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1、妇产科临床病例讨论,妇产科临床病例讨论,病史摘要,患者，35岁，孕6产4，孕足月临产，宫口开全入住某医院。当天平产分娩，产时出血500ml，检查胎盘粗糙，使用宫缩剂后出血减少。Hb 96g/L 降至 62 g/L，未处理出院。产后七天，B超复查：宫腔内4.85.13.0cm异常回声，考虑凝血块未处理。,妇产科临床病例讨论,2,病史摘要患者，35岁，孕6产4，孕足月临产，宫口开全入住某医,病史摘要,产后10天当地人民医院就诊，查体：贫血貌。建议住院，拒绝。安坤冲剂2盒，先锋2盒。 产后12天， 发热（具体不详）。产后13天，再次就诊人民医院，T 38.3，宫底脐上二指，压痛，考虑产褥感染住院。,
2、妇产科临床病例讨论,3,病史摘要产后10天当地人民医院就诊，查体：贫血貌。建议住院，,病史摘要,入院后阿莫西林舒巴坦及奥硝唑治疗，体温38.5。产后16天， 输血，钳夹术，钳出胎盘及陈旧性凝血块约100g。宫缩良。宫腔钳夹物病检：凝血块、绒毛组织、大量中性粒细胞。产后19天，B超复查：宫内残留，产后22天， 二次钳刮术，夹出胎盘组织约30g，子宫无底感，停止操作。查体：下腹痛，轻微压痛，反跳痛（+），无肌紧张，B超：子宫穿孔，盆腔少量积液。当天处理：输红细胞2U，更换抗生素头孢他啶 。当晚T 39.3， B超复查，胎盘少量稽留，无增多。腹部症状无加重。,妇产科临床病例讨论,4,病史摘要入院后阿
3、莫西林舒巴坦及奥硝唑治疗，体温38.5。,病史摘要,产后23天， 转入上级医院。继续头孢他啶2.0静滴 Bid。左氧氟沙星100ml Bid静滴抗炎治疗，禁食。体温仍39. ，阴道出血不多，无臭味。腹部体征明显好转。普外科会诊排除肠损伤。产后26天， 腹腔镜探查：腹腔少量积血，子宫底右侧穿孔约21cm，右输卵管嵌入宫腔内。取出右输卵管，发现其充血、肿胀，末端坏死，予以切除。同时子宫修补，在腹腔镜监视下再次吸宫。,妇产科临床病例讨论,5,病史摘要产后23天， 转入上级医院。继续头孢他啶2.0静滴,病史摘要,吸出物分泌物病理：变性平滑肌组织，炎性坏死物，右侧输卵慢性炎症伴感染。术后第5天，体温正常
4、。,妇产科临床病例讨论,6,病史摘要吸出物分泌物病理：变性平滑肌组织，炎性坏死物，右侧输,讨 论,这是一例产后出血（PPH）病例，出血原因：宫缩乏力：使用缩宫素。胎盘残留：表面粗糙。,妇产科临床病例讨论,7,讨 论这是一例产后出血（PPH）病例，出血原因,讨 论,估计出血量：500ml? 准确？ （Hb 96g/L到 62 g/L）处理？（使用缩宫素）。血色素62g/L，处理？产后7天，B超提示宫内异常回声，处理措施？产后10天（3.13 ），再次就诊，处理？产后13天（3.16），发热，住院。第二次钳刮，子宫穿孔。,妇产科临床病例讨论,8,讨 论估计出血量：500ml? 准确？ （H,产后出
5、血相关链接,产后出血是产科常见而且严重的并发症，目前，仍是导致孕产妇死亡的主要原因。在美国等西方发达国家，产后出血、妊娠期高血压疾病和栓塞性疾病是导致孕产妇死亡的三大主要原因。 1990年，美国疾病控制中心（CDC）报告的1459例死亡孕产妇中，产后出血占29%。,妇产科临床病例讨论,9,产后出血相关链接产后出血是产科常见而且严重的并发症，目前，仍,发展中国家的孕产妇死亡率明显高于发达国家，前者孕产妇死亡率高与产后出血发生率高相关。 非洲的加纳，1981-1989年的孕产妇死亡率高达1140/万，其中的27%是由于产后出血而导致。1990年，WHO报告的全球孕产妇死亡高达585000例，而其中
6、25%是由于产后出血导致。2005年，我国31个省、市、自治区的孕产妇死亡调查结果显示，产后出血是我国孕产妇死亡的首位原因。,妇产科临床病例讨论,10,发展中国家的孕产妇死亡率明显高于发达国家，前者孕产妇死亡率高,目前的孕产妇死亡估计为每年529 000例，全球孕产妇死亡率即为400个/10万活产分娩。产后出血是孕产妇死亡最常见的原因，在全世界占孕产妇死亡的1/4。World Health Organization.The World Report 2005. Attending to 136 million births, every year. 2005. Make every mothe
7、r and child count. Geneva: the World Helath Organization, 2005:61,妇产科临床病例讨论,11,目前的孕产妇死亡估计为每年529 000例，全球孕产妇死亡率,妇产科临床病例讨论培训课件,1996年-2005年上海市外来人口与本地人口孕产妇死亡率的对比从1996年到2005年，上海市孕产妇902807人中死亡243人，平均孕产妇死亡率(MMR)为26.66/10万。上海本地人口MMR从1996年的22.47/10万降低至2005年的1.64/10万，外来人口MMR降低不明显，仅从54.68/10万降低至 48.46/10万。外来人口孕
8、产妇死亡的主要原因是产后出血，占39.9%；死于妊娠期高血压疾病的占9.8%，死于产后感染的占9.3%。相比而言，上海本地孕产妇主要死亡原因为慢性心脏、肝脏疾病，占20.0%。其次为产后出血，占12.9%。羊水栓塞占12.9%。Comparison of maternal mortality between migrating population and permanent residents in Shanghai, China, 1996-2005Zhu L, Qin M, Du L.BJOG. 2009 Feb;116(3):401-7.,妇产科临床病例讨论,13,1996年-2005
9、年上海市外来人口与本地人口孕产妇死亡率的,2005年2月2006年2月英国所有医院分娩人群中有318人行子宫切除术，其中因宫缩乏力致产后出血而切除子宫的的占53%，因胎盘植入切除子宫的占39%。Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage.Knight M; UKOSS. BJOG. 2007 Nov;114(11):1380-7. Epub 2007 Sep 17.,妇产科临床病例讨论,14,2005年2月2006年2月英国所有医院分娩人群中有318,正确估计失
10、血量,用称重法和容积法来测量出血量称重法： 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)容积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm /10ml 15cmx15cm /15ml,妇产科临床病例讨论,15,正确估计失血量用称重法和容积法来测量出血量妇产科临床病例讨论,正确估计失血量,通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量,妇产科临床病例讨论,16,正确估计失血量 通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态,正确估计失血量,用休克指数估计失血量 休克指数=心率/收缩
11、压（mmHg）（正常0.5）,妇产科临床病例讨论,17,正确估计失血量 用休克指数估计失血量休克指数估计失血量（ml,正确估计失血量,血红蛋白含量测定血红蛋白每下降10 g/L，失血400500 ml但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。,妇产科临床病例讨论,18,正确估计失血量 血红蛋白含量测定妇产科临床病例讨论18,产后出血的处理流程,产后2 h 出血量400 ml 为预警线，应迅速启动一级急救处理。迅速建立两条畅通的静脉通道。吸氧、监测生命体征和尿量。向上级医护人员求助。交叉配血。同时积极寻找出血原因并进行处理 。,妇产科临床病例讨论,19,产后出血的处理
12、流程妇产科临床病例讨论19,产后出血的处理流程,图1 产后出血的处理流程,妇产科临床病例讨论,20,产后出血的处理流程图1 产后出血的处理流程妇产科临床病例讨论,处理产后出血的阶梯式方法（加拿大）,步骤1评估和治疗产后出血的起始步骤,复苏-静脉补液-面罩吸氧-监测BP,P,R-+/-导尿管-+/-监测氧饱和度,查找病因-探查子宫-探查生殖道-检查病史记录-观察血凝块,实验室检查-CBC-凝血功能检查-交叉配血检查,妇产科临床病例讨论,21,处理产后出血的阶梯式方法（加拿大）步骤1复苏查找病因实验室,加重,刮宫,妇产科临床病例讨论,22,加重刮宫产后出血宫缩乏力使用缩宫剂严重贫血机体抵抗力宫腔感
13、染,休克时适宜的补液速度及补液量：一般最初20min，输注1000ml。第一小时内输入2000ml。以后根据一般状态、血压、心率、实验室检查等综合指标酌情调整。,妇产科临床病例讨论,23,决策行动评估休克时适宜的补液速度及补液量：妇产科临床病例讨论,思 考,当产后子宫收缩乏力导致产后出血的患者，使用缩宫素无效时，我们还有方法挽救子宫？子宫动脉栓塞。使用葡萄糖酸钙。手术治疗： 盆腔血管结扎（五步法）。 B-Lynch子宫缝线术。,妇产科临床病例讨论,24,思 考当产后子宫收缩乏力导致产后出血的患者，使用缩宫,吸取的教训,正确估计出血量。及时查找出血原因并做相应处理。及时纠正贫血，提高机体抵抗力。发生感染时，使用抗生素前留取标本送细菌培养。困难刮宫最好在B超监视下进行，以免发生子宫穿孔。,妇产科临床病例讨论,25,吸取的教训正确估计出血量。妇产科临床病例讨论25,谢谢,妇产科临床病例讨论,26,谢谢妇产科临床病例讨论26,
