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1、呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,呼吸衰竭 是指呼吸功能严重障碍，出现低氧血症伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症，其动脉血液气体的诊断标准各家有所出入，一般以PaO250mmHg为诊断标准。,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,2,呼吸衰竭 是指呼吸功能严重障碍，出现低氧血症伴或不伴有二氧化,一、呼吸衰竭诊断的临床思维,（一） 临床思维的基础（二） 临床思维的要点,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,3,一、呼吸衰竭诊断的临床思维（一） 临床思维的基础呼吸衰竭诊疗,（一）呼吸衰竭诊断临床思维的基础,1、 信息的来源（1） 相关病史和症状（2）
2、体征（3） 实验室和辅助检查,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,4,（一）呼吸衰竭诊断临床思维的基础 1、 信息的来源呼吸衰,2、信息要回答的问题（1）有无呼吸衰竭（2）呼衰分型（3）病情轻重（4）基础病变是什么（5）诱发因素是什么（6）并发症（7）伴发症（8）已行治疗和治疗反应（9）可逆性和预后,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,5,2、信息要回答的问题（1）有无呼吸衰竭（2）呼衰分,3、相关病史和症状,主诉 现病史 过去史 个人史 家族史,（1）询问病史,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,6,3、相关病史和症状 主诉（1）询问病史呼吸衰竭诊疗和治疗,（2）主要相关症状,呼吸困难 发绀 胸痛 咳嗽咳痰
3、咯血,神志改变 心慌气急 呕血黑便 尿少 黄疸,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,7,（2）主要相关症状 呼吸困难 神志改变呼吸衰竭诊疗和治疗,（3）症状询问要点,症状特征 症状动态变化 伴随症状或体征 相关病史 治疗反应,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,8,（3）症状询问要点 症状特征呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,（4）症状的重要性和局限性, 重要性 亲身体验 动态变化 局限性 主观性 片面性 虚假成分的可能性,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,9,（4）症状的重要性和局限性 重要性呼吸衰竭诊疗和治疗的,4、相关体征,（1）主要体征 BP、HR、RR、T 神志、营养、皮肤、淋巴结 头部 颈部,呼吸衰竭
4、诊疗和治疗的临床思维,10,4、相关体征（1）主要体征呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维10,胸部 心 望触叩听 肺 望触叩听 腹部 望触叩听 四肢肌肉脊柱 神经系统,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,11,胸部 心 望触叩听 呼吸衰竭诊疗和治疗的临,(2) 体征关注要点,体征特点 体征动态变化 伴随症状和体征 相关病史 治疗反应,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,12,(2) 体征关注要点 体征特点呼吸衰竭诊疗和治疗的临床,（3）体征的重要性和局限性, 重要性 客观表现 无症状的体征 局限性 时间的局限性 空间的局限性,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,13,（3）体征的重要性和局限性 重要性呼吸衰竭诊疗和治
5、疗,5、相关实验室检查,（1）必须检查的项目 血常规、尿常规、粪常规 动脉血气分析、 血电解质 肝肾功能、A/G、前白蛋白 痰细菌培养 心电图、胸片,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,14,5、相关实验室检查（1）必须检查的项目呼吸衰竭诊疗和治疗的临,（2）酌情选择的项目,病原体检查 糖代谢指标 肿瘤标志 凝血机制 自身免疫疾病指标,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,15,（2）酌情选择的项目 病原体检查呼吸衰竭诊疗和治疗的临床,细胞免疫指标 营养指标 血药浓度 脑脊液、胸腹水检查 CT、B超、核素和MRI检查,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,16,细胞免疫指标呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维16,（3）实
6、验室检查的选择, 根据检查目的 根据临床信息 根据疾病诊断和分期 根据病人特点 根据检查特点 根据已行治疗和拟行治疗,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,17,（3）实验室检查的选择 根据检查目的呼吸衰竭诊疗和治,（4）实验室检查的准备和安排,时间先后 床边检查或外出 谈话和签名 检查前准备,检查中监护 检查后观察 标本收集保存和运送,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,18,（4）实验室检查的准备和安排 时间先后 检查中监护呼吸衰竭诊,（5）实验室检查结果的分析和评估,是否正常有无误差（测定前、测定中、测定后）有无生理因素影响引起异常的部位、性质和程度有何临床意义,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,19,（
7、5）实验室检查结果的分析和评估是否正常呼吸衰竭诊疗和治疗,（6）实验室检查的重要性和局限性, 重要性 客观性 重复性 部分指标有特异性,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,20,（6）实验室检查的重要性和局限性 重要性呼吸衰竭诊疗和,（6）实验室检查的重要性和局限性, 局限性 检查因素 病情因素 病人因素 治疗因素,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,21,（6）实验室检查的重要性和局限性 局限性呼吸衰竭诊疗和,（二）呼吸衰竭诊断临床思维的 要点,呼吸衰竭诊断标准：海平面呼吸空气条件下PaO250mmHg,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,22,（二）呼吸衰竭诊断临床思维的 要点呼吸衰竭,1、基础疾病,中枢神
8、经系统疾患 神经肌肉疾患 胸廓和胸膜疾患 肺脏疾患：气道、肺组织、肺血管 其他,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,23,1、基础疾病 中枢神经系统疾患呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,2、诱发因素 （根据基础疾患而不同）,（1）COPD急性发作的诱因 肺部感染 分泌物潴留 气胸 不合理氧疗,镇静剂利尿氧耗量 手术,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,24,2、诱发因素 （根据基础疾患而不同）（1）COPD急,（2）危重哮喘的诱因, 过敏原或致喘因素持续存在 脱水、酸中毒 感染未控制 糖皮质激素剂量骤减 情绪紧张 严重并发症,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,25,（2）危重哮喘的诱因 过敏原或致喘因素持续存在呼
9、吸衰竭,3、根据病程分型,（1）急性呼衰还是慢性呼衰（2）慢性呼衰发作期还是缓解期（3）慢性呼衰急性加重还是终末阶段（4）可逆因素有哪些,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,26,3、根据病程分型（1）急性呼衰还是慢性呼衰呼吸衰竭诊疗和治疗,4、根据病变部位分型,中枢性呼衰 周围性呼衰,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,27,4、根据病变部位分型 中枢性呼衰呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思,5、根据病理生理分型,（1）通气衰竭或换气衰竭（2）通气动力不足或通气阻力太大（3）呼吸中枢抑制或呼吸肌肉无力（4）气道阻力增高或肺顺应性降低（5）通气/血流比例失调还是弥散障碍、 静脉血分流增加,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床
10、思维,28,5、根据病理生理分型（1）通气衰竭或换气衰竭呼吸衰竭诊疗和治,呼吸衰竭的分型,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,29,PaO2PaCO2A-aDO2通气衰竭N换气衰竭N ,6、并发症,肺性脑病 肾功能衰竭 肝功能损害 上消化道出血 休克,心律紊乱 酸碱失衡 电解质紊乱 心力衰竭,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,30,6、并发症 肺性脑病 心律紊乱呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维3,7、伴发症,高血压 冠心病 糖尿病 艾滋病 肿瘤,贫血 慢性肝病 慢性肾功能不全 胶原系统病 营养不良,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,31,7、伴发症 高血压 贫血呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维31,8、病情轻重,（
11、1）根据动脉血气（2）根据胸片变化（3）根据缓解期肺功能和一般状况（4）根据年龄营养等一般情况（5）根据重要脏器功能（6）根据治疗反应,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,32,8、病情轻重（1）根据动脉血气呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维3,二、呼吸衰竭治疗的临床思维,（一）临床思维的基础（二）临床思维的要点,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,33,二、呼吸衰竭治疗的临床思维（一）临床思维的基础呼吸衰竭诊疗和,（一）呼吸衰竭治疗临床思维的 基础,1、病情的特点 基础疾患 诱发因素 病程分型 病变部位分型,病理生理分型 并发症 病情轻重 治疗及治疗反应,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,34,（一）呼吸衰竭治疗
12、临床思维的 基础1、病情,2、病人特点,年龄 伴发症 伴随用药 过敏史 家庭、社会、文化、宗教 经济,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,35,2、病人特点 年龄呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维35,3、药物治疗的有关知识,（1）主要药物 抗生素 祛痰剂 支气管解痉剂 利尿剂 呼吸兴奋剂,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,36,3、药物治疗的有关知识（1）主要药物呼吸衰竭诊疗和治疗的临床,营养制剂 镇静剂 糖皮质激素 抗凝剂 溶栓剂,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,37,营养制剂呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维37,（2）药物有关知识,作用机制和分类 药效学 药代动力学（吸收分布代谢排泄） 不良反应 相互作用,呼
13、吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,38,（2）药物有关知识 作用机制和分类呼吸衰竭诊疗和治疗的临,4、非药物治疗,（1）主要措施 氧疗 人工气道 机械通气 雾化吸入,纤支镜治疗 营养 康复 心理,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,39,4、非药物治疗（1）主要措施呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维39,（2）有关知识,适应症 禁忌症 用法 疗效 付作用,费用 风险 痛苦 设备 技术,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,40,（2）有关知识 适应症 费用呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,（二）呼吸衰竭治疗临床思维的 要点,1、治疗的目标 病因治疗 诱因治疗 对症治疗,并发症治疗 支持治疗 康复治疗,呼吸衰竭诊疗和治疗的临
14、床思维,41,（二）呼吸衰竭治疗临床思维的 要点1、治疗,2、针对呼吸衰竭病理生理变化的处置,（1）增加通气的动力 控制中枢病变 呼吸兴奋剂 营养 纠正低血钾 机械通气,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,42,2、针对呼吸衰竭病理生理变化的处置（1）增加通气的动力呼吸衰,（2）减轻通气负荷,支气管解痉剂 分泌物湿化引流 控制感染 减轻肺水肿 减轻肺部炎症,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,43,（2）减轻通气负荷 支气管解痉剂呼吸衰竭诊疗和治疗的临床,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维培训课件,（4）改善换气功能的措施,控制肺部感染减轻肺水肿分泌物引流支气管扩张剂,处理肺不张调节呼吸机 Ti，RR，吸气未停
15、顿 PEEP，IRV,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,45,（4）改善换气功能的措施控制肺部感染处理肺不张呼吸衰竭诊疗和,3、药物治疗,药物的选择 剂量、剂型、给药途径 给药间隔和疗程 疗效考核 不良反应监测,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,46,3、药物治疗 药物的选择呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维46,4、氧疗,（1）氧疗思维的基础 基础疾患 病理生理变化 缺氧程度 吸氧工具 供氧设施 适应证、禁忌证、并发症,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,47,4、氧疗（1）氧疗思维的基础呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维47,（2）氧疗思维的要点,要不要氧疗 用什么吸氧工具 用什么供氧设施 流量和浓度 氧疗的目标,
16、呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,48,（2）氧疗思维的要点 要不要氧疗呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思,每天吸多长时间 疗程多长 如何观察疗效 如何观察不良反应 其它,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,49,每天吸多长时间呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维49,5、人工气道,（1）人工气道临床思维的基础基础疾患诱发因素病情特点（危急程度、留置时间、神志、分泌物、气道阻塞部位、体征）各种人工气道特点适应证、禁忌证、并发症,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,50,5、人工气道（1）人工气道临床思维的基础呼吸衰竭诊疗和治疗的,气管插管与气管切开比较,气管插管 气管切开操作 较方便 较复杂 创伤 较 小 较 大导管固定 不
17、 易 容 易 病人痛苦和耐受 不易耐受 容易耐受吸痰 不 易 较方便保留天数 较 短 可长期保留,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,51,气管插管与气管切开比较呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维51,经鼻气管插管与经口气管插管比较,经鼻插 经口插 操作 较困难 较容易 导管固定 较 好 不 易病人耐受性 较易耐受 不易耐受 口腔护理 可以进行 不易进行 保留天数 可适当延长 一般3天,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,52,经鼻气管插管与经口气管插管比较呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维5,（2）人工气道临床思维的要点,是否需要 用何种形式 是否要改变 是否可拔除,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,53,（2）人工气
18、道临床思维的要点 是否需要呼吸衰竭诊疗和治疗,6、机械通气,基础疾患 诱发因素 病理生理 呼衰程度,(1) 机械通气临床思维基础,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,54,6、机械通气(1) 机械通气临床思维基础呼吸衰竭诊疗和治疗的,并发症 伴发症 病情轻重 机械通气有关知识（适应证、禁忌证 并发症、连接、模式、参数、报警、 监测、撤离）,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,55,并发症呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维55,适应症 自主呼吸消失 通气不足，二氧化碳潴留 缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难症状 改善吸入气在肺内分布，纠正通气/血 流比例失调 慢性呼吸衰竭缓解期治疗,（2）机械通气临床思维要点, 是否需要机械通气,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,56,适应症（2）机械通气临床思维要点 是否需要机械通气呼吸衰竭,相对禁忌证 大咯血发生窒息 肺大泡 急性心肌梗塞 气胸未作胸腔引流者,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,57,相对禁忌证呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维57, 如何连接 选择什么模式 参数如何调整 监测和报警的设置和处理 如何保持同步呼吸 如何撤离呼吸机,呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维,58, 如何连接呼吸衰竭诊疗和治疗的临床思维58,
