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1、大吐血 休克 昏迷,1,大吐血 休克 昏迷1,入急诊抢救室病史：,患者金某某，女，49岁。“吐血伴意识不清半小时”于2013.3.15入抢救室。半小时前上厕所时突发吐血，色鲜红、量多，被发现时意识不清，摔倒在地，四肢抽搐，120到时唇及四肢末梢紫绀， SPO2低，予面罩吸氧，送我院，途中又吐鲜血1次，量约200ml左右。,2,入急诊抢救室病史： 患者金某某，女，49岁。“吐血伴,入急诊抢救室查体：,BP80/40mmHg , R24次/分,储氧面罩吸氧下SPO260-70%，意识模糊，双侧瞳孔无殊， HR120分，律齐，左肺呼吸音低，双肺可闻及干湿罗音，全身紫绀明显，四肢冰冷。神经系统检查：生
2、理征存在，病理征未引出。,3,入急诊抢救室查体：BP80/40mmHg , R24次/分,既往史：,不详,4,既往史： 不详4,第一个怎么办？呕血还是咯血？,5,第一个5,补充既往史：,16年前患“左上肺结核”，当地医院正规治疗两年，复查提示已治愈。4年前发作大咯血1次，住院治疗1月后出院。,6,补充既往史： 16年前患“左上肺结核”，当地医院正规治,1.气管插管，吸出500ml鲜红色血液，氧合改善。2.留血检查，扩容、止血、拜复乐抗感染及对症支持治疗。3.急诊介入治疗。 DSA（图1）下提示：左肺毁损，行左上两支肺动脉栓塞止血，收入EICU住院。,急诊抢救室处理,7,1.气管插管，吸出500
3、ml鲜红色血液，氧合改善。急诊抢救室,图1,8,图18,9,9,入EICU时查体,查体：T37.2P74次/分R18次/分BP108/64mmHg镇静状态，带气管插管（芬太尼+咪唑安定），平车推入病房，左肺呼吸音偏低，两肺可闻及少量细湿罗音，心率74次/分，律齐，无杂音。腹软无殊。双下肢无水肿，四肢末梢皮温较低。,10,入EICU时查体10,入院前辅助检查,1.血常规： Hb117g/L，WBC11.9*10E9/L， L55.5%，CRP10mg/L,PL364*10E9/L；2.急诊生化: GLU20.30mmol/LSGPT48 IU/L,Cr54umol/L，CKMB 46 U/L；3
4、.肌钙蛋白定量0.01ug/L；4.NT-proBNP74pg/ml。,11,入院前辅助检查1.血常规：11,入院前辅助检查,5.血气分析： PH7.15，PO2321mmHg， PCO2,75mmHg，HCO3-20.4mmol/L，SBE-2.9mmol/L，渗透压289.6mOsm/L 钾3.80mmol/L，钠136.0mmol/L 氯100mmol/L，乳酸2.0mmol/L；6.肺部CT（图2）示: 左肺毁损，左侧胸膜增厚、粘连，胸腔少量积液。右肺散在感染伴多发陈旧性病灶。,12,入院前辅助检查5.血气分析：12,13,13,14,14,15,15,16,16,17,17,初步诊断
5、,1.左肺毁损伴感染2.左侧支气管动脉大出血栓塞术后 窒息 II型呼吸衰竭 3.失血性休克4.陈旧性肺结核,18,初步诊断1.左肺毁损伴感染18,诊疗经过,1.生命体征监测，机械通气 2.莫西沙星针0.4 qd+头孢地嗪针2.0 BID静滴抗感染，垂体后叶素、普鲁卡因、氨甲环酸、吻蝮蛇凝血酶止血及镇静、镇痛等对症支持治疗，稳定。 3.17起气管插管处持续吸出较多血性痰液 。 3.18出血更多。 行床边支气管镜检查，镜下见气管及支气管黏膜充血，未见活动性出血。,19,诊疗经过1.生命体征监测，机械通气 19,第二个怎么办？,20,第二个怎么办？20,全麻下行左全肺切除术术中所见：左侧胸膜广泛粘连
6、，全肺实变，质地硬，其内充满干酪样坏死组织。肺门周围见增生的异常血管。 术中处理：左全肺切除，观察支气管残端无明显漏气，止血后，留置胸腔引流管一根，关胸。,21,全麻下行左全肺切除术21,术后治疗,术后予泰能1.0 Q8h+莫西沙星0.4 QD静滴抗感染及止血、化痰、适当限制液量、营养对症支持治疗，并逐渐停用镇静镇痛肌松剂。3.19术后17小时经锻炼后成功拔除气管插管。,22,术后治疗22,术后问题,1.顽固性心律失常、反复心衰：反复出现胸闷、呼吸困难、心率180-230次/分，房颤律2.血常规渐升高，白细胞计数最高至32.9*10E9/L，但体温正常。3. 血气分析：二氧化碳分压渐升高，3.
7、22二氧化碳分压最高至105mmHg，但神志尚清。,23,术后问题1.顽固性心律失常、反复心衰：反复出现胸闷、呼吸困难,第三个怎么办？,是否再插管？是否抗痨或加万古霉素？容量不足还是过多？,24,第三个怎么办？是否再插管？24,当时处理：,1.3.22床边B超：右胸积液6cm，左胸3cm，行右侧胸腔闭式引流术，引出深黄色液体400ml，胸闷气促缓解。 2.先无创，复查血气，必要时再插管。3.PiCOO提示容量可，加强营养，尽量肠内营养，静脉持续缓慢滴注，保持水、电解质、酸碱平衡。4.抗生素治疗同前。,25,当时处理：1.3.22床边B超：右胸积液6cm，左胸3cm，,3.23手术病理报告（图3
8、）示：,左肺、肋骨、支气管扩张呈囊状，伴溃疡，内见大量中性粒细胞及真菌军团伴变性坏死，周围肺组织出血、纤维化伴大量急慢性炎症细胞浸润，并见散在轻度异型增生的腺体，符合支气管扩张伴感染，未见明显结核证据，支气管周淋巴结12颗反应性增生。另见肋骨组织变性。抗酸杆菌未找到。,26,3.23手术病理报告（图3）示：左肺、肋骨、支气管扩张呈囊状,图3,27,图327,3.23手术送组织培养：,找到白色念珠菌。,28,3.23手术送组织培养：找到白色念珠菌。28,诊疗经过：调整治疗方案：,氟康唑针首剂0.8，0.4 Qd联合亚胺培南 1.0 Q8h抗感染治疗，继续加强肠内营养。 3月27日复查肺部CT（图
9、4）示：左肺毁损切除术后改变，左侧胸膜增厚、粘连，胸腔包裹性积液。右肺散在感染伴多发陈旧性病灶，较前片感染明显吸收。拔除左侧胸腔闭式引流管。3-28拆线，切口愈合佳。 3月29日患者转为窦性心律。,29,诊疗经过：调整治疗方案：氟康唑针首剂0.8，0.4 Qd联合,图4,30,图430,31,31,32,32,33,33,34,34,4.2床边胸片,35,4.2床边胸片35,诊疗经过,4.6出院回当地继续治疗。活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽，纳可，大小便无殊。查体：神志清，精神尚可，双侧颈静脉充盈，右肺呼吸音粗，可闻及少量干罗音。HR80次/分，律齐。双下肢不肿。复查血常规Hb100g/L ,W
10、BC12.2*10E9/L,N83.2%，HCRP 51.40mg/L。,36,诊疗经过4.6出院回当地继续治疗。活动后稍感胸闷气促，少量咳,出院诊断,1.左肺毁损伴真菌感染 左侧支气管扩张伴溃疡 左侧支气管动脉大出血栓塞术后 窒息 II型呼吸衰竭 左全肺切除术后 2.失血性休克 3.右肺感染 双侧胸腔积液 4.急性左心衰竭 心律失常 快室率房颤 5.陈旧性肺结核。,37,出院诊断1.左肺毁损伴真菌感染 37,经验教训,1.支气管扩张大咯血病人，病情急，来势凶，预后差，易窒息。尽早插管，预防窒息，以维持生命体征。2.内科保守治疗无效，多科合作，尽早内镜、介入、手术，以免延误病情。3.尽早、尽力
11、寻求病原学诊断，帮助治疗。,38,经验教训1.支气管扩张大咯血病人，病情急，来势凶，预后差，易,大咯血的诊治进展,概念 咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界），并咯出或吞咽。 大咯血指每次100ml，或24小时500ml。部分患者出血后咽入胃或无力咯出积于气道，数量不足反应实际病灶，伴苍白、冷汗、血压下降等危重状，仍视为大咯血。,39,大咯血的诊治进展 概念,40,40,初步鉴别诊断,41,初步鉴别诊断41,42,42,进一步鉴别诊断,43,进一步鉴别诊断43,咯血常见病因,44,咯血常见病因44,45,45,46,46,47,47,48,48,49,49,50,50,51,51,52,52,5
12、3,53,54,54,55,55,56,56,57,57,58,58,59,59,60,60,61,61,62,62,63,63,64,64,65,65,66,66,67,67,68,68,69,69,70,70,71,71,72,72,温醒提示,以上仅供咯血的治疗，绝不要忘记病因治疗，尽快明确咯血的原因，从病因上治疗才是根治。 不明原因、难治性咯血千万别忘了真菌感染！,73,温醒提示 以上仅供咯血的治疗，绝不要忘记病因治,思考题：,1.大咯血的定义是什么？2.咯血与呕血的鉴别要点是什么？3.大咯血的主要治疗方法有哪些？4.大咯血并发休克如何抢救治疗？5.大咯血并发窒息如何抢救治疗？,74,思考题： 1.大咯血的定义是什么？74,祝大家 身体健康、工作顺利！,谢谢！Thank you!,75,祝大家 身体健康、工作顺利！谢谢！75,
