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1、糖尿病的预防,1型糖尿病的预防,1型糖尿病的自然病程,细胞(T 细胞)自身免疫,第一时相胰岛素分泌缺失,糖耐量异常(OGTT),胰岛素第一时相应答缺失,时间,可能进行干预的阶段,B细胞数量,糖尿病,糖尿病前期,遗传易感性,胰岛炎B细胞受损,新诊断的糖尿病,存在遗传风险,多抗体检测阳性,欧洲烟酰胺糖尿病干预实验,endit,endit,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,550,Jun-94,Dec-94,Jun-95,Dec-95,Jun-96,Dec-96,Jun-97,Dec-97,Apr-98,随机化入组人数,ENDIT 实验对象入组,DPT
2、-1 目的,了解对于非糖尿病的亲属使用抗原介入疗法（如：胰岛素），是否能延缓1型糖尿病的发生。,DPT-1 干预方案,注射抗原在5年内发生1型糖尿病风险50%的人群口服抗原在5年内发生1型糖尿病风险=28-50%的人群,DPT-1 注射抗原研究发生糖尿病的时间,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,1,2,3,4,5,6,7,339,275,197,138,79,27,1,Number at Risk,Survival Distribution Function,Years Followed,As of April 30,2001,1.0,
3、0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,1,2,3,4,5,6,7,339,275,197,138,79,27,1,Number at Risk,Survival Distribution Function,Years Followed,As of April 30,2001,DPT-1 注射抗原研究发生糖尿病的时间,目 的,完成DPT-1研究开展一些新研究以求保护b细胞功能，避免 1型糖尿病发生，同时进一步了解1型糖尿病的自然病程及免疫病生理过程,2型糖尿病的预防,从糖耐量正常到2型糖尿病的进展模式,由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程,胰岛素抵
4、抗 糖代谢正常 大血管病变 高胰岛素血症（细胞代偿）糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变 高胰岛素血症 细胞轻度缺陷糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变 细胞缺陷 神经病变 糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变 细胞重度衰竭神经病变加重,早期b细胞功能进展性减退,Adapted from UKPDS 16.Diabetes 1995;44:124958,Years from diagnosis,Beta-cell function(%),121086420246,100806040200,121086420246,延缓b细胞功能的减退,1996年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿病和IGT患病率,
5、糖尿病和IGT的患病率（年龄35-64岁人群）,IGT 是2型糖尿病前的餐后高血糖状态,IGT,定义,:,OGTT,服糖后,2 hr,PG,在,7.0,到,11.0 mM,之间,诊断中,存在的问题,:,OGTT,服糖后,2 hr,PG,个体之间,的,CV,约为,0.30,IGT,个体的,异质性,:,一些人是真正的,NGT,一些人是真正的,IGT,一些人是,假阴性的糖尿病,进展的,危险性,:,5,年后再测定,:,1/3,糖尿病,1/3 IGT,1/3 NGT,意味着,IGT,不总是进展为,2,型糖尿病,(BMJ 1990,301:397,-,402),IGT与健康危险性,2型糖尿病的危险性:荷兰
6、年龄50-75岁的个体IGT到糖尿病的进展率为13.8%/年英国和美国的进展率为 1.5 7.3%/年(Diab Med 1996,13:S12-14;Diabetes Care 1987,36:523-34)心血管疾病（CVD）危险性:死于CVD事件的危险性增加2倍(Horm.Metab.Res.1985,suppl 15:51-46),关于预防2型糖尿病我们有何证据?,来自普通人群的前瞻性研究的证据来自IGT病人干预研究的证据,运动,剧烈运动,=,1/周,危险性降低25%,(Lancet 1991,338:774-8,JAMA 1992,268:63-7),饮食,摄入大量的全脂，尤其是饱和
7、脂肪酸,增加IGT/2型糖尿病的危险性,(Diabetes Care 1995,18:1104-12),肥胖,女性2型糖尿病的相对危险性（RR）(ref.BMI 22,kg/m,),BMI 22-23,RR 3.0,BMI 24-25,RR 5.0,BMI 31,RR 40.0,(Ann,Int,Med,1995,122:481-6),2型糖尿病可改善的危险因素：来自前瞻性研究的证据,每 100,000 病人年2型糖尿病的发病率,每 100,000 病人年2型糖尿病的发病率,1.5,2.9,3.6,2,5.6,7,4.3,7.3,5.6,6.1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,英国Bedf
8、ord(10),英国Saltimorn(10),英国(10),日本Tokoyo(12),日本Osaka(7),日本(5),美国(8),美国白人(4),NOURU(5),PIMA(10),IGT患者年均2型糖尿病发病率(不同国家或地区),首钢346例IGT患者二年后的自然转归,转变为:DM:62 例17.9%IGT:136例39.3%NGT:148例42.8%,IGT干预 Malmhus 研究,267,名,IGT,病人随机,入组,:,-,未治疗,-,安慰剂,+,饮食,-,甲苯磺丁脲,0.5 g x 3 daily,失访率高,:,甲苯磺丁脲组,49,例失访,26,例,安慰剂,组,48,例失访,22
9、,例,结果,:,穧,继续服用甲苯磺丁脲的,23,例受试者没有发生糖尿病,穧,在没有,接受治疗的,59,例受试者中,29,例发生了糖尿病,(Diabetes 1980,29:41-9),IGT干预 Malmhus 研究,Malm 预防研究,问,:,饮食,和运动的长期干预能够降低,IGT,的死亡率吗,?,方法,:,最初,于,48,岁时接受检查的男性随访,12,年,-,IGT,干预组,(n=288),-,IGT,非随机,常规治疗组,(n=135),-,NGT,组,(n=6389),结果,:,IGT,干预组的,死亡率和,NGT,组相似,杴,而,IGT,常规治疗组,的死亡率增高两倍,(,Diabetol
10、ogia 1998,41:1010-1016),大庆IGT研究,中国多中心研究包括,577,例,IGT,病人随机进入对照组,或者下列三种治疗组之一,:,穧,单纯饮食,穧,单纯运动,穧,饮食加,运动,随访,6,年,(Diabetes Care 1997,20:537-44),IGT非药物干预治疗大庆研究,用于IGT干预治疗的药物应符合以下条件,有效的减轻餐后高血糖;恢复生理性胰岛素分泌模式;改善胰岛素抵抗;改善血脂异常;不引起低血糖;不增加体重;无严重副作用,IGT的药物干预,研究和治疗,IGT,病人的,例数,发展为,2,型糖尿病,的例数,（,%,）,发病率比值,Bedford,安慰剂,125,
11、10(8),甲苯磺丁脲,123,11(9),1.1(0.5-2.5),Whitehall,安慰剂,89,14(16),二甲双胍,92,13(14),0.9(0.4-1.8),Bedford,研究随访,10,年,，,Whitehall,研究随访,5,年,.,。发病率比值为药物治疗,组的累计发病率除以安慰剂组的累计发病率。,(BMJ 1983,287:867-870;,Diabetologia 1982,22:73-78),Finnish DPS:对IGT患者进行生活方式的干预，预防2型糖尿病,522例中年、超重的IGT患者，改变生活方式，平均随访3.2年加强干预组体重净下降3.5+5.5公斤，4
12、年的糖尿病累积患病率为11%对照组下降0.8+4.4公斤，糖尿病患病率为23%干预组糖尿病危险性下降了58%。,Tuomilehto J，et al.N Engl J M2001;344:1343,Tuomilehto J et al.N Engl J Med 2001;344:13439,Finnish DPS:严格的生活方式干预使糖尿病的危险性下降 58%,STOP-NIDDM试验:,Chiasson JL et al.Diabetes Care 1998;21:1720-1725,在糖耐量减退(IGT)人群中评估阿卡波糖对于延迟和预防2型糖尿病发生的作用。,STOP-NIDDM:Stud
13、y to Prevent Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus预防非胰岛素依赖型糖尿病的研究,研究设计,安慰剂TID(n=715),阿卡波糖 100 mg TID(n=714),-1,0,36,6,12,18,24,30,月,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,访问,安慰剂n=1429,Placebo,3个月安慰剂,60,末次访问,入组标准,年龄：4070岁BMI：25 40 kg/m2IGT：根据WHO标准FPG 5.6 mmol/L,Chiasson J-L et al.Diabetes Care(1998);21:1
14、720-25,21.3,44.9,11.7,3.4,3.8,9.7,23.9,53.5,10.6,2.8,2.6,2.3,0,20,40,60,6 月,6-12 月,1-2 年,2-3 年,3-4 年,4 年,治 疗 时 间,n=1368 患者=100%,Intent-to-treat 人群,患者(%),10,30,50,70,安慰剂,阿卡波糖,2 型糖尿病的发生(基于单次 OGTT),1 年0.00672 年 0.00023 年 0.00064 年0.0005治疗结束 0.0005,时间点,P 值,阿卡波糖/安慰剂的差 异,Intent-to-treat 人群,主要研究终点:2型糖尿病的发生
15、,阿卡波糖使IGT受试者减少2型糖尿病的发生,Intent-to-treat 人群,糖尿病预防研究(DPP),预防糖尿病的里程碑研究独立性研究(NIH)美国27个中心.筛查158,177人研究目的:发生糖尿病的高危人群能否预防发病2001年8月初结束研究,N Engl J Med 2002;346:393-403,参加糖尿病预防项目的机构,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,入选标准年龄 25 yearsBMI 24 kg/m2餐后2小时血糖 140-199 mg/dl(7.8-11.1 mmol/L)空腹血糖 95-125 mg
16、/dl(5.3-7.0 mmol/L),主要研究终点:糖尿病,每年查一次空腹血糖和75gOGTT FPG 126 mg/dL(7.0 mmol/L)or 2-hr 200 mg/dL(11.1 mmol/L),复查一次加以证实半年查一次空腹血糖 126 mg/dL,复查一次加以证实,N Engl J Med 2002;346:393-403,DPP 研究设计,3234 IGT,二甲双胍+标准生活方式干预,安慰剂+标准生活方式干预,强化生活方式干预,双 盲,R,开放,随访 3 years,N Engl J Med 2002;346:393-403,干预治疗方案,标准生活方式干预 每年一次生活方式
17、指导强化生活方式干预 体重下降目标:7%(3年中5%)低脂肪饮食和 每周运动150 分钟 单个训练 和个体化生活方式教育 改变个人行为的技巧二甲双胍治疗 850mg 每日2次 每年一次生活方式指导,N Engl J Med 2002;346:393-403,0,5,10,15,20,95-109(5.3-6.0),(n=2174),110-125(6.1-6.9),(n=1060),发生例数,/100,人年,生活方式干预,二甲双胍,安慰剂,糖尿病发病率(以空腹血糖为标准),空腹血糖:mg/dl(mmol/l),0,4,8,12,16,140-153,(n=1049),154-172,(n=11
18、03),173-199,(n=1082),例数,/100,人年,生活方式干预,二甲双胍,安慰剂,糖尿病发病率(以餐后2小时血糖为标准),餐后2小时血糖(mg/dl),治疗效果的证实,生活方式干预对不同种族,不同年龄,不同BMI,不同性别均有效二甲双胍对年龄较轻者,高BMI和FBG较高者最有效二甲双胍对FBG较高者最有效，说明二甲双胍主要抑制内源性葡萄糖的产生,N Engl J Med 2002;346:393-403,DPP 结论,生活方式干预和二甲双胍干预对预防IGT发展为糖尿病均有效.上述2种干预方式对不同性别和不同种族的IGT人群均有效.强化生活方式干预使发生糖尿病的危险性下降 58%,
19、二甲双胍干预使发生糖尿病的危险性下降 31%.,N Engl J Med 2002;346:393-403,IGT 临床结局研究*,研究Navigator(n=7500)DREAM(n=8000),药物那格列奈(+)缬沙坦罗格列酮(+)雷米普利,报道时间20072008,*终点事件为死亡率和发病率,推荐的IGT治疗,基于目前的证据，,IGT,患者必须规律的进行,:,穧,低脂饮食,以维持正常体重,穧,增加日常,的体力活动,穧,如果需要,的话要治疗其他的代谢综合征的表型,（,如高血压、,脂质异常）,常规检测,:,-,空腹血糖,-,空腹血脂,-,血压,-,体重,、臀围,预防2型糖尿病应该考虑的其他高
20、危因素的人群,空腹血糖异常（IFG）的人群2型糖尿病的一级亲属肥胖者，尤其是内脏型肥胖代谢综合征的其它表型（如高血压、血脂异常）妊娠糖尿病的妇女,空腹血糖异常(IFG)WHO 1999,定义,:,空腹血糖大于,6.1,mmol/l,但是小于,7.0mmol/l,将来糖尿病和,/,或心血管疾病的危险人群,前瞻性的研究数据很少，但是提示发展为糖尿病,的可能性低于,IGT,IGT,个体显示的心血管危险因素,高于,IFG,代谢综合征WHO Consultation Group 1999年定义,糖耐量低减(IGT)或糖尿病和/或胰岛素抵抗 合并下述两项或以上:高血压血浆甘油三脂升高和/或HDL胆固醇降低
21、中心型肥胖微量白蛋白尿,其他2型糖尿病的高危人群,这组人群很容易确定急需进行可行性以及花费-效益的比较研究在得到这样的干预结果之前，按照IGT治疗指南随访是明智的,2型糖尿病 社会性疾病,2型糖尿病“西方化”生活方式驱动的疾病,上班的路上缺乏体力活动（汽车、火车等）上班期间缺乏体力活动(自动化、计算机辅助)业余时间缺乏体力活动(电视、计算机游戏、半自动化的家务和庭院劳动热量高脂肪高的食物(可口可乐、麦当劳 食品),改善环境,我们需要改变的是什么:饮食政策?(提倡健康食物)交通政策?(多骑车、走路)教育政策?(学校开展更多的体育项目)媒体政策?(提倡所有年龄人群的健康生活方式)统一工作政策?(工作期间每天体育锻炼),2型糖尿病是可预防疾病吗？,多数病例 是!我们必须行动起来,防止多元的健康威胁因素,
