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1、病例1,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,1,病例1呼吸衰竭病例讨论10/2/20221,常，男，29岁。溺水、误吸,2006年9月23日饮酒后游泳时溺水，经心肺复苏抢救成功。9月26日入院时伴发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。抗感染治疗效果不理想。既往体健,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,2,常，男，29岁。溺水、误吸2006年9月23日饮酒后游泳时,查体：T：37.8，R：32次/分，三凹征阳性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及 细小湿鸣及痰鸣，HR:108次分，余查体正常,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,3,查体：T：37.8，R：32次/分，三凹征阳性，口唇发绀，,下
2、一步检查化验？,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,4,呼吸衰竭病例讨论10/2/20224,血气分析生化、血常规、尿常规影像学细菌培养,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,5,血气分析呼吸衰竭病例讨论10/2/20225,血气分析: pH:7.462,PCO2:33.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3: 22.7mmol/L（吸氧浓度35%） 血常规：WBC：10600/mm3， HB：136g/L N：90% 生化：肝功异常，BUN升高,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,6,血气分析: pH:7.462,PCO2:33,2006-9-27,呼吸衰竭病例讨论,12/
3、17/2022,7,2006-9-27呼吸衰竭病例讨论10/2/20227,诊断？病史：淹溺，既往体健查体：紫绀、呼吸频数、三凹征，心率100血气分析生化及常规检查影像学检查,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,8,诊断？呼吸衰竭病例讨论10/2/20228,ARDS诊断依据：ALI/ARDS的诊断标准： 1.以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病 2. 急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快28次分。 3.常规给氧不能缓解的低氧血症 ALl ：PaO2/FiO2300mmHg； ARDS：200mmHg 4. X线胸片所见符合ARDS的改变，呈两肺浸润阴影 5. PCWP一般 18mmHg，或
4、临床上能除外左心衰竭,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,9,ARDS诊断依据：呼吸衰竭病例讨论10/2/20229,2006-9-28纤支镜及BAL,纤支镜：可吸出少量白色分泌物BALF细胞分类：巨噬细胞49 淋巴细胞43毛刷涂片：G-杆菌,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,10,2006-9-28纤支镜及BAL纤支镜：可吸出少量白色分,10.1 CT,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,11,10.1 CT 呼吸衰竭病例讨论10/2/20221,治疗,以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过程，加用抗炎药物：甲强龙40mg QD iv抗感染抗氧化控制液体入量、减轻肺水肿营养支
5、持治疗机械通气,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,12,治疗以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过程，加用抗炎药物,2006-10-7,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,13,2006-10-7呼吸衰竭病例讨论10/2/202213,病例2,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,14,病例2呼吸衰竭病例讨论10/2/202214,患者女性，60岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息10余年，加重伴神志异常3天于2007-10-7入院。入院前3天受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。既往平素稍活动即感气短，近1年余先后5次于我科住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能从事家务，常
6、年间断服用抗菌药物1年前肺功能FEV1%32%，FEV1/FVC53% 吸烟30年，1包/日。查体： T：37.4，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低， 可及广泛干 湿鸣，HR:86次分，肝肋下2指，双下肢轻度水肿,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,15,患者女性，60岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息10余年，加重伴神志,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,16,呼吸衰竭病例讨论10/2/202216,入院后诊治经过,血常规：WBC：14700/mm3，N：79.3%， HB181g /LCRP: 15.6ng/dL生化:BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:8
7、4， GOT：367.5，GPT：256.9，GLU：9.59 痰培养 4次: 屎肠球菌D群， 3次：大肠埃希菌(ESBLs+),呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,17,入院后诊治经过血常规：WBC：14700/mm3，N：79.,血气分析（FiO2:29%） pH:7.172, PCO2:123mmHg, PO2:53mmHg, HCO3: 31mmHg酸碱失衡？(Cl:84,Na:138)诊断：？,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,18,血气分析（FiO2:29%）呼吸衰竭病例讨论10/2/202,呼吸衰竭的治疗原则： 治疗原发病，去除诱因 通畅气道 纠正缺02和CO2潴留 纠
8、正和预防缺02和CO2潴留引起的症状,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,19,呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭病例讨论10/2/202219,抗菌素选择,AECOPD诱因病情严重程度病原微生物评估耐药菌感染的危险因素需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延长缓解期的目的,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,20,抗菌素选择AECOPD诱因呼吸衰竭病例讨论10/2/2022,抗菌素的应用,10.07-10.13：他格适、泰能、希舒美(3天)10.14-10.18：他格适、舒普深10.18-10.21: 他格适痰培养 10.15：屎肠球菌D群 10.18：(-)胸CT 10.09:双肺炎症，胸腔积液
9、10.21:双肺炎症吸收，胸腔积液消失,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,21,抗菌素的应用10.07-10.13：他格适、泰能、希舒美(3,实验室检查记录表,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,22,实验室检查记录表血常规(10.11)血常规(11.19)WB,实验室检查记录表,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,23,实验室检查记录表GOTGPTTBILBUNCr10.1129,病例3,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,24,病例3呼吸衰竭病例讨论10/2/202224,患者男性，78岁，因头晕、吞咽困难1月余于2008-1-14入院，入院前1月余无明显诱因出现吞咽困难
10、，偶有饮水呛咳。既往 慢支13年，吸烟40余年，20支/日查体：T：36.5，口唇不绀，咽反射减弱，桶胸，双肺呼吸音低，肺底可及 细小湿鸣，HR:76次分，余查体正常,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,25,患者男性，78岁，因头晕、吞咽困难1月余于2008-1-14,入院后诊治经过,血常规：WBC：9900/mm3， HB：118g/L N：68.7%， 6800/mm3 生化:正常EKG：肢导低电压、心肌缺血,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,26,入院后诊治经过血常规：WBC：9900/mm3， HB：11,入院后诊治经过,诊断： 脑梗塞 慢性支气管炎治疗： 头孢替安（1.1
11、4-1.18，5天）,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,27,入院后诊治经过诊断：呼吸衰竭病例讨论10/2/202227,入院后治疗经过,入院后第5天（1.18）喘息加重、咯黄痰， T： 37.9 入院后第6天（1.19） 血常规：WBC：9900/mm3，N：75.8%，7600/mm3 HB：103g/L 左氧氟+头孢他啶入院后第9天（1.21） T： 39.2，严重喘息，强迫端坐位， 双肺散在湿鸣及哮鸣,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,28,入院后治疗经过入院后第5天（1.18）喘息加重、咯黄痰， T,入院后治疗经过,1.21血气分析: pH:7.462,PCO2:63.3
12、mmHg,PO2:43.3mmHg, HCO3: 32.7mmol/L 血常规：WBC：13900/mm3， HB：106g/L N：90%，12500/mm3 ，痰培养：4次均阴性涂片4次：G-杆菌为主1.22-28: 泰能+左氧氟，iv ,7天,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,29,入院后治疗经过1.21血气分析: pH:7.,实验室检查记录表,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,30,实验室检查记录表用药后3天血常规( 1.25)用药后6天血常,抗菌素选择,宿主因素： 高龄 基础疾病：COPD、脑梗塞吞咽异常 诊断：晚发HAP病情：重症，呼吸衰竭用药史：、代CS无效,呼吸衰竭
13、病例讨论,12/17/2022,31,抗菌素选择宿主因素：呼吸衰竭病例讨论10/2/202231,选择初始适当治疗应考虑的因素,宿主因素基础疾病病情严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用流行病学、当地耐药特征药物因素抗菌谱、感染部位组织浓度正确的抗生素给药剂量、间隔和疗程诱导耐药菌发生的机率安全性、依从性联合治疗的必要性,* Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648650* Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et
14、al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,32,选择初始适当治疗应考虑的因素宿主因素* Karam, Ge,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,33,医院内肺炎病原早期中期晚期1 3,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir
15、Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,MDR感染危险因素,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,34,本次住院前90天内用过抗生素治疗 American Th,与HAP病原学相关的危险因素,金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,35,与HAP病原学相关的危险因素金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感,重症感染的治疗策略,快，强，正确,在1小时之内？Tillou A et
16、 al. Am Surg 2004;70:841-4,需要及时、正确的抗菌治疗,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,36,重症感染的治疗策略快，强，正确在1小时之内？需要及时、正确的,经验治疗的必要性,延迟治疗的危害呼吸道标本培养结果滞后结果的准确性、阳性率,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,37,经验治疗的必要性延迟治疗的危害呼吸衰竭病例讨论10/2/20,治疗不当，VAP死亡率可高达75%,75%,不适当(N: 16),58.3%,适当（但时间延迟）(N: 36),29.4%,正确（覆盖好，及时）(N: 24),Prospective, 76 例细菌学证实的 VAP,Luna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164,p=0.009,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,38,治疗不当，VAP死亡率可高达75%75%不适当(N: 16),停药指征,体温正常WBC正常CRP降至最高值的30%以下影像学明显改善 免疫正常患者具备上述中的3点 免疫低下或有基础疾病着达到上述3条后 继续用4天,呼吸衰竭病例讨论,12/17/2022,39,停药指征体温正常呼吸衰竭病例讨论10/2/202239,
