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1、绪 论 诊，诊察，了解；断，分析判断。“诊断”就是通过对病人的询问、检查，以掌握病情资料，从而对病人的健康状态和病变的本质进行辨识，并对所患疾病、证作出概括性判断。中医诊断学：中医诊断学是根据中医学理论，研究如何诊察病情，判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基本技能的一门学科。诊察病情四诊判断病种辨病 中医诊断体系辨别证候辨证中医诊断学的主要内容 （本书）主要包括诊法，辨证、诊断综合运用和病案书写等内容。1.诊法：主要包括望、闻、问、切四种诊法，它们是中医诊察收集病情资料的基本方法。医宗金鉴四诊心法要诀：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参 ”。aa望诊：医生运用视觉察看病人的神、色、
2、形、态、舌象、头面、五官、四肢、二阴、皮肤以及排出物等，以发现异常表现，了解病情的诊察方法。闻诊：医生运用听觉诊察病人的语言、呼吸、咳嗽、呕吐、嗳气、肠鸣等声音及运用嗅觉嗅病人发出的异常气味、排出物的气味，以了解病情的诊察方法。如有机磷中毒会有大蒜味，消渴重症有烂苹果味。问诊：是询问病人有关疾病的情况，病人的自觉症状，既往病史、生活习惯等，从而了解病者的各种病态感觉和疾病的发生发展、诊疗等情况的诊察方法。切诊：是医生用手指触按病人的动脉脉搏及肌肤、胸腹、手足、腧穴等部位，测知脉象变化及有关异常征象，以了解病情的诊察方法。四诊所收集的资料包括症状、体征和病史。症状:指病人主观感到的痛苦或不适。如
3、头痛、头晕等。体征：客观能检测出来的异常征象，如舌红，脉滑等。二者又统称为症状。2诊病：即辨病，是在中医学理论指导下，综合分析四诊资料，对疾病的病种作出判断，得出病名的诊断。 病名：是对疾病全过程的特点与规律所作的抽象与概括，是疾病的代名词。如消渴、感冒、胸痹等。是狭义的、具体的。病名诊断，是临床各科应讨论的主要内容。3.辨证： 证：是对疾病过程中所处一定（当前）阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括，是对疾病当前本质所作的结论。证名：对疾病当前阶段的病位、病性等本质概括一个诊断名称为证名。如阴虚证，阳虚证等。证候：是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证的外候。证型
4、：临床较为常见、典型、证名规范的证，称为证型。辨证：是在中医理论指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合，从而对疾病当前的病位与病性等本质作出判断，并概括为完整证名的诊断思维过程。症、证、病的区别。 4病案：即病历，古称诊籍。是临床有关诊疗情况的书面记录。二、中医诊断的基本原理素问阴阳应象大论曰：“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”1.司外揣内外，指疾病表现于外的症状、体征；内，指脏腑等内在的病理本质。就是说通过诊察其反映于外部的现象，便有可能测知内在的变动情况。如面色苍白，为心血虚，因为心主血脉，其华在面。2.见微知著微，指微小、局部的变化；著，指明显的、整体情况
5、。见微知著是指机体的某些局部，常包含着整体的生理、病理信息，通过微小的变化，可以测知整体的情况。灵枢五色指出不同部位提示不同脏腑的病变。3.以常衡变常，指健康的、生理的状态；变，指异常的、病理的状态。以常衡变，是指在认识正常的基础上，发现太过、不及的异常变化。三、中医诊断的基本原则 1.整体审察： （1）人是一个有机整体，内在脏腑与体表形体官窍之间是密切相关的，它们在病理情况下亦相互影响。 五脏（中心）六腑（表里） 通过经络 外连体表、四肢、百骸（2）人与环境亦是一个有机整体，整个人体受到自然环境和社会环境的影响。 2.诊法合参：即四诊并重，诸法并用，综合收集病情资料。 3.病证结合：即辨病与
6、辨证相结合。 辨病：侧重于从疾病的全过程、特征上认识疾病的本质。重视疾病的基本矛盾。 辨证：侧重于从疾病当前的表现中判断病变的病位、病性。抓住当前的主要矛盾。四、中医诊断学的发展简史 1.公元前五世纪，医家扁鹊发明诊脉，是诊断学的基础。2.黄帝内经诊法上涉及望神、察色、闻声、问病、切脉等内容，从理论上对辩证学的形成和发展奠定了基础。3.难经认为望、闻、问、切四诊是一种神圣工巧的技能。提出独取寸口的诊脉方法。4.汉代：西汉名医淳于意创立“诊籍”，开始病人的姓名、居址、病状及方药等，作为诊病的原始资料。 东汉张仲景，公认为辨证论治的创始人，以六经为纲辨伤寒，以脏腑为纲辨杂病，将理、法、方、药有机结
7、合起来。5.晋代：王叔和所著脉经集汉以前脉学之大成，为我国现存最早的脉学专著。6.隋代：巢元方编撰的诸病源候论是我国第一部论述病源与病候诊断的专著。7.宋代陈无择的三因极一病证方论是病因辨证理法比较完备的著作。8.南宋施发的察病指南是诊法的专著，并绘脉图，以图示脉，颇具特色。 9.元代：敖氏著点点金及金镜录，为论舌的第一部专著。10.明李时珍的濒湖脉学，取诸家脉学之精华，详述二十七脉，本书介绍28种脉象。 11.清代：张登所辑伤寒舌鉴载有舌图120幅；清叶天士外感温热篇创温病的卫气营血辨证； 清吴鞠通温病条辨创温病的三焦辨证。 近100年来，在四诊的客观化、辨证学原理的研究上，进行了大量的实验
8、研究，同时运用声学、光学、磁学、电学、生物医学工程以及计算机等多学科进行综合研究，也取得了一些新的成就和苗头。 五、学习方法 首先，要熟练掌握中医学的基本理论； 其次，要不断地临床实践； 第三，要学会辨证思维的方法。 上篇诊法难经六十一难说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。第一章 问 诊 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法。 素问三部九候论说：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各且循其脉”。问诊的意义最真、最全、最早、及时了解病人的思想动态二、问诊的方法环境要安静适宜态度要严肃和蔼不用医学术语询问避免资料片面失真重视主诉的询问危
9、重病人抢救为先。第一节 问诊的内容 问诊的内容主要有：一般情况 主诉 现病史（发病情况、病过程、诊治经过、现在症状） 既往史 个人生活史 家族史 一、一般情况 包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址、出生地、婚否、民族等。二、主诉 主诉是病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。 如：四肢关节游走性疼痛1个月； 又如：发热、咳嗽3天。 由于主诉通常是病人的主要痛苦 、就诊的主要原因，往往也是疾病的主要矛盾所在。因此，具有重要的诊断价值。 询问主诉注意三点： 1.要把主诉抓准，病人的陈述可能是零乱而主次不分的，而主症一般只有一个或两三个。 2.要将主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等询问清
10、楚，不能笼统、含糊。 3.主诉不等于疾病的病名。 4.主诉简明扼要，一般少于20字。三、现病史 现病史是指围绕主诉从起病到此次就诊时疾病的发生、发展和变化，以及治疗的经过。现病史应从发病情况、发病过程、治疗经过等三个方面进行询问。 1.发病情况 主要包括发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。医生通过询问病人的发病情况，对辨别疾病的病因、病位、病性有重要作用。 2.病变过程 医生了解病人的病变过程，一般可按疾病时间先后顺序进行询问。如某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等。通过询问病变过程，对了解
11、疾病邪正斗争情况，以及病情发展趋势有重要的临床意义。 3.诊治经过 有些病人，尤其是患病较久者，在就诊前已经其他医院诊断和治疗。所以，对初诊者，很有必要询问曾作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，治疗的效果及反应如何等。了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。4.现在症状问现在症状，虽也属问现病史范畴，但因其包括的内容较多，是问诊的主要内容，将另列一节专门讨论。四、既往史 既往史，又称过去病史，是指除主诉所述疾病以外的患病或健康情况。 由于过去的健康和患病情况，可能与现患疾病有一定的关系，也是辨证分析时的部分依据。如体质素弱者，病情多为虚证；中风病
12、人既往多有眩晕病史，“肝病”则可有“传脾”的症状。 既往史包括: 1.过去一般健康情况：如强壮、素健；体弱、多病。 2.传染病史、预防接种史、过敏史：如是否患过麻疹、白喉、疟疾、痢疾等传染病，何时何地接种过何种预防接种，有无对药物或其他物品的过敏史等。 3.其他疾病史：过去患过何种其他疾病，是否复发过，现在是否痊愈，现在还有何疾病表现。五、个人生活史 主要包括：生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育。 生活经历 医生询问病人的出生地、居住地及经历地，应注意某些地方病或传染病的流行区域，以便判断所患疾病是否与此相关。 精神情志 人生活在社会之中，不可避免有外界因素的刺激，使精神情志产生变化，以致
13、脏腑气血功能紊乱，而引起疾病的发生。 饮食起居 “病从口入”，盐摄入过多，是高血压的易患因素。素嗜肥甘者，多形体肥胖，病痰湿。嗜酒无度，易患酒精中毒性疾病。 婚姻生育 对成年男女患者，应注意询问其是否结婚，结婚年龄，爱人的健康状况，以及有无传染病或遗传病。育龄期女性应询问初潮年龄或绝经年龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、质等变化。已婚女性还应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产。六、家族史 家族史包括询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及接触密切的人的健康和患病情况，必要时应注意询问直系亲属的死亡原因。这是由于某些遗传性疾病，常与血缘关系密切；有些传染性疾病，如
14、肺痨等，与生活接触有关。第二节 问现在症问现在症是询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情有关的全身情况。现在症状，是辨证的重要依据，是重要的病情资料。明代医学家张景岳十问歌，内容言简意赅，可作问现在症的参考，但并不准确。在实际问诊中，还必须根据病人的具体病情灵活而重点地询问，不能千篇一律地机械套问。 一、问寒热 问寒热，是询问病人有无怕冷或发热的感觉。1.寒：指病人自觉怕冷的感觉。临床上有恶风、恶寒和畏寒之分。恶风，病人遇风觉冷，避之可缓者。多见于伤风。恶寒，是病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能解其者。多见于实寒证畏寒，是病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解者。多见于虚寒证 2
15、.热：指发热，包括病人体温升高， 或体温正常而病人自觉全身或局部发热。 寒热产生的机理：病邪性质、阴阳盛衰。问寒热可知病邪性质或阴阳的盛衰。内经“阳盛则热，阴盛则寒”。张景岳：“阴阳不可见，寒热见之”。（一）恶寒发热【概念】病人恶寒与发热同时出现。 【意义】见于外感表证。外邪袭表，影响卫阳温分肉的功能。 【产生原因】肌表失煦，则恶寒；正气奋起抗邪，正邪相争则发热。 【分型】根据恶寒发热的轻重不同和有关兼证，分三种类型： 1.恶寒重，发热轻表寒证，外感寒邪所致。2.发热重，恶寒轻表热证，外感热邪所致。 3.发热轻，恶风自汗伤风表证的特征，外感风邪所致。如果病人只有恶风，无发热，则可能为外感风邪或
16、肺卫气虚，为表不固。 注意的问题： 1.寒热并见从辨证的角度说，是表证的特征性症状，涉及到邪正两方面：邪气的性质、感邪的轻重、阳气的盛衰、邪正的状态（体质）。 2.寒热并见是表证的重要依据，且必有恶寒。 3.某些里热证可以寒热并见，如疔疮、瘟疫等，常表现为寒战。（二）但寒不热【概念】病人只感寒冷而不发热的症状。 【意义】见于里寒证。 【产生原因】多因素体阳虚，不能温煦肌表；或寒邪直接侵袭，损伤机体阳气所致。 【分型】根据发病的缓急和有关兼症，分为两种类型： 1.久病畏寒，脉沉迟无力者 ，属里虚寒证。 2.新病恶寒，脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者 ，属里实寒证。因寒邪直接侵入体内，郁遏阳气
17、，肌体失于温煦。 （三）但热不寒【概念】病人只发热，而无怕冷之感的症状。【意义】里热证【分型】壮热 【概念】：高热(体温39以上)持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼有口渴、面赤、汗大出、脉洪大等症（四大症）。 【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段（病在胸、膈、胃肠、胆等腑）。 潮热 【概念】：按时发热或按时热甚，发热如潮汐之有定时。 【分型】：日晡潮热日晡(下午3-5时，申时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热，见于胃肠燥热内结（阳明腑实证） 。湿温潮热午后热甚，伴身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手)，脘痞身重，舌红苔腻等，见于湿温病。因湿邪困阻，热难透达，湿遏热伏。
18、阴虚潮热午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉，兼有颧红，盗汗等，见于阴虚证。微热 【概念】：轻度发热，热势偏低，多在3738间 【意义】：常见于某些内伤病和温热病的后期 。长期微热见于：（1）阴虚潮热 （2）气虚发热 （3）小儿夏季热，伴烦渴、多尿、无汗，到秋季自愈。（四）寒热往来 【概念】指恶寒与发热交替发作。 【意义】半表半里证【分型】寒热往来无定时【概念】指病人时冷时热，一日发作多次而无时间规律的症状。 【意义】见于少阳病。 2.寒热往来发有定时 【概念】恶寒与战栗交替发作，每日或二、三日发作一次，发有定时。兼头痛剧烈、口渴、多汗等症状。【意义】常见于疟疾 二、问汗 汗的生成：素问阴
19、阳别论说：阳加于阴谓之汗。汗的作用：调和营卫，调节体温，滋润皮肤，载邪外出（疾在表者，汗而发之），判断邪气性质等作用。生理汗出：正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出。病理汗出：若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，属病理现象。问汗的意义：1.了解病邪的性质；2.阴阳虚衰；3.邪是否有出路，判断预后（一）有汗无汗 在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。无汗表证无汗 多属外感寒邪所致的伤寒表实证（表寒证）。因寒性收引，腠理致密，玄府闭塞，因而无汗。里证无汗 当汗出时而不出汗，见于久病、里证患者，
20、常因阳气不足，蒸化无力，或为津血亏耗，生化乏源所致。2.有汗表证有汗 多属外感风邪所致的中风表虚证，或为外感风热所致的表热证。由于风性开泄，热性升散， 风热袭表，腠理疏松，故见汗出。如卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。里证有汗 若外邪入里，成为里热证，或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢，迫使津液外出，则见汗多，并常伴发热，口渴等症。（二）特殊汗出只具有某些特征的病理性汗出，见于里证。 1.自汗：病人醒时经常汗出，活动尤甚的症状。属阳气虚。治疗：益气固表止汗，方药：玉屏风散 2.盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。治疗：滋阴固表止汗，方药：当归六黄汤清代吴仪络，成方切用理血门
21、：“阴虚有火，睡去则卫外之阳乘虚陷入阴中，表液失其固卫，故濈濈然而汗出，及觉卫气复出于表，表实而汗即止 ” 3.绝汗（脱汗）：指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。亡阴或亡阳。亡阳：冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微，为亡阳之汗，阳气亡脱，津随气泄。亡阴：汗出黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾，为亡阴之汗，内热促津液外泄之象。4.战汗：指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。为疾病发展的转折点， 伤寒或温病，因邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争所致。汗出热退，脉静身凉邪去正复，向愈。汗出热不退，烦躁不安恶化5.冷汗： 指所出之汗有冷感的症状。阳气虚或惊吓所致。6.热汗：指所出之汗有热感的症状。里热蒸迫所致。7
22、.黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁的症状。风湿热邪交蒸所致。（三）局部汗出有些病人的出汗异常，仅表现于身体的某些局部 。1.头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致，或进食辛辣制品，热蒸于头部。2.半身汗：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者 。属患侧(无汗一侧)经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。3.手足心汗：即病人手足心出汗较多。微汗出为生理现象，汗出量多为病理现象。足少阴肾经，斜走足心，手厥阴心包络走手心。与脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而
23、手足心汗出。阳明燥热内结，迫津外出。阴经郁热熏蒸。4.心胸汗：指心胸部位易出汗或汗出较多的症状。见于心脾两虚或心肾不交。5.阴汗：指外生殖器及其周围汗出的症状，为下焦湿热郁蒸所致。 三、问疼痛 疼痛是一种警戒信号，对机体的正常生命活动有保护作用，导致病人就诊。导致疼痛病机：（1）不通则痛：如感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食滞、虫积等，阻滞脏腑、经络，闭塞气机，使气血运行不畅。（2）不荣则痛：若因气血不足，或阴精亏损，使脏腑经络失养。 问疼痛，应注意询问了解疼痛的部位、性质、程度、时间、喜恶等。（一）问疼痛的性质疼痛性质特点临床意义胀痛痛而且胀气滞，但头部胀痛或目胀而痛为肝阳上亢或肝火上炎
24、刺痛痛如针刺瘀血冷痛痛有冷感而喜暖阳气不足或寒邪阻络灼痛痛有灼热感而喜凉火邪窜络，或阴虚阳亢重痛痛有沉重感湿证 ，但头部重痛为肝阳上亢酸痛痛而有酸软感觉湿证 ，唯腰膝酸痛多属肾虚绞痛痛势剧烈如刀绞有形实邪阻闭气机空痛痛有空虚感虚证隐痛痛不剧烈，绵绵不休虚证走窜痛疼痛部位游走不定，走窜攻冲作痛气滞；风证固定痛疼痛部位固定不移瘀血、寒湿、湿热阻滞或热壅血瘀掣痛抽掣牵扯而痛经脉失养或阻滞不通所致（二）问疼痛的部位一定脏腑组织器官的病变，常引起身体固定部位的疼痛，而疼痛又多发生在脏腑病变所在部位或脏腑经络通过的部位。1.头痛：是指整个头部或头的某一部位疼痛的症状。（1）根据头痛部位确定病在哪一经：头痛
25、连项背、颈项不利太阳经（太阳经与督脉行于头后）羌活两侧头痛者少阳经（手足少阳经行于头之两侧）柴胡前额连眉棱骨痛者阳明经（足阳明经与任脉行于头前）白芷巅顶痛者厥阴经（厥阴肝经上通巅顶）（2）辨头痛之虚、实实：发病急，疼痛剧烈，痛无休止，外感六淫、瘀血、虫等。虚：发病缓，疼痛轻，时痛时止，气血阴精亏损。头痛项强，遇寒加重风寒头痛伴面赤，咽喉痛风热头重如裹，肢体困倦风湿头痛绵绵，遇劳则甚气虚头痛眩晕，面白无华血虚头脑空痛，腰膝酸软肾虚2.胸痛：指胸部某一部位疼痛的症状。左胸心前区憋闷、疼痛，痛引肩背胸痹心痛（心脉痹阻）；胸痛掣背，面色青灰，手足青至节真心痛（心脉痹塞）；胸痛，壮热，喘促，鼻煽肺热胸痛
26、，伴盗汗、潮热、颧赤等肺阴虚胸痛，伴壮热、咳吐脓血腥臭痰肺痈（痰热郁肺，热壅血瘀）3.胁痛：指胁的一侧或两侧疼痛的症状。两胁是足厥阴肝经，足少阳胆经循行所过的部位，肝胆又居胁部，所以胁痛与肝胆病变有密切的关系。胁胀痛易怒，脉弦肝气郁结胁灼痛，伴面红目赤肝胆火盛胸胁胀满，口苦，苔黄腻肝胆湿热胁痛，咳唾引痛，患侧肋间饱满悬饮4.胃脘痛：指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。胃脘冷痛，得热痛减寒邪犯胃胃脘胀痛，嗳气酸腐伤食胃脘胀痛连胁，善太息肝气犯胃胃脘灼痛，消谷善饥，口臭便秘胃火炽盛，津液损伤胃脘刺痛，痛有定处胃腑血瘀胃脘灼痛，饥不欲食，舌红少苔胃阴虚5.腹痛：指剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在
27、部位除外）的腹部疼痛或其中某一部位疼痛的症状。大腹隐痛，喜暖喜按，便溏脾胃虚寒绕脐痛，起包块，按之可移虫积少腹冷痛拘急，牵引阴部寒凝肝脉右下腹拒按，疼痛肠痈痛剧伴呕吐，便闭梗阻、套叠、扭转全腹压痛，反跳痛脏器穿孔或热毒弥漫脐外侧及下腹突然剧痛，向大腿内侧及阴部放散，尿血结石妇女小腹及少腹痛痛经或易位妊娠喜按为虚，喜暖为寒，拒按为实，喜冷为热。6.腰痛：腰部两侧或腰背正中疼痛的症状。“腰为肾之外府”“中间为脊骨”“带脉横行环行腰腹”腰部冷痛沉重，阴雨天加重寒湿腰痛腰部绵绵作痛，酸软无力肾虚腰刺痛，固定不移，不能转侧俯仰瘀血阻络或腰椎病变7.四肢痛：指四肢的肌肉、筋脉关节等部位疼痛的症状。肢体关节
28、游走性疼痛风痹（行痹）肢体关节痛剧，发凉寒痹（痛痹）肢体关节疼痛，沉重不移湿邪（着痹）肢体关节酸痛脾胃虚损（水谷精微不能达于四末）足跟或胫膝酸痛肾虚8.周身痛（自学）四、问头身胸腹指问头身胸腹除疼痛以外的其他不适或异常。 （一）头晕 头晕是患者自觉头脑有晕旋之感，轻者闭目自止，病重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。风、火、痰、瘀、虚导致清窍失养头晕而胀，烦躁易怒，舌红，脉弦数者肝火上炎或肝阳上亢头晕胀痛，耳鸣，腰膝酸软，遗精，舌红少苔，脉弦细肾虚精亏头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉弱气血亏虚头晕且重，如物裹缠，胸闷呕恶，舌苔白腻者痰湿内阻（清阳不升所致）若外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞，脉络不通 （二）胸
29、闷 胸部有痞塞满闷之感，谓之胸闷，或称胸痞。本症与心、肺等脏气机不畅有密切关系。胸闷、心悸、气短者心气不足、心阳不足；胸闷痰多者痰饮内停胸闷气喘，少气不足以息肺气虚或肾气虚 （三）心悸 病人自觉心跳不安的症状。多是心神或心脏病变的反映。 由于受惊而致心悸，或心悸易惊，恐惧不安者，称为惊悸。常由外因所引起，多时发时止，病情较轻，心之用病。心跳剧烈，上至心胸，下至脐腹者，谓之怔忡。常是惊悸的进一步发展，多由内因所引起，劳累即发，持续时间较长，其病情较重，心之体病。 （四）胁胀 胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉，称为胁胀。多见于肝胆病变。如胁胀易怒，多为情志不舒，肝气郁结；胁胀口苦，舌苔黄腻，多属肝胆
30、湿热。（五）脘痞患者自觉胃脘部胀闷不舒，谓之脘痞，或称脘胀。脘痞是脾胃病变的反映。脘痞，嗳腐吞酸者食积胃脘脘痞，食少，便溏者脾胃虚弱脘痞，饥不欲食，干呕胃阴亏虚（六）腹胀患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑，称为腹胀。喜按属虚，多因脾胃虚弱，失于健运所致；拒按属实，多因食积胃肠，或实热内结，阻塞气机而引起。腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者臌胀。（七）身重 身体有沉重酸困的感觉，谓之身重。本症大多与肺、脾二脏病变有关。 身重、浮肿水湿泛溢肌肤； 身重，嗜卧，疲乏脾气虚（不能运化精微达四肢，肌肉）温热之邪，耗伤气阴，机体失却濡养，也可有身重之感。（八）麻木 患者肌肤感觉减退，甚至消失，谓之麻木，亦
31、称不仁。中风先兆。麻木多因气血亏虚，或肝风内动，或湿痰瘀血阻络所致，临床应结合伴随症状进行鉴别。（九）阳萎（十）遗精五、问耳目 肾开窍于耳，手足少阳经脉分布于耳，耳为宗脉之所聚；肝开窍于目，目为五脏六腑精气所注之处。可了解肝、胆、肾、三焦和其他脏腑的病变。（一）问耳 医学入门所说：耳鸣乃是聋之渐也。二者症状虽有不同，但病因病机基本一致。 1.耳鸣、耳聋：耳鸣：患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉的，称为耳鸣。耳鸣有虚实之分，实：突发耳鸣，声大如蛙聒，或如潮声，按之鸣声不减者。多因肝胆火盛，上扰清窍所致。虚：渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者，常是肝肾阴虚，肝阳上扰所致
32、；或由肾虚精亏，髓海不充，耳失所养而成。耳聋：患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，不闻外声，谓之耳聋，亦称耳闭。实：一般耳暴聋者，多属实证。常由肝胆火扰，肝阳上亢，痰火壅结，气血瘀阻，风邪上袭，药物中毒。虚：久病耳渐聋者，属于虚证。多因肾精亏虚，肝血、肝阴不足，脾虚，清阳不升。此外，年老耳渐聋者，一般是生理现象，多是精衰气虚之故。 2.重听听力减退，听音不清，声音重复，称为重听。 日久渐致重听，以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍失荣所致。多见于年老体衰的患者。 若耳骤发重听，以实证居多。常见原因是痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍。 3.耳胀、耳闭耳胀：指自觉耳内胀闷不适的症状。耳闭：指耳内胀闷且有
33、堵塞感，听力减退的症状。病机为风邪侵袭，经气痞塞，痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血痰阻所致。（二）问目 1.目痒 是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。如两目痒如虫行，畏光流泪，并有灼热之感，是肝经风火上扰所致。若两目微痒而势缓者，多属血虚，目失濡养所致。2.目痛单目或双目疼痛，谓之目痛。目痛原因较为复杂，一般痛剧者，多属实证；痛微者，多属虚证。目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒肝火上炎目赤肿痛，羞明眵多风热之邪上行（为暴发火眼或天行赤眼）目微赤微痛，时痛时止，并感干涩阴虚火旺3.目眩视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感，谓之目眩，或称眼花。目眩的病机有虚有实。
34、实：风火上扰清窍，或痰湿上蒙清窍所引起的目眩属实，多兼有面赤、头胀、头痛、头重等邪壅于上的征象。美尼尔，常伴有胸闷、恶心、头晕、肢麻，苔腻，痰湿上蒙所致（体位改变明显）。虚：气虚、血虚、阴精不足，以致目窍失于充养所致的目眩属虚，常伴有神疲、气短或头晕、耳鸣等虚性征象，多见于年老体弱，或久病体衰之人。4.目昏、雀盲、歧视 视物昏暗不明，模糊不清，称为目昏。见于久病、虚证、老年人。 若白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，故称雀盲，或称雀目、鸡盲、夜盲，肝虚为患。 视一物成二物而不清，谓之歧视，或称视歧。 目昏、雀盲、歧视多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人。六、问
35、睡眠 正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如灵枢口问所说：阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。灵枢大惑论：“阳入于阴谓之寐，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒，夜行于阴经，阴气盛则眠”。 （一）失眠：失眠又称“不寐”，临床上指病人经常不易入睡，或睡后易醒，难以复睡，或时惊醒睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。阳不入阴，心神不安的病理表现。 虚证：心肝血虚、阴虚火旺、心胆气虚实证：心火、肝火、痰热、食积、瘀血等（二）嗜睡：嗜睡又称多眠。临床上以精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。阳虚阴盛，阳不出阴。兼见头目昏沉、身重脘闷、苔腻脉濡痰湿困脾饭后困倦易睡，兼见食少
36、纳呆、少气乏力脾气虚弱病人极度衰惫，神识朦胧，困倦易睡，肢冷脉微心肾阳衰病人昏睡谵语，身热夜甚，或发斑疹，舌绛脉数温病热入营血七、问饮食与口味 问饮食及口味，是对病理情况下口渴、饮水、进食、口味等的询问与辨证分析。应注意询问有无口渴、饮水多少、喜冷喜热、食欲情况、食量多少、食物的喜恶 、口中有无异常味觉和气味等。（一）口渴与饮水：了解病人津液的盛衰和输布情况，以及证候的寒热虚实。如景岳全书传忠录说：渴与不渴，可以察里证之寒热，而虚实之辨亦从以见。1.口不渴饮：指口不渴，亦不欲饮。提示津液未伤，见于寒证、湿证病人，亦可见于虽非寒证而体内亦无明显热邪的病人。2.口渴欲饮：即病人口干， 欲饮水，饮水
37、则舒。提示津液耗伤或阳气亏虚，津不上承。分为大渴喜饮、渴不多饮、口干不欲饮大渴喜饮大渴喜冷饮兼见面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大里热炽盛 大渴喜热饮，但饮量不多，或水入即吐痰饮内停特殊情况： 口渴多饮，多尿，消瘦消渴病 口渴，尿多尿崩症 发热，口渴，少汗，小便清长小儿夏季热（2）渴不多饮：有口干或口渴感觉，但又不想喝水或饮水不多。是轻度伤津液或津液输布障碍的表现 。兼见头身困重，身热不扬，脘闷苔腻湿热证 兼身热夜甚，心烦不寐，舌红降热入营血 （3）口干不欲饮兼见潮热、盗汗、颧红等症阴虚证口干，但欲嗽水而不欲咽，兼见舌质隐青或有青紫色瘀斑，脉涩内有瘀血（二）食欲与食量：人的饮食情况与脾胃功能的正常与否
38、关系非常密切。又人以胃气为本，胃气的有无直接关系到疾病的轻重和转归。所以，询问病人的食欲和食量情况，可以了解脾胃功能的强弱、判断疾病的轻重和估计预后的好坏。李东垣脾胃论：“胃中中气盛，则能食而不伤，过时而不饥，脾胃俱旺则能食而肥，脾胃俱虚则能食而瘦，少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾虚而邪气盛也，又有善食而瘦者，胃伏火于气分，脾虚则肌肉削”。 1.食欲减退：又称为纳呆或 纳少，即病人进食的欲望减退，甚至不想进食的症状。临床常见以下四种： 食少纳呆，兼见消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚脾胃气虚 脘闷纳呆，腹胀，兼见头身困重，苔腻脉濡湿邪困脾 纳呆少食，脘腹胀闷，嗳腐食臭者食滞胃脘 此外，如已婚妇女停经，
39、厌食呕吐，脉滑数冲和者，为妊娠恶阻。是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致，不严重者属生理现象，不需治疗。 2.厌食：指厌恶食物，甚至恶闻食臭的症状。兼脘腹胀满，舌苔厚腻者，为食滞胃脘；厌油腻，肢体困重，湿热蕴脾；厌油腻，胁肋胀痛，口苦泛恶为肝胆湿热。3.消谷善饥：即病人食欲过于旺盛，进食量多，食后不久即感饥饿的症状。 消谷善饥，口臭便干，伴烦躁、口渴、舌红、苔黄厚胃火亢盛 消谷善饥，兼多饮、多尿、消瘦消渴病（胃火炽盛，腐熟太过）消谷善饥，兼见大便溏泻胃强脾弱4.饥不欲食：即病人虽有饥饿感，但不想进食，勉强进食量亦很少的症状。 饥不欲食，胃中灼热感，舌红少苔，脉细数胃阴不足，虚火内扰所致5.偏嗜食
40、物或异物：即病人嗜食某种食物或异物。临床常见的有以下两种： 小儿嗜食生米、泥土，兼见消瘦、腹胀腹痛，脐周有包块按之可移者 ，属虫积。因饮食不洁，腹内生虫影响脾失运化，机体失养所致。已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和者 ，为妊娠，属生理现象，不为病态。6.食量变化：主要指进食量的变化。除中，为假神。（三）口味 口味，即病人口中的异常味觉或气味。因脾开窍于口，其他脏腑之气亦可循经脉上至于口，口中的异常味觉，常是脾胃功能失常或其他脏腑病变的反映。1.口淡：病人味觉渐退，口中乏味，甚至无味的症状。因脾胃腐熟运化功能低下，病人食少纳呆，故感口淡乏味 ，属脾胃气虚。2.口甜：病人自觉口中有甜味的症状。
41、口甜而粘腻不爽湿热蕴脾，口甜而食少乏力脾气虚3.口粘腻：病人自觉口中粘腻不爽的症状。痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸：病人自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味的症状。口中泛酸属肝胃蕴热（郁久而泛酸）口中酸馊伤食（因暴饮暴食，损伤脾胃，食停胃中不化，浊气上泛） 5.口苦：病人自觉口中有苦味的症状。因苦味入心，心属火，又胆液味苦，故火邪炎上或胆气上泛，皆可使口中味苦 ，属热证，胆火上炎或心火上炎所致。6.口涩：病人自觉口中有涩味，如食生柿子的症状。燥热伤津，脏腑热盛。7.口咸：病人自觉口中有咸味的症状。因咸味入肾，肾主水，肾病及寒水上泛皆可使口中味咸 ，属肾病及寒证。 此外，由于不同地
42、域，生活习惯不同，病人可有饮食嗜味之异；不同脏腑的疾病也可产生不同的饮食嗜味，如肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、肾病嗜咸等，可作临床参考。八、问二便小便可了解津液的盛衰、疾病的寒热虚实。与肺、脾、肾、膀胱有关。 大便可了解脾、胃、大肠的病变。另外，脾胃的功能还需肾阳的温煦，所以从大便的情况，还能了解肾脏的盛衰。（一）大便：正常情况：一般1日或隔日1次，通畅、成形，多呈黄色，无脓血与粘液及未消化的食物。从大便的次、量、色、形状、感觉去问。1.便次异常(1)便秘：大便燥结，排便时间延长，便次减少，或时间虽不延长但排便困难的症状。大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉数热结便秘、津液不足大便艰涩、
43、排出困难、腹中冷痛、四肢不温、舌淡苔白、脉沉迟 寒结便秘其他：气虚、血虚、气滞便秘；腹内肿块肠痹（麻痹性肠梗阻），肠结（肠梗阻）；肛门疼痛；瘫痪；术后，产后；过服温燥药物；温热病过程中等。 (2)泄泻：大便次数增多，粪便稀薄不成形，甚至呈水样的症状，称为泄泻。泻下黄糜而臭或下痢脓血湿热腹痛肠鸣，泻后痛减，胁胀，每因恼怒紧张而泄泻，脉弦肝郁乘脾 厌食，嗳腐，腹痛即泻，泻后痛减食滞肠胃 五更泻：黎明之前，腹部作痛，肠鸣即泻，腰膝痠软，形寒肢冷，脉沉细，肾阳虚衰 其他，痨虫感染，他脏病变影响到肠胃，如肝胆胰的病变等，也可引起泄泻。2.便质异常：大便质地除干燥和稀溏等异常之外，还可见如下几种情况： （
44、1） 完谷不化，大便中夹有未消化的食物，可见于饮食积滞、脾虚泄泻及肾虚泄泻；（2）溏结不调：指大便时干时稀的症状。可见于肝郁脾虚，肝脾不调。（3）脓血便：指大便中含有脓血的症状。痢疾或肠癌。（4）便血：指血自肛门排出，包括血随便出，或便黑如柏油样，或单纯下血的症状。远血：先便后血，血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状者，为远血。多为胃脘部位出血。近血：先血后便，便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出者，为近血，多肛门部位的病变引起。如痔疮。 3.排便感觉异常：排便感觉异常是辨证的重要依据，常见以下几种： （1）肛门灼热：排便时肛门有灼热感，多为大肠湿热。 （2）里急后重：排便前腹痛，急迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数的症状。痢疾，直肠癌等，为肠道气滞。（3）排便不爽：排便不通畅，有涩滞难尽之感的症状，肝郁乘脾或大肠湿热。（4）大便失禁：大便不能控制，滑出不禁，甚至便出而不自知的症状。久泻不愈，为脾肾阳虚，肛门失约所致。
