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1、多发伤的急救护理,急诊科 王贵红,多发伤的急救护理急诊科 王贵红,急诊科严重多发伤抢救,急诊科严重多发伤抢救,课 程 目 标,课 程 目 标 多发伤的概念 31 多发伤,一、概 念,同一致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,其中至少一处损伤危及生命,多 发 伤.,multiple injuries,一、概 念同一致伤因子两处或两处,易混淆的概念,复合伤：两个或两个以上致伤因子同时或相继作用于人体所造成的损伤。,多处伤：是指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤。,易混淆的概念复合伤：两个或两个,二、临床特点,（一）从病理生理上：,二、临床特点（一）从病理生理上：应激反应免疫功能混乱
2、高代谢高,二、多发伤的特点,六 大 临 床 特 点,发生率高，多为健康有劳动力的青壮年,应激反应重，伤情变化快，死亡率高,病情复杂，容易漏诊、误诊,伤后并发症多，感染率高,处理复杂，常易顾此失彼,伤情重，常有严重低氧血症，休克发生率高,（二）,二、多发伤的特点六 发生率高，多为健康有劳动力,临床特点（三）,三大死亡高峰：,临床特点（三）三大死亡高峰：出现在伤后6-48h之内，这一时,临床特点（四）,易出现“致死三联征”,死亡,低温,酸中毒,凝血功能障碍,临床特点（四）易出现“致死三联征”死亡低温酸中毒凝血功能,临床特点（五）,不同致伤部位的损伤,临床特点（五）不同致伤部位的损伤1. 头颅伤：颅
3、骨骨折伴有昏,临床特点（四）,不同致伤部位的损伤：,临床特点（四）不同致伤部位的损伤：6. 复杂性骨盆骨折7.,三、多发伤评估,（一）初步评估,breathing,airway,circulation,disability,exposure,三、多发伤评估（一）初步评估初步评估BECDA颈椎制动和气道,AVPU法判断清醒程度,A：清醒V：对语言刺激有反应P：对疼痛刺激有反应U：对疼痛刺激无反应,AVPU法判断清醒程度,三、多发伤评估,（二）进一步评估,进一步评估,三、多发伤评估（二）进一步评估腹部头面部脊椎胸部病史损伤机制,三、多发伤评估法,简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS）
4、,头,AIS评分,将损伤的严重度分为16度,面,颈,胸,腹,脊柱,上肢,下肢,体表,9个部位,三、多发伤评估法简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（,三、多发伤评估法,AIS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度,AIS评分,轻度创伤,中度创伤,重度创伤,严重度创伤,危重创伤,极重创伤,三、多发伤评估法AIS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度,三、多发伤评估法,ISS计算从九个部位选出3个损伤最严重的部位，将3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤16为重伤2525为严重伤例：某患者头部2处伤，伤情为1、2。胸部2处伤，伤情2、3。腹部有三处伤，伤情为1、3、4。该患
5、者的ISS评分为22+32+42=29,三、多发伤评估法ISS计算,四、多发伤的救治,（一）现场急救,安全转运,骨折固定,包扎止血抗休克,心肺复苏,开放气道,观察周围环境是否安全脱离危险环境,四、多发伤的救治（一）现场急救 安全转运骨折固定包扎止,断肢保存,病人离断的肢体应先用无菌敷料或干净布包好后置于无菌净的无漏孔塑料袋内，扎紧袋口，再放入注满冰水混合液的塑料袋内低温(04)保存，以减慢组织的变性和防止细菌繁殖，冷藏时防止冰水浸入离断创面，切忌将离断肢体浸泡在任何液体中。离断肢体应随同病人一起送往医院，以备再植手术。,断肢保存,四、多发伤救治,（三）牢记VIPCO程序,operation 确
6、定性手术治疗,control bleeding 控制出血,ulsation 心肺脑复苏,infusion 输液抗休克,ventilation 通气,O,C,P,I,V,四、多发伤救治（三）牢记VIPCO程序operation 确,四、多发伤的救治,（四）速度是多发伤救治的灵魂,速度是多发伤救治的灵魂,黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间.,包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术.,缩短院内处理时间是提高救治水平的关键.,四、多发伤的救治（四）速度是多发伤救治的灵魂速度是多发伤救治,四、多发伤救治,（五）进一步治疗,进一步治疗,手术治疗,预防感染,营养支持,
7、观察预防并发症,四、多发伤救治（五）进一步治疗进一步治疗手术预防营养观察预防,五、多发伤的急救护理,多发伤的早期抢救体现了“时间就是生命”，因此急救护理措施必须迅速、果断、准确、有效。（一）呼吸道护理 保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。,五、多发伤的急救护理 多发伤的早期抢救体现了“时间就
8、,五、多发伤的急救护理,（二） 建立有效静脉通路 尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到院后，应立即建立2条以上静脉通路，使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。,五、多发伤的急救护理 （二） 建立有效静脉通路,五、多发伤的急救护理,（三） 循环系统护理 给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管的患者可以
9、监测CVP，根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。,五、多发伤的急救护理（三） 循环系统护理,中心静脉压与血压的关系,中心静脉压与血压的关系,五、多发伤的急救护理,（四）留置导管 抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。,五、多发伤的急救护理（四）留置导管,五、多发伤的急救护理,（五）遵医嘱正确使用药物 1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，
10、应合理使用 2.血管活性药物：多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病 情调节好合适的剂量。 3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱 少量使用。,五、多发伤的急救护理（五）遵医嘱正确使用药物,五、多发伤的急救护理,（六）并发症的观察和预防（预见性护理）1. 多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，应 密切观察。2. 积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重， 肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素 应用。3. 脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮肤 颜色及血压、体温、心率及神志的变化。4. 在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对
11、每个创伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症（如ARDS、肾衰、心衰、MODS等）应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生。,五、多发伤的急救护理（六）并发症的观察和预防（预见性护理）,五、多发伤的急救护理,（七） 术前准备 在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。,五、多发伤的急救护理（七） 术前准备,六、新进展-液体复苏,多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。1. 充分复苏 or 限制复苏？2. 即刻复苏 or
12、延迟复苏？,六、新进展-液体复苏多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低,六、液体复苏,（一）液体复苏目标：,CVP:612mmHg,PCWP:812mmHg,CI:31min/m2,血清乳酸：4mmol/L,剩余碱：-3+3mmol/L,六、液体复苏（一）液体复苏目标：CVP:PCWP:CI:血清,六、液体复苏,（二）：充分复苏 or 限制复苏？1. 充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。2. 限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。,六、液
13、体复苏（二）：充分复苏 or 限制复苏？,六、液体复苏,1. 充分复苏缺陷： （1）在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。 （2）大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。 （3）血液过渡稀释，血红蛋白降低，不利益氧携带和运送。 （4）容易导致“创伤致死三联征”（回顾一下哪三点？）,六、液体复苏1. 充分复苏缺陷：,六、液体复苏,（三）即刻复苏 or 延迟复苏1. 即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。2. 延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大
14、量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。,六、液体复苏（三）即刻复苏 or 延迟复苏,结语,随着社会、经济的快速发展 ，交通的日剧发达，超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，使得创伤发生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大，严重创伤和多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类死亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构成中列第5位，而在44岁以下人群死因中居第1位，给社会带来了沉重的负担。 所以，迫切需要我们提高多发伤的救治护理，挽救患者的生命，提高患者的生活质量。,结语 随着社会、经济的快速
15、发展 ，交通的日剧发达,规范化护理查房,规范化护理查房,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质,护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教,护理查房的基本要求,要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教
16、老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质,护理查房的基本要求要有目的性,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,新技术查房,实习教学查房,我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量,按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房,按护理能级分类,护士长主持查房：病例
17、选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类护士长主持查房：,按护理能级分类,带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求,按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学,护理查房的实施
18、,查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加,护理查房的实施 查房准备与要求：,护理查房的实施,查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施查房实施程序：,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理
19、查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士,护理查房的实施,查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士,护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,护理查房的实施,1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑
20、、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,护理查房的实施 讨论（在办公室进行）,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,护理教学查房的形式,2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：,护理教学查房的形式,3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病
21、理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。,护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：,护理疑难病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题,护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导,护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或,危重患者护理查房,对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等,新
22、技术护理查房,对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展,新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者,实习教学查房,对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,实习教学查房对象：按教学目标选择病案,护理查房注意事项,1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析,护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作,护理查房注意事项,3.教
23、学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料,护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范,护理查房注意事项,5.分析讨论： 要结合病例实际，运用启发式教育。 注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6. 态度严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房注意事项5.分析讨论：,护理查房存在的问题,1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位,护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到,谢谢！,谢谢！,
