基本公共卫生项目慢性病管理技术培训培训课件.ppt

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1、个人基本信息表,表格填写需要说明的问题（一）个人基本信息表：一人一生只需填写一次 ，但如果居民的个人信息发生变化时，可以作出相应的修改。06岁儿童暂不需填写该表，待其满7岁后再补填。其他人群均需填写此表。,个人基本信息表表格填写需要说明的问题,健康体检表,健康体检表“一般状况”表述的是个体在一般情况下不会改变的体征，直接反映个体的基本健康状况；“生活方式”是居民长期以来形成的生活行为和习惯，不通过干预很难改变。而处于特殊阶段的人群，其个体的一般体征、生活方式等在度过特殊阶段之后都将发生改变。因此，06岁儿童、孕产妇不需填写此表，待其度过特殊阶段补填该表。,健康体检表健康体检表,慢病？,慢病究竟

2、是怎样的概念至今尚无明确的定义。它是相对于传染性疾病和急性疾病而提出的一组疾病的总称，因此范围极其广泛。慢性病，世界卫生组织称之为非传染性疾病在中国称之为慢性非传染性疾病慢性非传染然性疾病简称“慢病”，是指那些发病率、致残率、死亡率较高和医疗费用昂贵，长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的，但具有明确预防及控制措施的疾病。,慢病？慢病究竟是怎样的概念至今尚无明确的定义。它是相对于传染,慢病的特点,它是一种常见病、多发病发病隐匿，潜伏期长多因素致病，一果多因一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，骨牌效应增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势,慢病的特点它是一种常见病、多发病,传染病与慢性病预防的同

3、异,传染病与慢性病预防的同异疾病传染病慢性病人群急慢性传染病慢性,高血压相关知识,目前的医学知识还找不到原因，我们只好把它无奈的称为原发性高血压，也就是最常见的高血压，多见于中老年人，它就是我们经常说的高血压。还有少部分高血压是身体其他器官有疾病而导致的，我们医生称之为继发性高血压，多见于青年人，其中最常见的是肾脏和肾上腺（位于肾上面的一个很小的器官）疾病，如果治愈这些疾病，高血压自然就消失或减轻了，可惜的是这样的情况在高血压人群中仅占少数。,高血压相关知识目前的医学知识还找不到原因，我们只好把它无奈的,高血压的定义,在末用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压140mmHg和（或）舒张压

4、90mmHg，可诊断为高血压，患者有高血压病史，在服用抗高血压药的，血压虽低于140/90应诊断为高血压。,高血压的定义在末用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压,高血压的定义,收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的为收缩压和舒张压（双期）高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg为单纯舒张压高血压。（参考资料2009中国高血压防治指南）,高血压的定义收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmH,血压水平分级,血压水平分级级别收缩压/舒张压正常血压120和80正常高,高血压流行的一般规律,高血压患病率

5、与年龄呈正比高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区。季节差异，冬季患病率高于夏季。与经济文化发展水平呈正相关，经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达人均血压水平越高。患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关高血压有一定的遗传基础，直系明显相关。,高血压流行的一般规律高血压患病率与年龄呈正比,一高三低,发病率高，知晓率、服药率、控制率低,一高三低发病率高，知晓率、服药率、控制率低,高血压的危害,高血压的危害一、引发脑血管疾病高血压病的主要直接并发症是脑血管病，尤其是脑出血。一组例住院的原发性高血压患者经年年长期随访，由于心、脑、肾并发症死亡例，占全部死

6、因的。在例老年人高血压前瞻性个月随访观察研究中，心、脑血管病累积发生率为，脑血管病累积发生率为。研究表明，血压越高，并发症的发生率也越高。上海市宝山区岁以上人关于血压与脑卒中发病关系的研究表明，在随访的年内，高血压病患者发生脑血管病约占整个人群脑血管病发生人数的，其中确诊高血压患脑血管病的相对危险性是正常血压者的倍，临界高血压也高达倍。,高血压的危害高血压的危害一、引发脑血管疾病,高血压的危害,高血压的危害二、引起肾脏病长期高血压可导致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。出现氮质血症及尿毒症,高血压的危害高血压的危害二

7、、引起肾脏病,高血压的危害,高血压的危害三、引起猝死猝死是临床上最为紧急的状态。它表现为忽然发生呼吸、心跳停滞，意识丧失，并常于1小时内死亡。高血压因左心室负荷增加，而致左室肥厚，易患心律失常、冠心病，是猝死的高危因素。冠心病猝死约占全部心血管病猝死的90%。,高血压的危害高血压的危害三、引起猝死,高血压患者健康管理服务,目的：通过我们随访管理人员对患者用药和生活方式的指导，有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。目标：核心就是血压控制普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下，糖尿病

8、和肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下；70岁以上老年人收缩压降至150mmHg以下，还可以进一步降低。,高血压患者健康管理服务目的：通过我们随访管理人员对患者用药和,服务对象,辖区内35岁以上的原发性高血压患者对已纳入本辖区内高血压患者管理对象,服务对象辖区内35岁以上的原发性高血压患者,筛查,首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。将其信息填写到薛城区35岁以上居民首诊血压登记簿如果血压第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查将纳入高血压管

9、理。,筛查首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年第一次到,诊断,非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压，为其建档案，纳入慢性病管理，对其进行健康管理服务。,诊断非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压，为其建档案，,随访,对于原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访人员将其随访信息填写到随访记录表。,随访对于原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。,高血压患者随访服务记录表,每一个管理服务对象必须要记录真实的能联系到管理对象有用的联系电话随访方式：1、门诊 2、家庭3、电话。症状：是患者2周内的症状。体征：血压必填（高血压随访的基本内容）,高血压患者随访

10、服务记录表每一个管理服务对象必须要记录真实的能,高血压患者随访服务记录表,体重：真实的数据。“/”的是什么？填写随访时（本次随访）的情况/填写与患者共同制定的下次随访目标情况。体质指数=体重/身高的平方,高血压患者随访服务记录表体重：真实的数据。,体质指数,成人的BMI数值 体重指数, 男性, 女性 过轻, 低于20, 低于19 适中, 20-25, 19-24 过重, 25-30, 24-29 肥胖, 30-35, 29-34 非常肥胖, 高于35, 高于34 专家指出最理想的体重指数是22,体质指数成人的BMI数值,心率与高血压的关系,许多高血压患者在刚刚患上高血压的时候都会表现出交感神经

11、兴奋的情况，体内的神经调节也可能失去了平衡，血压升高的同时还会伴随心脏的排出量大大增加。由此可见，高血压与心率的确存在着比较密切的关系，可能会表现为高血压的病情加重的时候心率增加，而血压稳定下来的时候心率又恢复正常。也可以看出，心率不正常地加快也可以说是高血压的隐患之一。,心率与高血压的关系许多高血压患者在刚刚患上高血压的时候都会表,正常心率值,资料一、 人体的正常脉搏(脉率)为：男性60100次/分钟 女性7090次/分钟 儿童约90次/分钟 新生儿140次/分钟 人体正常的呼吸频率为： 16次18次/分钟 资料二、 在安静状态下健康成人心率大约平均75次/分钟，正常成年人心率的波动范围为6

12、0-100/分钟，女性的心率较男性心率快，体力活动及精神兴奋时心跳都可增快。女性的心率较男性心率快，但任何事物都是相对的，例如经常从事重体力劳动或体育锻炼的人心率较慢，每分钟可小于60次，但这决不能说是一种病理状态，要全面考虑。,正常心率值资料一、,生活方式指导,吸烟与高血压的关系有人在研究吸烟与高血压的关系时发现，吸烟与不吸烟者的高血压患病率有显著差别。吸一支烟后有时收缩压可以增加1020mmHg，每分钟心跳可增加520次。烟中的尼古丁可以兴奋血管运动中枢，使小动脉收缩，从而增加周围阻力，导致血压升高。长期大量吸烟，可引起小动脉的持续收缩，长时间后，小动脉管壁变厚并逐渐硬化。这样就又加重了血

13、压升高。尼古丁还可以使肾上腺素分泌增加，这也能使小动脉收缩，血压升高。因此禁烟对预防高血压病的发生是有好处的。,生活方式指导吸烟与高血压的关系,生活方式指导,饮酒与高血压病发病率之间的关系尚未肯定。有报道，少量饮酒虽对血压无急性作用，但收缩压和舒张压与每日酒耗量或多或少呈线性关系。也有人认为高血压病与大量饮酒有关，酒精升高血压的机制尚不清楚。近来有报道认为高血压酒精中毒者在解毒后，血压下降，在戒酒612个月的随访期间，大多数人的血压水平仍保持在正常范围，但大多数恢复饮酒者的血压又回升至高血压水平。在许多人群中，大量饮酒被认为是一种危险因子，故应予避免。,生活方式指导 饮酒与高血压病发病率之间的

14、关系尚未肯定。有报,生活方式指导,日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡高血压患者饮酒，鼓励限酒或戒酒，如饮酒则少量：白酒50ml/天、葡萄酒100ml/天、啤酒250ml/天。（50ml约为一两）随访表中日饮酒量以白酒为准。白酒一两相当于葡萄酒4两，黄酒5两，啤酒一瓶,生活方式指导日饮酒量：适量饮酒有益健康，但我们不提倡高血压患,生活方式指导,运动：推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次持续时间30分钟左右，可根据自己的爱好灵活选择步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等项目，运动时的上限心率170-年龄，应注意量力而行，循序渐进.根据患者实际情况共同制定运动方式和次数。,生活方式指导运动：

15、推荐中等强度运动量：每周3-5次，每次持续,体育锻炼,指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。,体育锻炼指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不,生活方式指导,摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主要危险因素，世界卫生组织推荐：每日每人摄入食盐6g。新随访表是轻、中、重。,生活方式指导摄盐情况：钠盐摄入过多是高血压发病的主要危险因素,生活方式指导,心理调整1、良好，2、一般，3、差遵医行为：指的是生活方式的遵医行为，即患者是否按照医生指导去改善生活方式，注意与服药依从性相

16、区别。辅助检查：填写阳性结果,生活方式指导心理调整1、良好，2、一般，3、差,服药依从性,1、规律，2、间断，3、不服药此次随访分类：1、控制满意，2、控制不满意，3、不良反应，4、并发症注意：随访分类出现多种情况的以最严重的填写。控制满意、不满意以前文提到的标准为依据，与患者表述无关。,服药依从性1、规律，2、间断，3、不服药,用药情况,必填这是完成高血压健康管理服务控制血压的重要手段，是随访服务的核心内容。,用药情况必填这是完成高血压健康管理服务控制血压的重要手段，是,下次随访日期,根据患者此次随访情况，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名。,下次随访日期根据患者此次随访情况，确定下

17、次随访日期，并告知患,高血压随访流程,1、对血压控制满意收缩压140mmhg舒张压90mmhg,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者按期随访（按季度随访）。2、第一次出现血压控制不满意，140mmhg舒张压90mmhg,或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性。必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访,高血压随访流程1、对血压控制满意收缩压140mmhg舒张压,高血压随访流程,3、对连续两次出现血压控制不满意。对连续两次药物不良反应没有改善出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,高血压随访流程3、对连续两次出现

18、血压控制不满意。对连续两,高血压的治疗和控制,高血压的非药物治疗（生活方式干预）合理膳食，烟限酒，适量运动，心理平衡。高血压的药物治疗（参考资料2009中国高血压防治指南）,高血压的治疗和控制高血压的非药物治疗（生活方式干预）,基层两种降压药联合治疗参考方案,基层两种降压药联合治疗参考方案方案价格低廉药物的组合方案C+,高血压初始小剂量单药或小剂量两种药物联合治疗流程见图,高血压初始小剂量单药或小剂量两种药物联合治疗流程见图,表8 基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）1 级高血压：(低危),第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次 依那普利1

19、0mg，每日1次 非洛地平缓释片5 mg， 每早1次 硝苯地平1020mg，每日23次 贝那普利1020mg， 每日12次 复方降压片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次 珍菊降压片12片，每日23次 硝苯地平缓释片 20mg 每日12次 卡托普利12.525mgmg， 每23次； 氯沙坦50100mg，每日1次 降压0号 1片，每日1次； 缬沙坦80160mg，每日1次 氢氯噻嗪12.5mg， 每早1次； 替米沙坦4080mg，每日1次 吲达帕胺1.252.5mg 每日1次； 比索洛尔 2.55mg，每日1次 美托洛尔12.525mg，每日12次； 左旋氨氯地平2.5mg，每早1次

20、复方卡托普利12片，每日2次； 硝苯地平控释片30mg，每日1次适用低收入患者,表8 基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）1 级高,基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）2 级高血压：(中危),第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平1020mg，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平缓释5mg +氢氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平缓释510 mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛尔12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早

21、1次； 氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片,每早1次 降压0号 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 贝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平缓释片 20mg， 每日2次； 缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 缬沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次； 比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4m

22、g+吲达帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控释3060mg，每日1次； 缬沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛尔2.5 5mg，每早1次 非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg， 每日1次,基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）2 级高血压：(中,基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）3 级高血压：(高危),第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； 非洛地平缓释片510mg+美托洛尔 12.5mg，每早1次 贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； 缬沙坦160mg+氨氯地平 5 mg ， 每日1次 非洛地平缓释片510mg+氢氯噻嗪1

23、2.5mg，每日1次； 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次 硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次； 比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次 氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）3 级高血压：(高,糖尿病相关知识,中国成为糖尿病第一大国 20岁以上成年人1/10患糖尿病,我国的糖尿病人数已跃居世界第一达9240万人!,糖尿病相关知识中国成为糖尿病第一大国,沉默的杀手（甜蜜杀手）,糖尿

24、病是一种血液中的葡萄糖容易堆积过多的疾病。国外给它的别名叫沉默的杀手，一旦患上糖尿病，将减少寿命十年之多，可能发生的并发症遍及全身。,沉默的杀手（甜蜜杀手）糖尿病是一种血液中的葡萄糖容易,分型,糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及继发性糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。,分型糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠,2型糖尿病发病原因,1）遗传因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病也有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。这种遗传特性2型糖尿病比1型糖尿病更为明显。例如：双胞胎中的一个患了1型糖尿病，另一个有40%的机会患上此病

25、；但如果是2型糖尿病，则另一个就有70%的机会患上2型糖尿病。 2）肥胖：2型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症。遗传原因可引起肥胖，同样也可引起2型糖尿病。身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生2型糖尿病。,2型糖尿病发病原因1）遗传因素：和1型糖尿病类似，2型糖尿病,什么是2型糖尿病？,糖尿病有多种类型，2型糖尿病是最常见的一种糖尿病。肥胖的人更容易患2型糖尿病。当你吃完饭后，你所吃的食物就被转化为葡萄糖，葡萄糖被血液运送到身体的各个部位。你的身体依靠葡萄糖提供能量。如果你患有糖尿病，那么你的身体在将葡萄糖转化为能量过程中就会出现障碍。一旦你

26、的身体不能利用葡萄糖，那么葡萄糖就会在你的血液中聚积，而你的身体实际上则处于能量缺乏状态。,什么是2型糖尿病？,糖尿病的征兆,许多糖尿病患者并不知道他们已经患有糖尿病，一些征兆包括：经常感觉非常渴或非常饿 感觉不明原因的累 小便比平时多 不明原因的体重下降 伤口愈合速度慢 视物困难（视力模糊） 四肢失去感觉或感觉发麻 并不是所有的糖尿病患者均有以上症状。如果你有上述症状或者认为存在这方面的风险，建议到医院看医生做血糖检查。,糖尿病的征兆许多糖尿病患者并不知道他们已经患有糖尿病，一些征,发病原因,3）年龄：年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型糖尿患者多在55 岁以后发病。高龄患者容易出现糖

27、尿病也与年纪大的人容易超重有关。 4）现代的生活方式：吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病，有人认为这也是由于肥胖而引起的。肥胖症和2型糖尿病一样，在那些饮食和活动习惯均已“西化”的美籍亚裔和拉丁美商人中更为普遍,发病原因3）年龄：年龄也是2型糖尿病的发病因素。有一半的2型,临床表现,三多一少：多食；由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达11.5公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。 多饮：由于多尿，水分丢失过多，

28、发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。,临床表现三多一少：,临床表现,多尿：尿量增多，每昼夜尿量达30005000毫升，最高可达10000毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便1次，有的病人甚至每昼夜可达30余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。 消瘦，体重减少：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，

29、再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明显。,临床表现多尿：尿量增多，每昼夜尿量达30005000毫升，,糖尿病早期症状,1.眼睛疲劳、视力下降；眼睛容易疲劳，视力急剧下降。当感到眼睛很容易疲劳，看不清东西，站起来时眼前发黑，眼皮下垂，视界变窄，看东西模糊不清，眼睛突然从远视变为近视或以前没有的老花眼现象等，要立即进行眼科检查。 2.饥饿和多食：因体内的糖份作为尿糖排泄出去，吸收不到足够的热量维持身体的基本需求，会常常感到异常的饥饿，食量大增，但依旧饥饿如故。,糖尿病早期症状1.眼睛疲劳、视力

30、下降；眼睛容易疲劳，视力急剧,糖尿病早期症状,3.手脚麻痹、发抖 糖尿病人会有顽固性手脚麻痹、手脚发抖、手指活动不灵及阵痛感、剧烈的神经炎性脚痛，下肢麻痹、腰痛，不想走路，夜间小腿抽筋、眼运动神经麻痹，重视和两眼不一样清楚，还有自律神经障碍等症状，一经发现就要去医院检查，不得拖延。,糖尿病早期症状3.手脚麻痹、发抖 糖尿病人会有顽固性手脚麻,糖尿病的诊断,空腹血糖在6.16.9mmol/L,餐后2小时血糖在7.811.1mmol/L时，称作糖耐量异常；当空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖或任何时候血糖11.1mmol/L时，就可诊断为糖尿病。1、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或

31、餐后血糖11.1 mmol/l。 2、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11mmol/L,应再重复一次，仍达以上者，可以确诊为糖尿病。 3、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量实验2小时血糖11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。,糖尿病的诊断空腹血糖在6.16.9mmol/L,餐后2小时,糖尿病的诊断,1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(

32、200mg/dl)注：儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病的诊断1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2,2型糖尿病患者健康管理服务规范,服务对象：辖区内35岁以上的2型糖尿病患者,2型糖尿病患者健康管理服务规范服务对象：辖区内35岁以上的2,随访,对于2型糖尿病患者患者，

33、每年要提供至少4次面对面的随访。随访人员将其随访信息填写糖尿病患者随访服务记录表随访必填空腹血糖值，建议卫生院、卫生室配备电子血糖仪。,随访对于2型糖尿病患者患者，每年要提供至少4次面对面的随访。,足背动脉搏动的意义,下肢动脉硬化是全身动脉硬化的表现.足背动脉异常的糖尿病患者合并冠心病、脑血管病率均显著增高.下肢动脉硬化严重程度与心脑血管硬化程度相平行.足背动脉位于内、外踝背侧连线上，拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，易触及，这种触诊无任何花费，对发现糖尿病下肢动脉病变有一定的意义.通过该项检查，可以发现有下肢动脉病变的患者，并给与及时的指导与处理，使这些患者不发生足部的溃疡.另一方面，可以观察全身

34、动脉硬化的程度，有下肢动脉搏动异常的患者，有更高的心脑血管病变的危险性，必须引起临床医师足够的重视，加强随访.,足背动脉搏动的意义下肢动脉硬化是全身动脉硬化的表现.足背动脉,足背动脉,足背动脉位于内、外踝背侧连线上、足背中部大脚趾和第二脚趾之间，以双手食指施加相同压力，寻找并感知两侧足背动脉搏动强弱，如果搏动明显减弱或消失为异常。,足背动脉足背动脉位于内、外踝背侧连线上、足背中部大脚趾和第二,低血糖反应,低血糖反应是指血糖浓度低2.77mmol/l(50mg/dl)，是患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见的并发症。低血糖早期症状以植物神经尤其是交感神经兴奋为主。表现为觉得虚弱、嗜睡、发抖、混乱、

35、饥饿及头晕。皮肤苍白、头痛、激动、震颤、流汗、心跳加速、发冷、抽筋感、突然间的情绪改变及行为改变，例如无事哭泣、笨拙或痉挛性的活动、无法集中注意、嘴部周围麻刺感等都是低血糖的症状。在严重的情况下，病人可能丧失意识，甚至昏迷的情形。长期的患者，由于某些对低血糖反应的机能受到破坏，所以可能无任何警觉性症状，发生低血糖时并不察觉，当血糖低到某一程度，便马上昏迷，是极之危险的一种表现。,低血糖反应低血糖反应是指血糖浓度低2.77mmol/l(50,低血糖反应的危害,低血糖对人体是有害的，尤其是对老年病人，低血糖的危害更甚于高血糖。1、低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素

36、增加，导致反应性交血糖（苏木杰效应），造成血糖波动，病情加重。 2、长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异，精神失常、痴呆等。 3、低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等。 4、低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。,低血糖反应的危害低血糖对人体是有害的，尤其是对老年病人，低血,糖尿病服务流程,1、对血糖控制满意空腹血糖7mmOI/L）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者按期随访（按季度随访）。2、第一次出现血糖控制不满意，7mmOI/L,或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性。调整药物，2周内随访,糖尿病服务流程1、对血

37、糖控制满意空腹血糖7mmOI/L）无,糖尿病服务流程,3、对连续两次随访血糖控制不满意。 对连续两次药物不良反应没有改善出现新并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,糖尿病服务流程3、对连续两次随访血糖控制不满意。,生活方式,食物要称重糖尿病饮食除盐不称重外，对其他一切食物，包括主食、副食、蔬菜和烹调油，均应在烹调前将皮、根、骨等不能食用部分。（如粳米、富强粉；含热能低的食物如：青菜、白菜、黄瓜、冬瓜、番茄、豆腐、黄豆芽等；还有少量的瘦猪肉、鸡蛋。）长期坚持规范治疗是最重要的，患者要注意控制饮食清淡，低油低脂，少盐少糖；坚持适量运动锻炼；合理用药；注意多休

38、息；控制体重等。,生活方式食物要称重糖尿病饮食除盐不称重外，对其他一切食物，包,生活方式,少量多餐，保证设计的膳食量能够充分摄入。,生活方式 少量多餐，保证设计的膳食量能够充分摄入。,老年人健康管理服务,老年人健康管理服务我们乡镇卫生院能做什么？,老年人健康管理服务老年人健康管理服务我们乡镇卫生院能做什么？,老年人健康管理服务内容,服务对象辖区内65岁及以上常住居民1、建立居民健康档案2、年度体检3、在年度体检中发现高血压和糖尿病，并纳入慢性病管理4、建立老年人管理台帐（登记簿 ）,老年人健康管理服务内容服务对象,居民健康档案,老年人建档所用表格与普通人一致。1、其中“老年人生活自理能力评估”

39、 ：65岁及以上老年人需填写此项。老年人生活自理能力评估表2、健康体检表中一般状况中老年人健康状态我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态。65岁及以上老年人必填,居民健康档案老年人建档所用表格与普通人一致。,老年人认知功能粗筛方法,老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。,老年人认知功能粗筛方法老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者,老年人情感状态粗筛方法,老年人情感状态粗筛方法：

40、询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。,老年人情感状态粗筛方法老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者,年度体检,1、体格检查：物理体检2、辅助检查：实验室检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。,年度体检1、体格检查：物理体检,建立台账,薛城区65岁以上老年人健康管理登记簿,建立台账薛城区65岁以上老年人健康管理登记簿,建议,1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间,建议1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应,