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1、,中日友好医院 心内科 罗荷2012年9月22日,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略急性心肌梗死合并消化道出,病例: STEMI伴消化道出血,患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血，高血压 急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄7590%，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml血红蛋白108g/L95g/L，血压 140/90mmHg
2、左右，心率7585bpm,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,病例: STEMI伴消化道出血患者，女性，74岁，因间断胸痛,下一步,棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架: BMS？DES？抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，GPIIbIIIa？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,下一步棘手！纠结！急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,随着ACS抗栓力度增强，缺血事件，而出血并发症,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,随着ACS抗栓力度增强，缺血事件，而出血并发症Thro,AC
3、UITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：随时间而减弱，30天后已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性,对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血,Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,大出血 0-1天0.5 1,心梗合并消化道出血的发生率,UGI 上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡 Am J Cardiol 2011;108:17041709,Am J Crit Care 2011;20:218-225,急性心肌梗死合并
4、消化道出血的防治策略,心梗合并消化道出血的发生率UGI 上消化道出血,消化道出血合并心梗的发生率,入住ICU的严重消化道出血患者1025%发生心肌缺血或心肌梗死死亡率高达1520% Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,消化道出血合并心梗的发生率入住ICU的严重消化道出血患者急性,急性心肌梗死致消化道出血的可能机制,消化道出血,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,急性心肌梗死致消化道出血的可能机制急性心肌梗死消化道出血应激,消化道出血致急性心肌梗死的可能机制,心肌梗死,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,消化道
5、出血低血容量心动过速HGB携氧下降心脏低灌注供需失衡交,心梗 & 出血的预防,识别高危因素进行风险评估采取预防措施,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,心梗 & 出血的预防识别高危因素急性心肌梗死合并消化道出血的,2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）,GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具,ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without pers
6、istent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,2011 ESC指南推荐：评估缺血风险（GRACE）和出血,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分,CRUSADE出血评分计算器,Circulation 2009;119;1873-1882,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CR,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUS
7、ADE出血评分,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CR,Am J Crit Care 2011;20:218-225,心梗合并消化道出血的危险因素,* 60ml/min/1.73m2,*,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,Am J Crit Care 2011;20:218-225,Am J Emerg Med (2007) 25, 406413,消化道出血合并无症状性心肌梗死的预测因子,敏感性 96.6% 特异性 86.4%,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,Am J Emerg Med (2007) 25, 406,预防措施
8、,心肌梗死后,消化道出血后,2011ESC新指南： 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA),急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,预防措施心肌梗死后监测血常规、大便常规消化道出血后监测E,心梗 & 消化道出血的治疗,血运重建抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,心梗 & 消化道出血的治疗血运重建BleedingThrom,1.血运重建,紧急介入治疗（140或至少伴有
9、一项高危因素的患者 介入治疗（ 109139分,网络版可下载 www.outcomes-umassmed.org/GRACE,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,1.血运重建紧急介入治疗（2小时）（IC） 网络版可下载急,2.抗凝抗血小板治疗,抗凝：消化道出血后暂停用抗血小板： 无活动性出血不需停 活动性出血停阿司匹林，继续氯吡格雷 12周内恢复阿司匹林 出血危及生命全停 12天内恢复氯吡格雷 12周内恢复阿司匹林,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,2.抗凝抗血小板治疗抗凝：消化道出血后暂停用急性心肌梗死合并,3.PPI降低氯吡格雷的益处？,2009年1月28日，加拿大医学会杂志在线发表
10、了一项大型研究显示，氯吡格雷联用PPI增加患者再梗危险（n=13,636） 2009年3月4日，Ho等在美国医学会杂志（JAMA）发表的另一项回顾性研究显示，ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险(n=8205 ),急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,3.PPI降低氯吡格雷的益处？2009年1月28日，加拿大,氯吡格雷-PPI相互作用并无定论,2009年4月发表于血栓与止血学杂志上的一项研究表明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险，相对安全有效另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再梗死
11、率FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究）和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷疗效,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,氯吡格雷-PPI相互作用并无定论2009年4月发表于血栓与,PPI的药代动力学,对CYP 2C19的抑制强度泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑兰索拉唑,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,PPI的药代动力学对CYP 2C19的抑制强度急性心肌梗死合,4.输血,（ESC）2011年关于非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断及治疗指南：在血流动力学稳定、HCT25%或血红蛋白7g/L时，不建议输血治疗血红蛋白目标910g/L大量失血患者可同
12、时口服补铁,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,4.输血（ESC）2011年关于非ST段抬高型急性冠脉综合,5.内镜检查与治疗,获益主要来源于早期明确出血部位，进行内镜下止血治疗， 减少输血需求，对减少因难以控制的出血而进行外科手术几率 为评估再出血提供危险分层依据 为下一步制定抗血小板治疗方案提供指导信息 血流动力学稳定后是关键！,急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗死患者，内镜不作为常规首要检查 Patrick Yachimski， Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701711 既往冠心病史、低血红蛋白、持续的
13、休克状态为急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素 Ching-Tai Lee， American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 4952,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,5.内镜检查与治疗获益主要来源于早期明确出血部位，进行内,6.其他治疗措施,内镜下注射肾上腺素口服凝血酶铋剂、硫糖铝、吉法酯 保护胃黏膜、促进溃疡愈合,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,6.其他治疗措施内镜下注射肾上腺素急性心肌梗死合并消化道出血,Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 3644,急性心肌梗
14、死合并消化道出血的防治策略,是否存在较高死亡险？限制性输血治疗危重患者宽松的输血治疗输血,Rockall再出血和死亡危险性评分,积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,Gut 1996;38:31621,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,Rockall再出血和死亡危险性评分积分5分为高危，3-4,特殊情况的出血风险管理,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,特殊情况的出血风险管理发生小出血不需改变现有的治疗（I,C）,病例（续）STEMI伴消化道出血,消化科会诊：急性
15、胃粘膜病变，应激性溃疡 泮托拉唑静点，口服凝血酶，补液波利维75mgqd，倍他乐克6.25bid，辛伐他汀20mgqn 未再呕血，两次成形黑便后黄色成形大便HGB 95g/L 102g/L入院10天后阿司匹林，出院,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,病例（续）STEMI伴消化道出血消化科会诊：急性胃粘膜病变，,小结,足够重视 AMI + GB 同时评估缺血与出血识别高危因素进行风险评估积极预防合理、恰当的治疗,个体化,权衡利弊,临床获益最大化,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,小结足够重视 AMI + GB 个体化权衡利弊临床获益急性心,谢 谢,急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,谢 谢急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略,
