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1、妇科腹腔镜手术的麻醉,妇科腹腔镜手术的麻醉,妇科腹腔镜手术的优点,创伤小、恢复快、缩短病人住院时间；减少伤口感染机会；减轻术后疼痛；并发症少；尽快恢复病人的日常生活。,妇科腹腔镜手术的优点创伤小、恢复快、缩短病人住院时间；,妇科腹腔镜手术的风险,血管和脏器损伤；体位性并发症；急性肾损伤；心脑血管功能不全；静脉气栓。,妇科腹腔镜手术的风险血管和脏器损伤；,手术范围及适应人群,手术范围大 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患侧输卵管切除术、广泛性全子宫+盆腔淋巴结清扫术等 。适应人群广 中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。,手术范围及适应人群 手术范围大,术前评估：判断对气腹的耐受
2、性,腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连凝血功能障碍、颅压高休克、极度衰弱者、过度肥胖者严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病肾功能不全，尿毒症呼吸功能不全、支气管哮喘,术前评估：判断对气腹的耐受性腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连,麻醉选择及术中监测,面罩通气避免胃胀气；常规监测：SpO2、PETCO2 (ABG)；缓慢改变体位并检查气管导管位置；麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉；COPD、气胸史病人可增加RR，N2O不是禁忌；短小手术、较瘦病人可选用喉罩。,麻醉选择及术中监测面罩通气避免胃胀气；,气腹对呼吸的影响：通气功能,胸廓和肺顺应性30-50%；功能残气量；气道压 ；肺泡通气量；气道压力增高。,气腹对呼吸的
3、影响：通气功能胸廓和肺顺应性30-50%；,气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症,原因 1.腹腔CO2吸收过多：20-30% ； 2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑制； 3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加、 心排血量减少、体位、腹压高。 处理措施 增加肺泡通气量,气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症原因,PETCO2 监测,PETCO2 监测,PETCO2过高 ：肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多,CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；CO2基线和顶
4、线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。,PETCO2过高 ：肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多 CO,PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低,CO2突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或呼吸回路脱落、呼吸机故障等；CO2突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻；CO2逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低和严重的过度通气等；CO2逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、体温降低、全身或肺灌注降低时。,PETCO2过低：肺泡过度通气或肺循环降低CO2突然降至零：,PETCO2 监测,PETCO2 监测,PETCO2 与PaCO2,正常：相差3-6
5、mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用肺泡弥散功能障碍：不影响差值。气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg有异常情况时应监测ABG。,PETCO2 与PaCO2 正常：相差3-6mmHg，即PE,对循环功能的影响,原因 1.气腹； 2.病人体位； 3.高碳酸血症； 4.反射性迷走张力增加； 5.心律失常； 6.麻醉药物。,对循环功能的影响原因,对循环功能的影响,平均动脉压(MAP) :心率(HR) :外周血管阻力(SVR) :肺循环阻力(PVR) :每搏输出量(SV): 心输出量(CO)、心脏指数(CI): 中心静脉压(CVP):不定
6、静脉回心血量左室舒张末容量(LVEDV) ,对循环功能的影响平均动脉压(MAP) :,心输出量CO,CO减少10-30%：回心血量、后负荷多见于气腹的充气期下降程度与充气速度、气腹压有关手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。处理：扩容、头低位,心输出量CO CO减少10-30%：回心血量、后负荷,外周血管阻力SVR,气腹胸腔压力增高CO下降引起交感功能兴奋病人头低位手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）处理：加深麻醉,外周血管阻力SVR气腹胸腔压力增高,心律失常,高碳酸血症；使用受体阻滞剂；麻醉过浅；牵拉腹膜、反射
7、性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏；处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。,心律失常 高碳酸血症；,常见并发症,皮下气肿 气胸、纵膈气肿、心包积气支气管内插管气栓-最危险的并发症,常见并发症皮下气肿,皮下气肿,原因：腹腔外充气诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局部有捻发感，PETCO2显著增加。处理：减小气腹压力(10mmHg) 气腹停止后可自行吸收 高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）,皮下气肿原因：腹腔外充气,气胸、纵膈气肿、心包积气,原因：胸膜破裂、肺大泡破裂表现：胸肺顺应性，气道压，PaCO2和PETCO2，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、
8、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。处理：停止N2O使用PEEP纠正低氧；减小气腹压，停气腹后30-60min可恢复；肺大泡引起的气胸禁用PEEP；必要时胸穿。,气胸、纵膈气肿、心包积气原因：胸膜破裂、肺大泡破裂,支气管内插管,原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位表现：SpO2迅速，气道压陡处理：恢复体位，调整气管插管位置,支气管内插管原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多,气栓-最危险的并发症,宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见原因：穿刺针或Trocar误入血管表现：与气栓大小、进气速度有关少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Dop
9、pler声音改变和PAP升高大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。,气栓-最危险的并发症 宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多,肺栓塞,ECG：呈频发室性早博或缺氧改变；SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线；气道压：无变化；BP：显著下降；PETCO2曲线：1分钟 内陡速下降。,肺栓塞ECG：呈频发室性早博或缺氧改变；,诊断：TEE，PAC(PAP)但不是常规监测项目；最常用指标是SpO2 、PETCO2、ABG，a-ETCO2； 预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识别气栓可减少
10、危害的严重性。,诊断：TEE，PAC(PAP)但不是常规监测项目；,治疗,停止气腹；头低左侧卧位，减少气体进入肺动脉；停吸N2O改用纯氧提高氧合并防止气泡扩大；增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；循环功能支持；必要时插右心导管或肺动脉导管抽气。可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。,治疗停止气腹；,其他并发症,血管损伤：出血；脏器损伤；返流、误吸；神经损伤：臂丛神经、截石位腓总神经。,其他并发症血管损伤：出血；,术后疼痛,全身麻醉均使用超短效的异丙酚和瑞芬太尼持续泵注，或七氟烷吸入复合瑞芬太尼泵入，停药苏醒后患者即有痛感；术毕前要进行镇痛替代疗法预防术后疼痛，即缝皮时静注阿片类镇痛药或非甾类抗炎药，如
11、舒芬太尼10g、芬太尼0.1 mg或氟比洛芬酯50 mg；多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。,术后疼痛全身麻醉均使用超短效的异丙酚和瑞芬太尼持续泵注，或七,术后恶心呕吐(PONV),多模式镇吐首选静脉麻醉；减少阿片类药物用量：NSAID；选用两种以上不同作用机制的预防药物：地塞米松、5-HT拮抗剂、昂丹司琼、格拉斯琼、氟哌利多等；术中控制PETCO2在参考范围内，术后尽量排净腹腔内CO2气体；缩短手术时间。,术后恶心呕吐(PONV)多模式镇吐,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用,妇科腹腔镜手术的麻
12、醉课件,妇科腹腔镜手术的麻醉课件,妇科腹腔镜手术的麻醉课件,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运输,开平,自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平,3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,3发展
13、修筑权救亡图存京张铁路,二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处,三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣
14、布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。,邮传部,万国邮联大会,三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会,2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。,台湾,出行,方式,多姿多彩,2电讯台湾出行方式多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一
15、家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。,串点成面握全局,串点成面握全局,妇科腹腔镜手术的麻醉课件,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进
16、的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,一、近代交通业发展的原因、特点及影响,2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强
17、的政治侵略和经济掠夺。,2特点,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,解析：李鸿章是地主阶级
18、的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,2清朝黄遵
19、宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽,妇科腹腔镜手术的麻醉课件,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析
20、：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是,2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,2. 右图是1909年民呼日报上登载的,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C
21、项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的,妇科腹腔镜手术的麻醉课件,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A,典题例析 例2(2010福建高考)上海是近,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息
22、C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(),妇科腹腔镜手术的麻醉课件,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,
