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1、外照射急性放射病,浙江大学医学院附属第一医院职业病科 高慎永,外照射急性放射病浙江大学医学院附属第一医院,一、急性放射病的临床和诊断,一、急性放射病的临床和诊断,1、外照射急性放射病定义 外照射急性放射病是指人体一次或短时间(数日)内分次受到大剂量外照射引起的全身性疾病。外照射引起的急性放射病根据其临床特点和基本病理改变，分为骨髓型、肠型和脑型三种类型，其病程一般分为初期、假愈期、极期和恢复期四个阶段。,1、外照射急性放射病定义,2、急性放射病的发病学特点1）病情的轻重取决于剂量的大小。 2）主要受损器官决定了ARS的类型。 骨髓型、肠型、脑型。 3）病程的阶段性明显。 骨髓型分期最明显。 4
2、）一定剂量范围内，可以自行恢复。,2、急性放射病的发病学特点,3、急性放射病的分型分度 分型分度 受照射剂量范围(Gy)骨髓型 轻 度 l.0一2.0 中 度 2.0一4.0 重 度 4.0一6.0 极重度 6.0一10肠 型 10 50脑 型 50,3、急性放射病的分型分度,4、急性放射病的临床表现,4、急性放射病的临床表现,骨髓型急性放射病的临床表现,骨髓型急性放射病的临床表现,表1 骨髓型急性放射病的初期反应和受照剂量下限,表1 骨髓型急性放射病的初期反应和受照剂量下限分度初期表现,表2 骨髓型急性放射病的临床诊断标准,表2 骨髓型急性放射病的临床诊断标准,关键损伤是造血功能的低下。主要
3、临床表现是：全血细胞减少，感染，出血物质代谢紊乱。,关键损伤是造血功能的低下。主要临床表现是：全血细胞减,造血功能抑制：骨髓增生不良，外周血细胞、血小板、细胞数量减少和功能降低。,造血功能抑制：骨髓增生不良，外周血细胞、血小板、细胞数,感染并发症： 原因：造血和免疫功能低下。 表现：口腔炎、肺部炎症、尿路感染、肠道感染、败血症。 感染菌种：早期多革兰氏阳性球菌，晚期多为肠道革兰氏阴性杆菌，重者可有霉菌和病毒感染。 危害：主要致死原因之一。,感染并发症：,出血并发症： 原因：血小板减少和功能降低，毛细血管通透性和脆性增强，血液凝固障碍。 表现：皮肤粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、咳血、组织间隙出血
4、。 危害：与出血量和出血部位有关，大出血和脑、肺、肾上腺出血可致死。,出血并发症：,代谢紊乱： 原因：呕吐和腹泻体液丢失； 食入减少补充不足； 发热、感染代谢失调。 表现：脱水、低钠症、低钾症、酸中毒。 危害：机体内环境失调、加重病情。,代谢紊乱：,上述表现主要出现在中度以上骨髓型放射病，轻度时表现轻或不出现，极重度时最明显。 由于现代治疗技术的进展，经专业治疗后的急性放射病的临床表现会有较大差异。,上述表现主要出现在中度以上骨髓型放射病，轻度时表现,肠型急性放射病的临床表现 一次或短时间（数日）内分次接受大于10Gy的均匀或较均匀的全身照射轻度肠型急性放射病受照剂量1020Gy重度为2050
5、Gy。肠道症状突出、造血功能、肠梗阻/套叠等。 照后20分钟至3一4小时内出现频繁的呕吐（胆汁、血丝、咖啡样等）、腹泻（血水便、黑便、肠黏膜脱落）、腹痛，、淋巴细胞下降至0.25x109/L以下,假愈期不明显,迅速进入极期,外周血WBC下降至0.2x109/L以下,病人死亡于脱水、休克或全身衰竭。,肠型急性放射病的临床表现,脑型急性放射病的临床表现 一次或短时间（数日）内接受50Gy以上均匀或比较均匀的全身照射引起,照后迅速出现一系列中枢神经系统损伤表现，如共济失调（站立不稳,定向障碍）、肌张力增强和肢体震颤、抽搐、眼球震颤等特征性表现，一般l一3小时内昏迷,死于休克。,脑型急性放射病的临床表
6、现,5、急性放射病的诊断 早期区分骨髓型、肠型、脑型ARS是救治的关键， 尽早区分3类ARS的依据：1）剂量估算：物理剂量（计算、实测）。2）早期症状： 脑型（共济失调、肌张力增强和肢体震颤、抽搐、眼球震颤等特征性表现）肠型（频繁腹泻、血水便、肠黏膜脱落）、骨髓型（恶心、多次呕吐、可有腹泻但无严重血水便）。 3）早期白细胞的升高幅度：脑型肠型骨髓型 4）照后3d内淋巴细胞绝对值：骨髓（轻、中、重、极重）1.2、0.9、0.6、0.3、肠型0.3、脑型0.3、5）照后1d的Hb升高见于肠型或脑型ARS。,5、急性放射病的诊断,三型ARS的临床鉴别诊断要点项 目 极重度骨髓型 肠型 脑型共济失调
7、+肌张力增强 +肢体震颤 +抽搐 +眼球震颤 +昏迷 + +呕吐胆汁 + +稀水便 + + +血水便 + +柏油便 + + 腹痛 + +血红蛋白升高 + +最高体温，C 39 或 脱发 + + 出血 + + 受照剂量，Gy 610 1050 50病程，天 30 5 5注：+表示严重，+为中度，+为轻度，为不发生,三型ARS的临床鉴别诊断要点,骨髓型ARS的分度诊断 确定是骨髓型ARS后，应尽早区分为轻、中、重、极重度，区分的依据：1）剂量估算：物理剂量（计算、实测）、生物剂量（染色体畸变率适合于0.25-5.5Gy、建立标准曲线、微核率)。2）早期症状： 脱发、发热、出血趋向、腹泻、上吐下泻、
8、拒食、衰竭、 3）白细胞的下降的速度及最低值 4）照后3d内淋巴细胞绝对值： 轻、中、重、极重=1.2、0.9、0.6、0.3,骨髓型ARS的分度诊断,二、急性放射病的治疗原则,二、急性放射病的治疗原则,1.骨髓型的治疗 治疗重点是促进造血功能的恢复，防治感染和出血。 轻度：症状不多，损伤较轻，门诊观察或短期住院（一般病房），可给予简单的对症治疗和心理护理，病人无死亡。,1.骨髓型的治疗, 中重度治疗： 有典型临床分期，按分期治疗。 初期： 镇静止吐（安定、枢复宁、消呕宁）、改善微循环（复方丹参，低右2天、）抗放药物应用（“500” 10mg 或“523”30mg，一天内）。 造血因子的应用：
9、G-CSF 300ug/d，给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物。 皮肤粘膜卫生处理, 住专科医院或综合医院，层流病房。, 中重度治疗：,假愈期 症状缓解或消退，精神变好，造血损伤仍在发展。 继续卫生护理，加强营养支持。清除局部感染灶。 继续应用G-CSF。 注意临床观察、血液学观察：WBC接近1500/mm3,血沉加快，出现脱发及皮肤粘膜出血点，预示极期即将来临，发热是极期的主要表现（感染）。,假愈期,极期： 临床表现全面出现，病情加重并发展。 治疗重点：控制感染、出血，纠正物质代谢紊乱，营养支持；继用造血因子。 主要治疗措施：全环境保护，控制感染，抗生素的应用。成分输血，丙种球蛋白输注
10、，止血药物，输液。,极期：,抗出血治疗： 维持毛细血管通透性和脆性药物：维生素C、P、K；促凝药物：抗纤溶药物、立止血、凝血酶等；血小板悬液输注是最有效的防治出血措施，预防性输注效果好（血小板数5万/mm3）。,抗出血治疗：,输液和营养支持： 防治脱水，防治缺钾和酸中毒。 静脉补给营养物质：葡萄糖、生理盐水、平衡盐溶液、碳酸氢钠稀释液、氨基酸注射液等。,输液和营养支持：,恢复期治疗： 应防止病情恶化和反复；防治贫血；调整胃肠功能；加强营养，促进机体完全康复。中药的应用可有较好的效果。,恢复期治疗：, 极重度的治疗 基本同重度，因病情加重，在下述几个方面治疗加强： 抗感染措施宜加强，提早应用，静
11、脉给药为主；加强真菌和病毒感染的防治； 提前输注血小板浓缩液（pt5万/mm3），每12天一次； 估计造血不能恢复，宜早期实施造血干细胞移植，最好有HLA相合供体，适度应用预处理和免疫抑制治疗。, 极重度的治疗, 肠型放射病救治要点 肠型放射病多发生在10005000cGy全身照射后，病情危重，进展快，死亡发生早（犬：36天，人15天内）。目前尚缺乏可以治愈的有效措施。, 肠型放射病救治要点,偏轻的肠型放射病（造血不能恢复而肠道损伤尚可恢复）的综合治疗措施中，有两个环节特别重要，一是通过强有力的对症治疗，延长存活时间，渡过肠型死亡期，促进肠道修复；二是尽早实施骨髓等造血干细胞移植，重建造血功能
12、，有助于肠道恢复。,偏轻的肠型放射病（造血不能恢复而肠道损伤尚可恢复,偏重的肠型放射病（肠道、造血均不能自身恢复）,只能对症处理，减少痛苦和延长存活时间。 目前，尚无肠型放射病经治疗长期存活的病例。,偏重的肠型放射病（肠道、造血均不能自身恢复）,只能, 脑型放射病的急救要点 病情极为严重，病程仅13天。 急救要点： 早期镇静止痛、止吐和输液； 控制抽搐，如氯丙嗪、苯巴比妥等； 抗休克，强心药物应用； 其他对症治疗，纠正水电解质紊乱，防治脑水肿。, 脑型放射病的急救要点,（三）急性骨髓型放射病 的治疗进展,（三）急性骨髓型放射病,1、抗感染治疗进展 抗细菌、抗霉菌、抗病毒,1、抗感染治疗进展,2
13、、细胞因子的应用 近年来细胞因子从基础到临床应用有很大进展。其中以GM-CSF、G-CSF、血小板生成素（Tpo）等更突出。,国内六起放射事故10名病人应用造血细胞因子 1992年11月武汉60Co放射事故4人 其中1人受照3.5Gy，该病人早期未进行特殊治疗， +19d白细胞降至1.2x109/L时，开始静脉点滴 GM-CSF300600g.d-1共9d，总剂量为4 500g 极期时感染发烧、出血均较轻，白细胞恢复快 白细胞数低于1.0 x 109/L的时间，与所照剂量相近的 上海1990年”6.25”60Co放射事故的病人比较约缩 短7d左右。,1992年11月山西忻州废弃60Co源事故
14、1名5个月孕妇于约+1m 抽血查染色体畸变后估 算受照剂量为2.30Gy，确诊为中度骨髓型急 性放射病 该病人曾用GM-CSF 200400g.d-1治疗共10d,治疗 后2d白细胞开始上升，停药时为5.8x109/L， 后降到1.4x109/L，以后又回升 出院后早产一女婴，体重2000g，未发现染色体畸变,1992年11月山西忻州,1996年1月吉林192Ir源事故“文” +4+23d应用G-CSF，开始时白细胞仍进行 性下降, 照后17d降到最低值0.6 5x 109/L 后回升较快 与国内相似受照剂量而未用细胞因子者比较 白细胞回升较快。,1996年1月吉林192Ir源事故“文”,19
15、98年1月哈尔滨60Co源事故1人受到照射约4.285.29Gy临床诊断重度骨髓型急性放射病，照后应用G-CSF，也取得类似效果,1998年1月哈尔滨60Co源事故,1999年河南60Co源事故和2000年四川60Co源事故 照后应用G-CSF，也取得类似效果,1999年河南60Co源事故,3、造血干细胞移植,3、造血干细胞移植,外照射急性放射病教材课件,外照射急性放射病教材课件,外照射急性放射病教材课件,外照射急性放射病教材课件,外照射急性放射病教材课件,外照射急性放射病教材课件,外照射急性放射病教材课件,外照射急性放射病教材课件,外照射急性放射病教材课件,3）移植的临床相关问题 移植的适应
16、症： 极重度骨髓放射病（8.0GY） 肠型？,3）移植的临床相关问题,移植的时机紧急性造血干细胞移植（Em-HSCT） 照射事故的突然性以及决定造血干细胞移植的紧迫性，需尽快进行，称之为Em-HSCT由于HSCT植入骨髓的时间一般在移植后1420d，故在SARS作HSCT时，应力争在放射病极期出现后不久即有被植入的血细胞生长，以防止感染和出血的发生，故在SARD时予Em-HSCT。SARD时Em-HSCT的准备应于24h内完成。的准备应于24h内完成,移植的时机,供者的选择 同卵双胞胎进行同基因HSCT HLA相合的兄弟姊妹 家庭内HLA半相合的HSCT HLA相合的无关供者 （HLA mat
17、ched unrelated donor） 供体的选择以上述、为佳 但在SARD时患者白细胞极度降低的条件下 以选用HLA半相合的HSCT，供者入选机会较多 寻找费时，耽误进程,供者的选择,移植模式及预处理方案EmHSCT中预处理，因照射条件（均匀度、剂量率、总剂量）以及供受体HLA相合程度而异。对一次高剂量率TBI 12Gy均匀照射的事故病人，可考虑不追加Cy等预处理，但应行免疫移植处理,（非清髓移植）。,移植模式及预处理方案,干细胞来源,BMT 或PBSCT？,干细胞来源BMT 或PBSCT？,移植的主要问题及解决办法,供体植入：PBSCT更好，脐血？BM？GVHD：新手段IP：研究中感染等,移植的主要问题及解决办法供体植入：PBSCT更好，脐血？BM,移植的发展,新型细胞的联合应用PBSCT+BMT新型药物新的免疫耐受其它,移植的发展新型细胞的联合应用,
