医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连预防人流术后宫腔粘连,张祎。人工流产术后宫腔灌注医用透明质酸钠预防宫腔粘连疗效分析。J Clin Res,Mac.2013, Vol 30, No.3,494例人工流产行负压吸宫术患者宫腔灌注HA，与457例仅行人流手术而未用HA的患者对照，宫颈粘连、宫腔粘连发
16、生率明显低于对照组，有统计学意义,n=951,医用透明质酸钠凝胶有效预防术后组织粘连预防人流术后宫腔粘,术后8周,150万D HA组：未见粘连,100万D HA组：部分粘连,对照组：广泛粘连,光镜,透明质酸钠有效预防术后组织粘连，促进组织修复，减少瘢痕形成。并且分子量越高，浓度越高，疗效越好,黄德清等.不同浓度透明质酸钠防肌腱粘连的对比研究.实用骨科杂志1999,Vol5.No.2樊天佑等.不同分子量透明质酸钠预防术后硬脊膜粘连的定量研究.中国脊柱脊髓杂志2000,Vol10.No.1,个/视野,个/视野,透明质酸有效预防术后粘连分子量、浓度与疗效呈正相关,术后8周150万D HA组：未见粘连
17、100万D HA组：部分,在中国有超过3000例受试者参加了各类透明质酸钠凝胶制剂防止手术后粘连发生的临床试验没有任何证据显示其在腹腔和/或盆腔注入后发生任何严重局部反应、过敏反应等严重不良反应无继发感染等报道,医用透明质酸钠凝胶安全性总体描述,医用透明质酸钠凝胶安全性总体描述,医用透明质酸钠凝胶的临床应用,妇产科：适用于各种妇产科手术、输卵管再通术及人流术，预防术后盆腔粘连,视手术部位及创面大小决定使用剂量,医用透明质酸钠凝胶的临床应用妇产科：适用于各种妇产科手术、输,医用透明质酸钠凝胶的临床应用在妇产科的应用,适用手术用法用量输卵管妊娠术输卵管断端涂布本品或涂于周围2,医用透明质酸钠凝胶的临床应用在妇产科的应用,手术用法用量子宫切除术术后在肠器及盆腔处均匀涂布515ml,小 结 Conclusion,妇产科手术是粘连高发的重要诱因原发病、手术操作对粘连的发生起重要作用加拿大和欧洲已有防粘连指南，中国专家共识业已出台，合理应用手术技巧和防粘连制剂有助于提高手术质量,小 结 Conclusion妇产科手术是粘连高发的重要诱,妇产科防粘连工作任重而道远,Thanks,妇产科防粘连工作任重而道远Thanks,
