014号--上市公司独立董事候选人及提名人声明.docx

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1、上市公司信息披露公告格式第14号 上市公司独立董事候选人及提名人声明公告格式证券代码： 证券简称： 公告编号：XXXXXX股份有限公司 独立董事提名人声明提名人XXX 现就提名 XXX 为XXXXXX股份有限公司第 XX 届董事会独立董事候选人发表公开声明。被提名人已书面同意出任XXXXXX股份有限公司（届次）董事会独立董事候选人。本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况后作出的，提名人认为被提名人符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要求，具体声明如下：一、根据公司法等法律、行政法规及其他有关

2、规定，被提名人具备担任上市公司董事的资格。 是 否 如否，请详细说明：_二、被提名人符合XXXXXX 股份有限公司章程规定的任职条件。 是 否 如否，请详细说明：_三、被提名人已经按照中国证监会上市公司高级管理人员培训工作指引的规定取得独立董事资格证书。 是 否 如否，请详细说明：_四、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在XXXXXX股份有限公司及其附属企业任职。 是 否 如否，请说明具体情形_五、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有XXXXXX股份有限公司已发行股份1%以上的股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。 是 否 如否，请说明具体情形_六、被提名人及其直系亲属不在直接或

3、间接持有XXXXXX股份有限公司已发行股份5%以上的股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职。 是 否 如否，请说明具体情形_七、被提名人及其直系亲属不在XXXXXX股份有限公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。 是 否 如否，请说明具体情形_八、被提名人不是为XXXXXX股份有限公司或其附属企业、XXXXXX股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。 是 否 如否，请说明具体情形_九、被提名人不在与XXXXXX股份有限公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。 是 否 如否，请说明

4、具体情形_十、被提名人在最近一年内不具有前六项所列情形。 是 否 如否，请详细说明：_十一、被提名人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员； 是 否 如否，请详细说明：_十二、被提名人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员； 是 否 如否，请详细说明：_十三、被提名人最近三年内未受到中国证监会处罚； 是 否 如否，请详细说明：_十四、被提名人最近三年未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的； 是 否 如否，请详细说明：_十五、最近一年内，被提名人、其任职及曾任职的单位不存在其他任何影响被提名人独立性的情形。 是 否 如否，请详细说明：_十六、被

5、提名人担任独立董事不违反公务员法的相关规定。 是 否 如否，请详细说明：_十七、被提名人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。 是 否 如否，请详细说明：_十八、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。 是 否 如否，请详细说明：_十九、被提名人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。 是 否 如否，请详细说明：_二十、被提名人不是已经离职和退（离）休后

6、三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。 是 否 如否，请详细说明_二十一、被提名人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占25%以上的上市公司任职的情形。 是 否 如否，请详细说明_二十二、被提名人担任独立董事不会违反中央纪委、教育部、监察部关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。 是 否 如否，请详细说明：_二十三、被提名人担任独立董事不会违反中国保监会保险公司独立董事管理暂行办法的规定。 是 否 如否，请详细说明：_二十四、被提名人担任独立董事不会

7、违反中国人民银行股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引的规定。 是 否 如否，请详细说明：_二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法的规定。 是 否 如否，请详细说明：_二十六、被提名人担任独立董事不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规定。 是 否 如否，请详细说明：_二十七、包括XXXXXX股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，同时在XXXXXX股份有限公司未连续担任独立董事超过六年。 是 否 如否，请详细说明：_二十八、本提名人已经根据深圳证券交易所独立董事备案办法要求，督促公司董事会将独立董

8、事候选人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。 是 否 如否，请详细说明：_二十九、被提名人过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或经常不亲自出席董事会会议的情形； 是 否 不适用 最近三年内，被提名人在本次提名上市公司任职期间应出席董事会会议_次， 未出席 _次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）三十、被提名人过往任职独立董事期间,不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形； 是 否 不适用 如否，请详细说明：_三十一、被提名人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形； 是 否 如否，请详细说明：_三十二、被提名人不

9、存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级管理人员的情形； 是 否 如否，请详细说明：_三十三、被提名人不存在年龄超过70岁，并同时在多家公司、机构或者社会组织任职的情形。 是 否 如否，请详细说明：_ 三十四、被提名人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。 是 否 如否，请详细说明：_本提名人保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深交所的处分。本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所上市公司业务专区（中小企业板业务专区或创业板业务专区）录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上

10、述行为视同为本提名人行为，由本提名人承担相应的法律责任。提名人（盖章）：XXXX年XX月XX日披露公告所需报备文件：1提名人签署的声明。2提名人的身份证明。3董事会决议。4深交所要求的其他文件。XXXXXX股份有限公司独立董事候选人声明声明人XXX，作为XXXXXX股份有限公司（届次）董事会独立董事候选人，现公开声明和保证，本人与 XXXXXX 股份有限公司之间不存在任何影响本人独立性的关系，且符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格的要求，具体声明如下：一、本人不存在公司法第一百四十七条规定不得担任公司董事情形； 是 否 如否，请详细说明：

11、_ 二、本人符合该公司章程规定的任职条件； 是 否 如否，请详细说明：_ 三、本人已经按照中国证监会上市公司高级管理人员培训工作指引的规定取得独立董事资格证书； 是 否 如否，请详细说明：_ 四、最近一年内，本人及本人直系亲属、主要社会关系不在该公司及其附属企业任职。 是 否 如否，请详细说明：_五、最近一年内，本人及本人直系亲属没有直接或间接持有该公司1%以上的已发行股份或是该公司前十名股东。 是 否 如否，请详细说明：_六、最近一年内，本人及本人直系亲属没有在直接或间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职。 是 否 如否，请详细说明：_七、最近一年内，本

12、人及本人直系亲属不在该公司控股股东、实际控制人及其附属企业任职。 是 否 如否，请详细说明：_八、本人不是为XXXXXX股份有限公司或其附属企业、XXXXXX股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。 是 否 如否，请详细说明：_九、本人不在与该公司及其控股股东、实际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在该有重大业务往来单位的控股股东单位任职。 是 否 如否，请详细说明：_十、本人在最近一年内不具有前六项所列情形。 是 否 如否，请详细说明：_十一、本人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员； 是 否 如否，请详细说明：_十二、本

13、人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员； 是 否 如否，请详细说明：_十三、本人最近三年内未受到中国证监会处罚； 是 否 如否，请详细说明：_十四、本人最近三年内未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评； 是 否 如否，请详细说明：_十五、最近一年内，本人、本人任职及曾任职的单位不存在其他任何影响本人独立性的情形。 是 否 如否，请详细说明：_十六、本人担任独立董事不违反公务员法相关规定。 是 否 如否，请详细说明：_ 十七、本人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。 是 否

14、 如否，请详细说明：_ 十八、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。 是 否 如否，请详细说明：_ 十九、本人不是已经离职和退（离）休后三年内，且拟任独立董事职务未按规定获得本人原所在单位党组（党委）及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。 是 否 如否，请详细说明：_ 二十、本人不是已经离职和退（离）休后三年后，且拟任独立董事职务尚未按规定向本人所在党委党组（党委）报告并备案的中央管理干部。 是 否 如否，请详细说明：_ 二十一、本人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退（离）休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持

15、股占25%以上的上市公司任职的情形。 是 否 如否，请详细说明：_ 二十二、本人任职不会违反中央纪委、教育部、监察部关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。 是 否 如否，请详细说明：_ 二十三、本人任职不会违反中国保监会保险公司独立董事管理暂行办法的规定。 是 否 如否，请详细说明：_ 二十四、本人任职不会违反中国人民银行股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引的规定。 是 否 如否，请详细说明：_ 二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法的规定。 是 否 如否，请详细说明：_二十六、本人任职将不会违反其他

16、有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规定。 是 否 如否，请详细说明：_ 二十七、包括XXXXXX股份有限公司在内，本人兼任独立董事的上市公司数量不超过5家，且本人未在XXXXXX股份有限公司连续担任独立董事达六年以上。 是 否 如否，请详细说明：_ 二十八、本人向拟任职上市公司提供的履历表中本人职业、学历、职称、工作经历以及全部兼职情况等个人信息真实，准确，完整。 是 否 如否，请详细说明：_ 二十九、本人已经根据深圳证券交易所独立董事备案办法要求，督促公司董事会将本人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。 是 否 如否，请详细说明：_三十、本人在过往任职独

17、立董事期间，不存在经常缺席或者经常不亲自出席董事会会议的情形。 是 否 不适用 最近三年内，本人在所有曾任职上市公司任职期间应出席董事会会议_次，未出席会议_次。（未出席指未亲自出席且未委托他人）三十一、本人在过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立董事意见经证实与事实不符的情形。 是 否 不适用 如否，请详细说明：_ 三十二、本人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形； 是 否 如否，请详细说明：_三十三、本人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级管理人员的情形； 是 否 如否，请详细说明：_三十四、本人不存在年龄超过70岁，并同时

18、在多家公司、机构或者社会组织任职的情形。 是 否 如否，请详细说明：_三十五、本人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。 是 否 如否，请详细说明：_ 声明人姓名（正楷体）郑重声明：本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、准确、完整,没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；否则，本人愿意承担由此引起的法律责任和接受深圳证券交易所的处分。本人在担任该公司独立董事期间，将严格遵守中国证监会和深圳证券交易所的相关规定，确保有足够的时间和精力勤勉尽责地履行职责，做出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。本人担任该公司独立董事期间，如出现不符合

19、独立董事任职资格情形的，本人将及时向公司董事会报告并尽快辞去该公司独立董事职务。本人授权该公司董事会秘书将本声明的内容及其他有关本人的信息通过深圳证券交易所上市公司业务专区（中小企业板业务专区或创业板业务专区）录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本人行为，由本人承担相应的法律责任。声明人： （签署）日 期： 披露公告所需报备文件：1本人填妥的履历表。2本人签署的声明。3深交所要求的其他文件。37上市公司独立董事履历表上市公司名称：独立董事姓名：本人 （正楷体）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何虚假记载、遗漏或误导性陈述。本人完全明白作出虚假声明可能导致

20、的后果。深圳证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。上市公司独立董事履历表填写说明为建立上市公司独立董事人才库，请各上市公司在职独立董事和已由董事会决议通过的独立董事候选人认真填写上市公司独立董事履历表，上市公司独立董事履历表中部分信息将予以公开，其他信息将作为上市公司独立董事资料在有关部门备案。请各独立董事在填写前认真参阅本填写说明的各项要求，真实、完整和准确地填写。1、个人简况中“是否具有其它国家居留权”项如没有其它国家居留权填“否”，如是则要一一注明有哪些国家的居留权；“是否会计专业人士”项如不是填写“否”即可，如是会计专业人士则应注明是“会计学副

21、教授/教授、高级会计师、注册会计师”等，有几项注明几项； “曾受处罚”项填写本人受到的各种行政处罚、刑事处罚以及证券交易所纪律处分等；“担任独立董事的上市公司简称”项填写本人担任独立董事的所有上市公司的证券简称。2、社会关系中包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹。社会关系中兄弟姐妹除不要求填写是否持有本人担任董事公司股票外，其它各项均要填写。3、教育背景中要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。4、工作经历中要求自开始工作起逐一按上述格式填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。

22、5、兼职单位中要求填写从大学毕业后所从事的兼职工作，兼职工作指在其他单位任职，为其他单位提供法律、会计、税务、技术等咨询、顾问服务，专为其他单位从事课题研究、技术攻关等；同一时间内在若干单位兼职的均要明确填写。国家有关规定要求保密的工作除外。6、相关培训中除语言培训、为通过各种考试所接受的培训不要求填写外，其他各种培训均要填列。7、董事经历中要求按上述格式分别填写，董事类别指担任董事、独立董事或董事长。同一公司中董事类别有变动者要分开填写，公司并非单指上市公司。8、所获奖励中要求填写自毕业后所获取的各种奖励（包括物质奖励和精神奖励）。9、专业资格中要求填写取得的目前仍有效的各种专业资格证书，取

23、得方式指是通过考试获取或是评议获得；是否需要后续教育项如不需要填写无，如需要则要注明后续教育的内容、方式，是否考核。10、著作及成就中著作包括本人为第一作者或主编的论文与著作；成就指本人在其中起主要作用所取得的各种工作成果。著作及成就众多者可选出最突出的前十项填写。其 他 情 况1、 担任该上市公司独立董事收入占本人总收入的比例：2、 本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种： 持有数量：3、 在该上市公司或其附属公司中，过去或现在是否具有除前条及独立董事薪酬以外的任何利益：4、 本人是否负有大额到期未清偿债务： 债务数量：5、 本人是否曾担任因违法而被罚款、吊销营业执照的公司、企业的法定代表人：6、 本人是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转的公司、企业的董事、监事或厂长、经理： 7、 因何种途径而担任该上市公司的独立董事： 8、 本人拟任独立董事意向（行业、地区）：9、 本人认为上市公司独立董事怎样的津贴数量为适当的：