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1、大承气汤及其类方,山西省中医药研究院 乔钰,大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好；峻下热结急存阴，阳明腑实重症疗；去硝名为小承气，轻下热结用之效；调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。,方歌,峻下热结,功效,组成,大黄四两，酒洗（12g）厚朴半斤，去皮，炙（24g）枳实五枚（5g） 芒硝三合（8g）,大承气汤,大黄苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃。,君药,大黄入脾经温脾汤大黄四两 附子大者一枚 干姜二两 人参二两 甘草二两功效：温补脾阳，攻下冷积。主治：脾阳不足，冷积内停证。便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉弦沉。大黄苦寒，泻下通便
2、以荡积滞。,大黄入肝经桃核承气汤桃仁五十个 大黄四两 桂枝二两 芒硝二两 甘草四两功效：逐瘀泻热。主治：下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。大黄苦寒，下瘀泻热,大黄入心包经雪煎方来源圣惠方。组成川大黄五两（锉碎，微炒）。用法捣细罗为散，用腊月雪水五升，煎如膏，每服不计时候，以冷水调半匙服之。主治热病狂语及诸黄。,大黄主要为蒽醌衍生物,主要包括蒽醌苷和双蒽醌苷。双蒽醌苷中有番泻苷A、B、C、D、E、F;游离型的苷元有大黄酸、大黄酚、大黄素、芦荟大黄素、大黄素甲醚等。另含鞣质类物质、有机酸和雌激素样物质等。,化学成分,药理作用,大黄能
3、增加肠蠕动,抑制肠内水分吸收,促进排便。大黄有抗感染作用,对多种革兰阳性和阴性细菌均有抑制作用,其中最敏感的为葡萄球菌和链球菌,其次为白喉杆菌、伤寒和副伤寒杆菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌等;对流感病毒也有抑制作用。由于鞣质所致,故泻后又有便秘现象。有利胆和健胃作用。此外,还有止血、保肝、降压、降低血清胆固醇等作用。 大黄蒽鲲衍生物、大黄酸、大黄素和芦荟大黄素均有明显的抗癌作用。,鞣质中文别名 鞣酸; 丹宁酸; 单宁; 没食子鞣酸;单宁酸; 落叶松栲胶; 二倍酸。鞣质具收敛性，内服可用于治疗胃肠道出血，溃疡和水泻等症；外用于创伤、灼伤，可使创伤后渗出物中蛋白质凝固，形成痂膜，可减少分泌和防止感染，鞣
4、质能使创面的微血管收缩，有局部止血作用。鞣质能凝固微生物体内的原生质，故有抑菌作用，有些鞣质具抗病毒作用，如贯众能抑制多种流感病毒。鞣质可用作生物碱及某些重金属中毒时的解毒剂。鞣质具较强的还原性，可清除生物体内的超氧自由基，延缓衰老。此外，鞣质还有抗变态反应、抗炎、驱虫、降血压等作用。人类对鞣质的应用可追溯到5000年以前。具素问至真要大论记载：散者收之，是立法的依据。老年、久病、元气不固引起的自汗盗汗、泻痢不止、滑精遗尿，应用固涩收敛滑脱、遏制气血津液的耗散，该种治疗方法叫固涩法。,芒硝咸、苦，寒。归胃、大肠经。泻下攻积，润燥软坚，清热消肿。咸寒润降，泻热通便而能软坚散结，助君药荡涤泻下。,
5、臣药,芒硝主要含硫酸钠，尚含少量氯化钠、硫酸镁、硫酸钙等无机盐。,化学成分,药理作用,1、泻下 硫酸根离子不易被粘膜吸收，潴留肠内形成高渗溶液，使肠内水分增加引起机械性刺激，而促进肠蠕动，产生泻下作用。2、抗炎 10%-25%硫酸钠外敷可加快淋巴循环，增强网状内皮细胞的吞噬功能，而具有抗炎作用。3、利尿。4、抗肿瘤 玄明粉可使致癌剂的促癌和诱癌率明显下降，其抗癌机制与酸化肠内环境，减少脱氧胆酸含量，一直肠上皮细胞DNA合成，降低对致癌物的敏感性有关。5、利胆 口服小剂量芒硝，可刺激小肠壶腹部，反射性的引起胆囊收缩，胆道括约肌松弛，故能促进胆汁排出。,芒硝利尿,外敷肚脐、外敷小腹、坐浴均可治疗中
6、老年前列腺肥大。老年前列腺增生属中医“癃闭”范畴，多因老年人肾气日衰，元气不足，无力推动血行，导致气虚血淤、痰淤互结，阻塞尿道所致。方中芒硝味咸入肾，且能软坚散结，祛淤消肿；明矾解毒燥湿，清热化痰。此法简单有效，对于老年前列腺增生患者小便不畅尤为适宜。,厚朴苦、辛，温。归脾、胃、肺、大肠经。燥湿消痰，下气除满。行气散满,佐使药,枳实苦、辛、酸，温。归脾、胃、大肠经。破气消积，化痰除痞。消痞破结,合助大黄、芒硝加速积滞的下行,厚朴入脾经平胃散苍术四两120g 厚朴三两90g 陈橘皮二两60g 甘草炙黄,一两30g生姜二片 大枣二枚功用：燥湿运脾，行气和胃。主治：湿滞脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，口
7、淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。厚朴辛苦性温，行气化湿，消胀除满,厚朴入肺经苏子降气汤紫苏子二两半9g 半夏二两半9g 川当归两半6g 甘草炙，二两6g 前胡一两6g 厚朴一两 6g 肉桂一两半3g 功用：降气平喘，祛痰止咳。主治：上实下虚喘咳证。痰涎壅盛，胸膈满闷，喘咳短气，呼多吸少，或腰疼脚弱，肢体倦怠，或肢体浮肿，舌苔白滑或白腻，脉弦滑。厚朴下气消痰平喘,枳实入脾经枳术丸白术二两60g 枳实一两30g功用：健脾理气，化食消痞。主治：脾虚气滞，饮食停聚。胸脘痞满，不思饮食。枳实破气化滞，消痞除满,厚朴含挥发油约1%,油中主要含B-桉油醇和厚朴酚
8、。此外,还含有少量的木兰箭毒碱、厚朴碱及鞣质等。,化学成分,药理作用,厚朴煎剂对肺炎球菌、白喉杆菌、溶血性链球菌、枯草杆菌、志贺氏及施氏痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、炭疽杆菌及若干皮肤真菌均有抑制作用。厚朴碱、异厚朴酚有明显的中枢性肌肉松弛作用。厚朴碱、木兰箭毒碱能松弛横纹肌。对肠管,小剂量出现兴奋,大剂量则为抑制。厚朴酚对实验性胃溃疡有防治作用。厚朴有降压作用,降压时反射性地引起呼吸兴奋,心率增加。厚朴对血小板聚集和ATP释放有显著抑制作用。,枳实酸橙果皮含挥发油、黄酮苷(主要为橙皮苷、新橙皮苷、柚皮苷、野漆树苷及忍冬苷等)、N-甲基酪胺、对羟福林、去甲肾上腺素、色胺诺林等。另外,尚含脂肪、蛋白
9、质、碳水化合物、胡萝卜素、核黄素、钙、磷、铁等。,化学成分,药理作用,枳实能缓解乙酰胆碱或氯化钡所致的小肠痉挛,可使胃肠收缩节律增加;枳实能使胆囊收缩、奥狄括约肌张力增加;枳实与枳壳具有抗溃疡作用;枳实或枳壳煎剂对已孕、未孕小白鼠离体子宫有抑制作用,对已孕、未孕家兔离体、在位子宫均呈兴奋作用;枳实、枳壳煎剂或酊剂静脉注射对动物离体心脏有强心作用,枳实注射液静脉注射能增加冠脉、脑、肾血流量,降低脑、肾血管阻力,枳实煎剂及枳壳的乙醇提取液给麻醉犬、兔静脉注射有明显的升高血压作用。,主治,阳明热结证。1、大便不通，腹中转气，脘腹痞满，绕脐痛，据按，烦躁，谵语，潮热，手足然汗出，舌红，苔黄燥起刺，脉沉
10、实；2、或热结旁流，自利清水，色纯青，腹痛，舌红，苔黄燥起刺，脉沉实；3、里热实证之热厥、痉病或发狂等。,制方原理,本方主治为阳明热结证,系由伤寒或温病,外邪化热入里,损伤津液,与肠中燥屎相结,腑气不通所致。前人用“痞、满、燥、实”四字来概括,“痞”即自觉胸脘有闷塞压重感;“满”指脘腹胀满,按之有抵抗感;“燥”是肠有燥屎;“实”即腹痛拒按,大便不通。阳明之气旺于申时,四肢禀气于阳明,阳明热盛外蒸则可见日晡潮热,手足汗出;肠中燥屎,邪热煎逼津液从旁而下,则见“热结旁流”;舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂而脉沉实,为热盛津伤,燥屎内结之征。若里热闭阻,阳气被遏,可见热厥;热盛伤津,筋脉失养,可见抽搐;热扰神
11、明,则见神昏,甚则发狂。上述诸症皆为实热积滞阳明,腑气闭阻,热盛津伤。此病重势急,治当峻下热结,所谓“釜底抽薪,急下存阴”之法。,痞枳实满厚朴燥芒硝实大黄,上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服。得下，余勿服。现代用法：水煎，大黄后下，芒硝溶服。,用法,制服中先煮枳、朴，后下大黄，最后冲溶芒硝，即“生用气锐而先行，熟者气钝而缓和，盖生者气锐而先行，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满也。”（伤寒来苏集卷三）再增峻下之力。本方通下肠腑，使胃气得以下行，阳明通畅，故方名“承气”；而四药相合，药力峻猛，更加煎煮得法，有峻下
12、热结之功，所谓“无坚不破，无微不入，故约大也。”（温病条辨）泻实通腑与行气宽肠配伍，泻下力峻,现代应用,王素平.中药灌肠治疗晚期癌症肠梗阻临床研究J.中医学报,2012,27(10):1241-1242.治疗组34例在对照组（常规治疗）基础上加用加味大承气汤生大黄（后下）10g，芒硝（另包冲服）8g，枳实15g，厚朴15g，白花蛇蛇30g，半枝莲30g，白芍20g。保留灌肠每天2次,每次100150 mL;两组均以7 d为1个疗程;结果:治疗组有效10例,好转18例,无效6例,有效率为82.35%;对照组有效6例,好转11例,无效17例,有效率为50.00%。两组比较差异有统计学意义(P0.0
13、5);结论:加味大承气汤灌肠治疗晚期癌症肠梗阻有较好疗效,且能改善患者的近期生活质量。,厚朴下气消胀,生大黄、芒硝、枳实荡涤积滞而解除梗阻;白花蛇舌草、半枝莲、白芍以消癌抗癌、活血化瘀。现代研究表明,大承气汤具有促进术后患者血浆胃动素浓度恢复的作用,使分泌高峰提前出现,改善胃肠功能,促进新陈代谢,清除肠道内细菌和毒素,阻断肠道的启动作用,减少了炎性递质的释放,枳实含挥发油并含黄酮苷,能促进胃肠蠕动,使胃肠运动节律增强。大承气汤具有通里攻下行气散结功效,可改善梗阻肠管缺氧、低灌注状态,保护胃黏膜,促进肠蠕动,有利于肠粘连松解。,李智菊.大承气汤加减灌肠治疗大肠癌伴肠梗阻33例及护理体会J.中国药
14、业,2015,24(12):120-121.治疗组在常规治疗基础上加用大承气汤加减灌肠，组方为生大黄（后下）、枳实、厚朴、蒲公英、大腹皮各20g，莱菔子、木香、延胡索各15g，芒硝9g；水煎服，每日1剂，每日用量为100-200ml，每日灌肠2次。两组连续治疗7d,朱欢欢,吕国强.中西医结合防治大肠癌术后肠梗阻临床观察J.山东中医药大学学报,2012,36(03):207-208.治疗组采取术前3d常规口服大承气汤加减的中药颗粒剂，手术前2h口服加入1g氯化钠的5%葡萄糖氯化钠注射液500ml;治疗组平均肛门排气(胃管拔除)时间明显短于对照组,分别为(40.0410.72)h和(53.398.
15、08)h,比较有显著性差异(P0.05。结论:大承气汤加减防治大肠癌术后肠梗阻疗效显著。,李敏贤,周醒华,杨关根,沈忠,金夏兰.葱白醋炒外敷合加味大承气汤内服治疗大肠癌术后早期炎性肠梗阻56例观察J.浙江中医杂志,2003(01):12-13.治疗方法：外敷方法:小葱1000g，取其葱白加食醋500g，置于电炉上加热,尔后取葱白将醋挤干(以不滴水为宜),置于棉垫上，以半球型的形式在患者腹部来回移动，以病人感觉腹部微热,皮肤微红不烫伤为宜。待醋葱白冷却了再加热,如此反复24小时不间断进行至肠蠕动恢复止。内服方用加味大承气汤:生大黄(后下)10-15g,炒枳壳、制川朴各10g,红藤、金银花各30g
16、.玄明粉（冲)、广木香各9g，每日1剂,水煎2次分服。结果：56例均痊愈，无一例中转手术。经治疗后一般8-36小时开始恢复肠蠕动，20-52小时有大便排出，腹胀腹痛消失。,醋炒葱白外敷与加味大承气汤内服治疗,旨在由外而内,内外相应促进肠蠕动恢复,促使炎症吸收。本草从新记载:葱白“发汗解肌,通上下阳气,若面赤而格阻于上者,尤须用之”葱白为石蒜科植物葱类,内含挥发油主要成分为大蒜辣素,辛、温、窜,渗透力强,易于透皮吸收,有广谱的抗菌作用。而醋又能软坚散结,二者合用起协同作用。,临证加减,原方厚朴用量倍于大黄,后世医家亦有用大黄重于厚朴者。一般可根据病机中痞满气滞与燥屎坚结之偏颇,调整厚朴、枳实与大
17、黄、芒硝的用量。兼气虚者加人参补气,以防泻下气脱;阴伤较重者加玄参、麦冬、生地黄等,以滋阴润燥。,多用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻早期、蛔虫性肠梗阻、胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、幽门梗阻、急性菌痢、胃石症以及某些热性病过程中出现高热昏谵、惊厥发狂、便秘及苔黄脉实者。,现代运用,热结不甚、年老体弱及孕妇者不宜用。,使用注意,小承气汤,大黄四两，酒洗（12g） 厚朴二两，去皮，炙（6g）枳实三枚大者，炙（9g）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。,类方,小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳实、厚朴用量亦减，故攻下之力较轻，主治痞、满
18、、实而燥之证不明显的阳明热结轻症。,功效：轻下热结。主治：阳明热结轻症。大便不通，潮热谵语，脘腹胀满，舌苔老黄，脉滑而疾；或热积肠胃之痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者，亦可用之。,调胃承气汤,大黄四两，去皮，清酒洗（12g） 甘草二两，炙（6g）芒硝半升（10g）以水三升，煮二物至一升，内芒硝，更上微火一、二沸，温顿服之，以调胃气。,类方,调胃承气汤不用枳实、厚朴，仅用芒硝、大黄，芒硝虽后下，但大黄与甘草同煮，甘草又有甘缓的作用，其攻下之力比前两方缓和，主治阳明热结而无痞满之证。,功效：缓下热结。主治：阳明热结缓症。大便不通，口渴心烦，或蒸蒸发热，舌苔正黄，脉滑数；肠胃积热而致发斑、口齿咽喉肿痛
19、等。,江阴街肉庄吴姓妇人,病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。医者曰:目中不了了，晴不和，燥热上冲，此阳明篇三急下证之第一证也。不速治，行见其脑膜爆裂，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。大黄四钱 枳实三钱 川朴一钱 芒硝三钱并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。,曹颖甫曰 盖阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在顷刻。今一剂而下，亦如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。,陈姓少年，住无锡路矮屋，年十六。幼龄丧父，惟
20、母是依，终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，贩卖花爆，冀博微利。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无力延医。经十余日，始来求诊。察其症状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方。怜其贫也，并去厚朴。计大黄四钱，枳实四钱，芒硝三钱。书竟，谓其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其母异曰：不止其利，反速其利，何也？余曰：服后自知。果一剂后，大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此金匮所谓“宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤”(编者按：金匮要略呕吐哕下利病第39条：下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤)之例也。,患者脉滑大而口渴，又因饮食失时、
21、饥餐冷饭导致饮食积滞，后又感受风寒，寒邪入里化热，导致饮食积滞化热之阳明腑实证，临床上可予大承气汤或枳实导滞丸。若患者兼有恶寒、发热、汗出，考虑合并有太阳表虚证，可在上方的基础上合上桂枝汤。反观曹颖甫的治疗经过，曹颖甫根据该患者脉滑大而口渴，辨证为里实热之阳明腑实证，而“下利”相当于“下利清水”之大承气汤证，故予大承气汤而愈。,患者初诊时见：阙上痛、胃中气机不顺、纳谷日减，口干口渴，大便干、舌红、苔黄腻、脉沉实有力。当必有停滞之宿食，纳谷日减，殆以此也。拟小承气汤以和之。生川军三钱(后入) 中川朴二钱 枳实四钱,沈宝宝，上巳日。病延四十余日，大便不通，口燥渴。前日经用泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安睡。下后，腹中尚痛，脉仍滑数。此即阳明主中土，无所复传之明证。前日经用泻叶下后，大便先硬后溏，稍稍安睡，此即病之转机。下后，腹中尚痛，余滞未清，脉仍滑数，宜调胃承气汤小和之。生川军二钱(后入) 生甘草三钱 芒硝一钱(冲),谢谢！,
