多脏器功能障碍综合征培训课件.ppt

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1、多脏器功能障碍综合征,多脏器功能障碍综合征,定义：指急性疾病过程中同时或续贯性继发两个或更多的重要器官的功能障碍或衰竭称为多脏器功能不全综合征 多脏器功能不全综合征(MODS)是一种表现为失控的全身炎症反应或脓毒症的综合征，而不是单一器官受损功能衰竭的简单叠加。,多脏器功能障碍综合征,2,多脏器功能障碍综合征2,第一部分脓毒血症与多脏器功能障碍综合征的研究背景,多脏器功能障碍综合征,3,第一部分多脏器功能障碍综合征3,虽然自20世纪70年代便开始了对MODS的研究，但迄今依然是危重病医学研究的热点和难点问题。脓毒症的发病率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；死亡率高于急性心肌梗塞；对人类健康造成极大的

2、威胁，尽快攻克脓毒症和MODS问题是非常紧迫的。,多脏器功能障碍综合征,4,虽然自20世纪70年代便开始了对MODS的研究，但迄,近30年来脓毒症和MODS的研究过程可分为三个主要阶段：,1. 70年代中期到80年代中期：当时使用“多系统器官衰竭” 或多器官衰竭来表达MODS，并归咎于未能控制的严重感染。相关的名称包括脓毒症、“败血症” 、“菌血症” 等，显示了人们对“感染”的高度关注。因此，控制和治疗感染是这个时期治疗的根本措施。,多脏器功能障碍综合征,5,近30年来脓毒症和MODS的研究过程可分为三个主要阶段：1, 临床上近半数死于MODS病人的尸检 中并无明确的感染灶； 控制感染并不能遏

3、制MODS的发展； 用无菌酵母多糖激活补体可以在动 物模拟出与人类相似的脓毒症或 MODS的临床表现； 实验中使用抗炎治疗可以减轻脓毒 症和 MODS，并改善动物的存活率,但这种观点受到随后研究的质疑：,多脏器功能障碍综合征,6, 临床上近半数死于MODS病人的尸检 但这种观点受到,280年中期：发现多种促炎细胞素参与全身炎症反应和MSOF的发生和发展，感染只是通过细菌内毒素产生间接发挥作用。MSOF是“过度的全身炎症反应” 促炎因子损伤的结果。休克、创伤等损伤也是致炎因素。免疫功能紊乱及促炎介质反应可以导致病情恶化。ACCP/SCCM使用全身炎症反应综合征描述全身炎症表现，脓毒症指具有细菌学

4、证据的SIRS。,多脏器功能障碍综合征,7,280年中期：发现多种促炎细胞素参与全身炎症反应和MSO,虽然对多种促炎细胞素如 TNFa、IL-1、PAF等研究展示了良好实验效果，但迄今无一项成果通过三期临床研究。使人们不得不重新检讨对全身炎症和MODS的认识和治疗策略,多脏器功能障碍综合征,8,虽然对多种促炎细胞素如 TNFa、IL-1、PAF等研, 相比实验研究，临床治疗在脓毒症出 现才进行，不足以扭转脓毒症发展； 仅对一、二种所谓“早期”或“上游”介 质进行拮抗，不足抑制炎症级联反应 中产生的更多的和新的炎性介质。如 近年发现高迁移率族蛋白-1（NMG-1） 即是一种重要的促炎介质，与脓毒

5、症 的发生率和死亡率有密切关系；,多脏器功能障碍综合征,9, 相比实验研究，临床治疗在脓毒症出多脏器功能障碍综合征9, 抗炎治疗也是“双刃剑”，在抑制 过度炎症反应有害作用同时，也 消除炎症反应有益的作用； 实验在急性模型的健康动物进行 临床发生在危重病人、且在病程 中、后期，不同基础状态和时期 机体免疫状态不同，模式不恰当,多脏器功能障碍综合征,10, 抗炎治疗也是“双刃剑”，在抑制多脏器功能障碍综合征10, SIRS和脓毒症的临床表现并无 特异性，不足以用来指导诸如 “抗炎”等特异性的免疫学治疗 种属不同，动物实验结果不能 照搬到人类,多脏器功能障碍综合征,11, SIRS和脓毒症的临床表

6、现并无 多脏器功能障碍综合,390年代发现并重视抗炎因子的研究，提出抗炎细胞因子与促炎细胞因子平衡失调的关系：两者相互作用产生一系列的生理变化。如两者平衡可保持内环境稳定。MODS好转。当促炎细胞因子失控性释放，产生持续性炎性反应，或导致MODS。,多脏器功能障碍综合征,12,390年代发现并重视抗炎因子的研究，提出抗炎细胞因子与促炎,机体在致病因素打击下，通过免疫细胞（单核巨噬细胞、细胞、细胞和细胞等）和非免疫细胞（血管内皮细胞、纤维母细胞等）分泌合成一系列细胞因子一部分为促炎因子，另一方面为抗炎因子。抗炎反应强烈表现无免疫现象，或对感染易感。称之为CARS。有时SIRS和CARS同时存在。

7、称之为MARS。,多脏器功能障碍综合征,13,多脏器功能障碍综合征13,CARS/MARS 表示炎症反应在导致致炎介质产生同时、也诱发抗炎介质产生，转归取决于这两类物质的平衡，任一方过度优势均可以成为MODS的基础。相当部分MODS病例是CARS或MARS的结果。纠正了此前只重视促炎因子致病作用的狭隘认识。强调了机体致炎/抗炎机制平衡的重要性，,多脏器功能障碍综合征,14,CARS/MARS 表示炎症反应在导致致炎介质产生同时、也诱,除了免疫功能紊乱以外，近年人们对于凝血功能紊乱在脓毒症和MODS病因学中的作用也有了更深刻的认识。实验和临床研究证明抗凝剂可以改善脓毒症和MODS的预后。,多脏器

8、功能障碍综合征,15,除了免疫功能紊乱以外，近年人们对于凝血功能紊乱在脓毒症和M,近年治疗研究的进展及评价,多脏器功能障碍综合征,16,近年治疗研究的进展及评价多脏器功能障碍综合征16, 寻找免疫学临床指标指导免疫学治疗目前有两个指标：一是针对CARS状态指导进行免疫加强治疗的CD14。另一是单核细胞的HLA-DR。HLA-DR低下导致淋巴细胞免疫功能受抑。HLA-DR30%是提示机体陷入免疫麻痹，持续HLA-DR低下预后不良。IFN-能够使其逆转。同时TNF水平升高，表明炎症反应增强。,多脏器功能障碍综合征,17, 寻找免疫学临床指标指导免疫学治疗目前有两个指标：一, 早期抗凝治疗：抗凝治疗

9、脓毒症从三方面入手：抗凝、补充抗凝物质和加强纤溶。抗凝方面：低分子肝素预防用药40-80mg/d，治疗DIC时加大剂量。尿激酶治疗脓毒症的纤溶活性抑制。抗凝物质替代治疗使抗凝血酶水平达正常1.5倍以上，脓毒症死亡率下降15%。重组人类活化C蛋白（drotrecogin alfa）使脓毒症病人死亡率由30.8%降至24.7%,多脏器功能障碍综合征,18, 早期抗凝治疗：抗凝治疗脓毒症从三方面入手：抗凝、补充抗凝,皮质激素治疗：对大剂量短程治疗脓毒症 (氢可30mg/kg，1-2天)。国外近来持否定意见，主张持续、小剂量应用，且对肾上腺皮质功能不全和功能正常的病人均有效。其原因可能与脓毒症病人存在

10、皮质激素反馈调节障碍有关。国内对大剂量肾上腺皮质激素短期冲击治疗依然持肯定态度者,多脏器功能障碍综合征,19,皮质激素治疗：对大剂量短程治疗脓毒症 (氢可30mg/k, 血管活性药物使用：去甲肾上腺素对增加肾灌注和尿量、降低血肌酐、提高肌酐清除率等均有明显促进作用。与低剂量多巴酚丁胺（3-5g/kg/min）合用，可以增加胃肠粘膜灌注、提高组织氧耗和pHi的效果。去甲肾上腺素已再度成为治疗脓毒症休克的首选和常规用药。,多脏器功能障碍综合征,20, 血管活性药物使用：去甲肾上腺素对增加肾灌注和尿量、降低血, 血液净化治疗：连续肾替代治疗（CRRT）有血流动力学稳定和纠正氮质血症、水负荷方面的优势

11、。除肾衰病人、通过CRRT技术清除炎性介质治疗脓毒症已取得满意的临床效果并推广使用。,多脏器功能障碍综合征,21, 血液净化治疗：连续肾替代治疗（CRRT）有血流动力学稳定, 基因治疗：通过干预炎性刺激讯号传递及基因表达来改变全身炎症和MODS的病程发展。炎性讯号在免疫细胞内传递过程复杂，其中关键的控制机关可能是位于胞浆内的核因子B（NF-B）。NF-B犹如核内炎性介质基因转录的启动开关，多种致炎物质均可解除其抑制而被活化。基因治疗无疑具有很大前途.,多脏器功能障碍综合征,22, 基因治疗：通过干预炎性刺激讯号传递及基因表达来改变全身炎,第二部分 多脏器功能不全的发病机制,多脏器功能障碍综合征

12、,23,第二部分 多脏器功能障碍综合征23,许多疾病都能引发SIRS,最终导致多脏器功能不全。两者可以是独立病症，也可是一个病症两个相联系的阶段。其一.机体遭受致病打击出现SIRS同时、也可出现MODS，两者是同义词。其二，有些致病打击并非严重，但已启动SIRS，当宿主再次遭受或轻或重的打击，如失血、缺氧、休克或感染等，炎性反应迅速发展恶化而导致MODS。,多脏器功能障碍综合征,24,许多疾病都能引发SIRS,最终导致多脏器功能不全。两,各种致病打击严重打击中度打击 SIRS/MODS SIRS 再次打击 痊愈 持续全身炎性反应综合征可以通过三种途径单独或重叠性引发,多脏器功能障碍综合征,25

13、,各种致病打击多脏器功能障碍综合征25,一.活化巨噬细胞产生炎性细胞因 子及介质 炎性反应持续存在并不停息地刺激巨噬细胞过度产生促炎因子、如TNF,IL-A.IL-6.IL-8。这些细胞因子又可诱发继发的炎性介质，如NO.花生四稀酸代谢产物、缓激肽、组胺等，激活白细胞和血管内皮细胞参与组织损伤，最终导致MODS,多脏器功能障碍综合征,26,一.活化巨噬细胞产生炎性细胞因多脏器功能障碍综合征26,持续性 活化巨噬细胞血管内皮细胞肠道细菌及产生炎性细胞损伤及微循环内毒素移位因子和介质障碍 ,多脏器功能障碍综合征,27,持续性多脏器功能障碍综合征27,二缺血再灌注损伤与微循环障碍,多脏器功能障碍综合

14、征,28,二缺血再灌注损伤与微循环障碍多脏器功能障碍综合征28,二.组织损伤后缺血再灌注损伤由三种机制引发微循环障碍：组织细胞供氧不足；缺血再灌注生成有毒的氧自由基。白细胞及血管内皮细胞黏附反应三.肠道内细菌及内毒素移位: 肠缺血引发肠道屏障破坏，肠道内细菌和内毒素移位至门脉和体循环诱发SIRS/MODS。另肠道局部炎性刺激肠管相关淋巴组织释放炎性介质引发白细胞和血管内皮细胞活化等一系列连锁反应，导致SIRS/MODS,多脏器功能障碍综合征,29,二.组织损伤后缺血再灌注损伤由三种机制引发微循环障碍：组织,第三部分：感染性全身炎性反应综合征及多脏器功能不全综合征诊断标准,多脏器功能障碍综合征,

15、30,第三部分：多脏器功能障碍综合,一感染性全身炎性反应综合征1定义：1991年美国ACCP/SCCM制定： （1）体温38C或90次分。 (3) 呼吸频率20次/分或PaCO212109/L，10%。 出现四项中的项可诊断SIRS。 感染性SIRS为脓毒血症,多脏器功能障碍综合征,31,一感染性全身炎性反应综合征多脏器功能障碍综合征31,2诱因： 归纳为5种： 感染、炎症、 组织坏死、组织 缺血和再灌注损伤。,多脏器功能障碍综合征,32,2诱因： 归纳为5种：多脏器功能障碍综合征32,3临床特征：继发于各种严重打击后（1）全身高代谢状态：高耗氧量，通气 量增加，高血糖，负氮平衡及高乳 酸血症

16、。（2）高动力循环状态：高心排血量，低 外周血管阻力。（3）过度炎症反应。体温、心率、呼吸 频率及白细胞记数改变,多脏器功能障碍综合征,33,3临床特征：继发于各种严重打击后多脏器功能障碍综合征33,一 多脏器功能障碍综合征（一）概念： 由于严重感染、创伤、烧伤、大手术后、病理产科、重症胰腺炎、休克、肠道内细菌及内毒素移位及心肺脑复苏后等因素引发的全身炎性反应综合征，继续恶化导致同时或续贯性出现两个或两个以上脏器功能不全的临床综合征。,多脏器功能障碍综合征,34,一 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征34,（一）分期诊断及严重程度1995年全国危重病医学学术会议,多脏器功能障碍综合征,3

17、5,（一）分期诊断及严重程度多脏器功能障碍综合征35,受累器官 诊断依据 评分外 MAP70mmHg 尿量60ml/h 0周 MAP60mmHg 尿量40ml/h 1循 MAP40ml/h 环 无意识障碍 2 MAP50mmHg 尿量20ml/h 伴有肢冷,多有意识恍惚 3,多脏器功能障碍综合征,36,受累器官 诊断依据 评,无心动过速;无心率失常 0 心动过速;体温升高1C，心率 加快15次/分,无心肌酶异常 1 心 心动过速;心肌、酶异常 (CPKGOTLDH) 2 室性心动过速;室颤, A-V阻滞,心跳骤停 3,受累器官 诊断依据 评分,多脏器功能障碍综合征,37,无心动过速;无心率失常

18、,受累器官 诊断依据 评分,呼吸率正常 吸空气PaO270mmHg 0 呼吸率20-28次/分,氧合指数300 吸空气PaO270mmHg, P(A-a)O2=25-50, 胸片正常 具3/5可确诊 1 肺 呼吸率28次/分,吸空气PaO2100, 胸片实变28次/分, 吸空气PaO245mmHg,氧合指数200, 胸片实变1/2. 具3/5可确诊 3,多脏器功能障碍综合征,38,受累器官 诊断依据 评分,多脏器功能障碍综合征培训课件,受累器官 诊断依据 评分,SGPT正常;血总胆红素17.1umol/L 1肝 SGPT正常2倍;血总胆红素 34.2umol/L 2 肝性脑病 3,多脏器功能障

19、碍综合征,40,受累器官 诊断依据 评分,受累器官 诊断依据 评分,胃 无腹部胀气，肠鸣音正常 0肠 腹部胀气，肠鸣音减弱 1道 高度腹部胀气 ，肠鸣音消失 2 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血 3 急性胆囊炎，急性胰腺炎（1/4项）,多脏器功能障碍综合征,41,受累器官 诊断依据 评分,受累器官 诊断依据 评分,凝 血小板100109/L纤维蛋白原正常 0 血 血小板2-4g/l,PT/TT延长3秒，优球蛋白 能 溶解实验2h，全身性出血明显： 2 血小板2g/l PT/TT延长3秒，优球蛋白溶解 实验2h，全身性出血明显， 3,多脏器功能障碍综合征,42,受累器官 诊断依据 评分,受累器官 诊

20、断依据 评分,意识正常 0 兴奋与嗜睡；唤之能睁眼， 能交谈，听指令，有定向力障碍 1 脑 疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展 反应，不能交谈、语无伦次 2 语言无反应；疼痛刺激无反应 3,多脏器功能障碍综合征,43,受累器官 诊断依据 评分,受累器官 诊断依据 评分,血糖正常，血Na+和PH正常 0代 血糖6.4mmol/l,血Na+ 130或145，Ph7.35或7.45 1 谢 血糖7.0mmol/l,血Na+ 130或145，Ph7.20或7.50 2 血糖7.5mmol/l,血Na+ 125或155，Ph7.10或7.55 3,多脏器功能障碍综合征,44,受累器官 诊断依据 评分,第四部分

21、 多脏器功能不全综合征的治疗,多脏器功能障碍综合征,45,第四部分 多脏器功能障碍综合征45,一消除病因及诱因。治疗原发疾病（一）早期积极有效地防治感染。消除感染灶。内毒素血症的三大来源是1.感染病灶。2.肠源性内毒素血症。3. G菌感染抗生素治疗后的释放。其对策1除感染灶。2除肠源性内毒素血症；3减少抗生素引发细菌内毒素的释放,多脏器功能障碍综合征,46,一消除病因及诱因。治疗原发疾病多脏器功能障碍综合征46,（二）提高复苏质量，维持循环稳 定，避免长时间缺血和低灌注：积极纠正心功能不全，低血容量、贫血等。同时改善氧的利用。,多脏器功能障碍综合征,47,（二）提高复苏质量，维持循环稳 多脏器

22、功能障碍综,（三）改善呼吸功能，纠正低氧血症。ARDS发生率较高，常需要呼吸机支持，常用的模式包括PS、CPAP、BIPAP等。使用时注意；1. 不能追求最高的氧分压，而是最 满意的氧输送，2. 机械通气会带来不良作用，在上 机的同时积极创造条件撤机。,多脏器功能障碍综合征,48,（三）改善呼吸功能，纠正低氧血症。ARDS发生率较高，常需要,（四）及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理性的连锁反应以免引发SIRS和MODS,多脏器功能障碍综合征,49,（四）及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理性的连,（五）加强全身支持治疗。 MODS病人因过度免疫性反应，处于高代谢和高分

23、解状态，又称自噬现象。营养支持的目的是供给代谢所需适量营养低物又不增加代谢紊乱,多脏器功能障碍综合征,50,（五）加强全身支持治疗。多脏器功能障碍综合征50,1代谢支持: (1)非蛋白质能量 25-35 Kcal/kg。40%热量由脂肪提供。(2)提 高蛋白质供给量0.35g/kg.d。(3)非蛋白质能量与氮之比降为100：1左右.2谢调理：应用药物或生物制剂调理机体代谢(1)应用环氧化酶抑制剂抑制前列腺素PGE2的产生降低代谢率.（2）使用重组生长激素促进蛋白质合成,多脏器功能障碍综合征,51,1代谢支持: (1)非蛋白质能量 25-35 多脏器功能障,3.营养支持的方法：根据营养支持的途径

24、分为肠内营养和肠外（静脉）营养。选用的原则是：（1）肠内营养首选于静脉营养（2）需营养量高而期望较短时间改善营 养状况者选用静脉营.（3）肠内营养不足时，用肠外营养补充。,多脏器功能障碍综合征,52,3.营养支持的方法：根据营养支持的途径分为肠内营养和肠外（静,四治疗新理论细菌、内毒素、炎性介质并治: 因为感染性MODS不仅有内毒素作用，还有宿主自身产生炎性介质的作用。80年代提出菌毒兼治的对策。90年代提出细菌/内毒素/炎性介质并治。如 针对肿瘤坏死因子- 单克隆抗肿瘤坏死因子a-抗体。白介素-1受体拮抗剂。白介素-8环氧化酶抑制剂等。但临床效果不理想可能与使用时机差异有关。,多脏器功能障碍综合征,53,四治疗新理论细菌、内毒素、炎性介质并治:多脏器功能障碍综,