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1、,混合痔护理查房肛肠科石丽,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,护理诊断及相关护理措施,疾病概述,病例介绍,相关知识进展,疾病概述,混合痔，也称里外痔。混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。混合痔以性质来分为：炎性混合痔；血栓性混合痔；结缔组织性混合痔；静脉曲张性混合痔。临床上以后两者居多。无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。,生理解
2、剖图,混合痔的分类,病因,多因、期内痔未及时治疗，反复脱出，复因妊娠分娩，负重远行，以致筋脉横解，气血瘀滞不散，导致本病发生。,痔,便秘,脏腑虚衰,先天禀赋,情志失调、劳累,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,病 机,点击添加文本,久泻、久痢、久咳,感受外邪,饮食不节,妊娠分娩,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,辩证要点,本病应从脏腑、虚实辩证。大便带血，滴血或喷射而出，血色鲜红，或便血色鲜，量较多，痔核脱出嵌顿，肿胀疼痛，或糜烂坏死;口干不欲饮，口苦，应考虑为风伤肠络或湿热下注，辩证以实证为主;肛门坠胀，痔核脱出，需用手托还，大便带血，色鲜红或淡红，
3、病程日久;面色少华，神疲乏力，纳少便溏，应考虑 为脾虚气陷，辩证以脾虚 伪主。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,治疗原则,手术,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,证治分类,脾虚气陷证,风伤肠络证,湿热下注证,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,1、风伤肠络证主证:大便带血，滴血或喷射而出，血色鲜红;或伴口干，大便秘结;舌红，苔黄，脉数。治法:清热凉血祛风。代表方:凉血汤加减。常用方:栀子仁、黄芩、白茅、知母、桔梗、甘草、侧柏叶、赤芍。,2、 湿热下注证主证:大便血色鲜，量较多，痔核脱出嵌顿，肿胀疼痛，或糜烂坏死;口干不欲饮，口苦
4、，小便黄;苔黄腻，脉潘数。治法:清热利湿止血。代表方:止痛如神汤加减。常用方: 秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄。,3、 脾虚气陷证主证:肛门坠胀，痔核脱出，需用手托还，大便带血，色鲜红或淡红，病程日久;面色少华，神疲乏力，纳少便溏;舌淡，苔白，脉弱。治法:健脾益气。代表方:补中益气汤加减。常用药:黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。,辨证施护,1实证：风伤肠络、湿热下注型病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。宜卧床休息，避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调养
5、，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。口服中药宜偏凉。,辨证施护,2虚症：脾虚气陷 病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。 中药宜温热服，服后休息片刻。,用药护理,中成药：术后便血可选用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。术后大便干燥可选用：麻仁润肠
6、丸、麻仁软胶囊等润肠通便。中药外敷或中药纱条换药 1术后可选用活血生肌中药纱条换药，每日一次。 2术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。中药塞药法 便后或睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：马应龙痔疮栓等。,本病若早期诊断，正气较强，病情较轻者，早期治疗，一般预后良好。若患者病情较重，正气较虚弱，部分患者，病程中可伴发贫血等并发症。,病例介绍,床号：9姓名：周启仿住院号：16110543性别：女年龄：50岁入院时间：2016年11月06日10:20步行入院。,病例介绍,入院诊断：中医：混合痔-湿热下注 西医：混合痔主诉:反复便后异物脱出伴间歇性便血1年余，加重三天
7、。,病例介绍,患者于1年前无明显诱因下开始出现肛门坠胀不适，每遇劳累或进食辛辣刺激食物后症状加重，大便后异物脱出肛外，可自行回纳，发作时常带有大便带血。入院查体：T:36.6 ,P:75次分 ，R：17次分 ，BP：140100mmHg。肛门镜检:胸膝位1、3、5、9点齿线上粘膜暗红色隆起。,病例介绍,既往史：有痔疮手术史个人史：已婚，无不良嗜好。家族史：无过敏史：无,中医辨证分析,患者平素嗜食辛辣刺激之品，日久则损伤脾胃功能，脾失健运，水湿内生，日久化湿生热，湿热之邪循经下注肛门积聚，经脉瘀阻，气血运行不畅，久则成痔。,主要治疗,入院后查血常规、凝血等无异常，心电图显示窦性心律，胸正位片未见
8、异常。11.08 08:00患者在椎管内麻醉下行混合痔外剥内扎术。手术顺利，术毕安返病房，遵医嘱予抗炎、保护胃黏膜等对症处理，伤口予凡士林纱条填塞，敷料干燥。,护理诊断,1P舒适的改变疼痛：与肛内肿物脱出、肛缘水肿、手术后损伤肛门组织引起肛周疼痛以及中气虚弱有关2P焦虑：与痔反复发作，担心疾病预后有关3P潜在并发症：出血、尿潴留、切口感染、肛门狭窄,护理措施,1P舒适的改变-疼痛: 2016.11.06 10:32 I:为患者创造一个舒适的环境。 积极处理疼痛: a:病情观察:观察疼痛的部位、程度、 性质，有无肿块脱出，对于不能自行回纳的，及时给予手法复位。 b:对症护理：术后给予耳穴埋豆等。
9、 c:用药护理:遵医嘱适当给予止痛剂，中药熏洗消肿止痛。 d:情志护理:做好情志护理，使病人保持良好的心情,避免加重病情。 e:排便护理:养成定时排便的习惯，便时勿久蹲努责。 做好饮食指导。 指导其衣着舒适，保持肛周清洁干燥. O:11.12 10:00患者主诉疼痛缓解。 11.22 08:39主诉便后轻微疼痛，能耐受,无其它特殊不适。,护理措施,2P焦虑：2016.11.06 10:32 I:加强疾病和相关知识的宣教。 加强心理护理，缓解不良情绪。 介绍同病种及成功案列，与恢复好的病友交流，增强其战胜疾病的信心。 介绍手术的相关知识0：2016.11.10 8:00患者积极配合治疗，无不良情
10、绪。,护理措施,3P潜在并发症：出血、尿潴留、切口感染、肛门狭窄 2016.11.08 11:53I:术后密切观察切口敷料情况，有异常及时报告医生。 遵医嘱给予抗炎补液等对症处理。 保持肛周清洁，每日便后用中药熏洗，中药换药。术前训练其床上排便；术后热敷下腹部、按摩下腹部、听流水声诱导排尿，遵医嘱给予穴位贴敷，取气海、三阴交穴。预防肛门狭窄，指导患者每日坚持做提肛运动，每日34次，每次1520min. O:2016.11.23 15:00患者未发生出血、尿潴留、感染等并发症,健康指导,1、饮食护理2、排便护理3、功能锻炼,饮食护理术后1-3d进半流质饮食：如稀饭、面条、馄饨;3d后改为普食，新
11、鲜的蔬菜和水果：如苹果、香蕉、芹菜、菠菜，多饮蜂蜜水;少食辛辣、生、冷、硬等刺激性食物;忌食易引起大便干燥的食物，如山楂、桔子等;禁吸烟、饮酒。保持大便通畅，术后第14d为促进创面的愈合可适当食用鱼肉类食品，加强营养。,中医食疗.黑木耳5克，柿饼30克，将黑木耳泡发，柿饼切块，同加水煮烂，每日12次，有益气滋阴、祛瘀止血功效，适用于痔疮出血。.鲜荸荠500克，红糖90克，加水适量，煮沸1小时，饮汤，吃荸荠，每日一次，有清热养阴的功效，适用于内痔.蕹菜2000克，蜂蜜250克，将蕹菜洗净，切碎，捣汁，放锅内，先以武火，后以文火加热煎煮浓缩，至较稠时加入蜂蜜，再煎至稠黏时停火，待冷装瓶备用，每次以
12、沸水冲化饮用1汤匙，每日两次，有清热解毒、利尿、止血功效，适用于外痔。,术后当日不宜排便，术后1-2d为宜，便时勿久蹲努责，做深呼吸，减少腹腔压力，促进大便排出，必要时，遵医嘱给予开塞露协助排便。,功能锻炼,早在我国明朝就已流行的“养生十六宜”中，提倡人们“谷道宜常撮”，又称“气宜常提”。这里的“谷道”实际上是指肛门。中医学讲，中气宜升提。撮谷道：即提肛运动，像忍大便一样，将肛门向上提，然后放松，接着再往上提，一提一松，反复进行。站、坐、行均可进行，每次做提肛运动50次左右，持续510分钟即可。提肛运动可以促进局部血液循环，预防痔疮等肛周疾病。,屈髋提肛运动的效果更好，方法是： 仰卧床上，两腿
13、交叉上提屈曲髋部（使大腿尽量于腹部贴近），连做20-30次。屈髋时呼气，放松肛门，每天早晚各一次。,床上训练法：仰卧床上，以头部和两足跟作为支点，抬高臀部，同时收缩会阴部肌肉，然后放下臀部，放松会阴部肌肉。如此反复20次，每日早晚各1遍。此运动可以增强腰、腹、臀、腿及盆腔肌肉，提高这些部位的肌肉及会阴部括约肌的功能。,踞足收肛：采取站立位，双手叉腰，两脚交叉，踞起足尖，同时肛门上提，持续5秒钟，还原。重复10 -15 次，每日23 遍。,相关知识新进展,坏死性筋膜炎,相关知识新进展,挠破蚊子包有生命危险？,因为抠破蚊子咬的包，一个女童的伤口变成黑紫色，罹患坏死性筋膜炎，且一度有生病危险，为何挠
14、包会有生命危险？坏死性筋膜炎又是个什么病？,什么是坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎又称“食肉菌”感染，是一种非常罕见的感染性疾病，“食肉菌”专“吃”脂肪和筋膜，如果不及时清除，细菌会从内部将患者“吃掉”，短时间内就会发展为中毒性休克，多器官功能衰竭甚至死亡。,食肉菌来自哪？ “食肉菌”在自然界广泛存在，经常是从破皮或是擦伤摔伤的地方入侵，感染后患处迅速红肿发黑坏死。不过，这种病多发生于手术严重感染，免疫力低下或是缺陷的人群。,病因,坏死性筋膜炎常为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性的溶血性链球菌、金黄葡萄球菌、革兰阴性菌和厌氧菌。随着厌氧菌培养技术的发展，证实厌氧菌是一种重要的致病菌，坏死性筋膜炎常是需
15、氧菌和厌氧菌协同作用的结果。坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、挫伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、拔牙、腹腔镜操作后，甚至是注射后（多在注射毒品后）均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。,全身中毒症状,局部症状,临床表现,起病急，早期局部体征常较隐匿而不引起患者注意，24小时内可波及整个肢体。,疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥漫性血管内凝血和中毒性休克等。局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征。,临床表现,局部症状（1
16、）片状红肿、疼痛早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24h内可波及整个肢体。个别病例可起病缓慢、早期处于潜伏状态。受累皮肤发红或发白、水肿，触痛明显，病灶边界不清，呈弥漫性蜂窝织炎状。（2）疼痛缓解，患部麻木由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。（3）血性水疱由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。（4）奇臭的血性渗液皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发黏、混浊、发黑，最终液化坏
17、死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可发现捻发音。,治疗,其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。.抗生素。.清创引流 ：病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故积极、大剂量抗生素治疗13天无明显效果时，应立即手术治疗。彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。手术应彻底清除坏死筋膜和皮下组织，直至不能用手指分开组织为止,注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑,POWERPOINT模板 适用于护士节及相关类别演示,谢 谢！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（c
18、ase based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内
19、容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL
20、）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房
21、的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解
22、决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其
23、他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教
24、学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）
25、、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
