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1、手足口病诊疗指南（2019年版）解读 华医,概 述 手足口病主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。,手足口病性别、年龄分布,病原学引起手足口病的主要为小RNA病毒科:20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（ 分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又各自进一步分为5亚型。以柯萨奇病毒A16型
2、（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。,一、临床表现,潜伏期 ；多为210天，平均35天（一）普通病例表现：急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在1周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹不典型：单一部位或仅表现为斑丘疹。,一、临床表现,（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病15天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。,一、临床表现,1神经系统：精神
3、差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失，巴氏征阳性；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。,一、临床表现,2. 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽、咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,一、临床表现,3循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；CRT超过3秒，心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,二、实验室检查,（一）血常规普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。（二）血生化检查和血气分析部
4、分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。乳酸增高。PaO2 SaO2下降，PaCO2增高,酸中毒。（三）脑脊液检查神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,二、实验室检查,（四）病原学检查肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。(自病人血清、脑脊液、咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液或疱疹液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到病原核酸或病
5、毒),二、实验室检查,（五）血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,三、物理学检查,（一）胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。（二）磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。,三、物理学检查,（三）脑电图部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,四、诊断标准,（一）临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。1. 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病
6、例可无发热极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。,2. 重症病例：A重型：出现神经系统受累表现。精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍（两眼上翻）；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失。（面色潮红、阴囊收缩）B危重型：出现下列情况之一者a 频繁抽搐、昏迷、脑疝。b呼吸困难、紫绀、粉红色或血性泡沫液（痰）、肺部啰音。c休克等循环功能不全表现。,四、诊断标准,（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性
7、核酸检测阳性。2分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。3急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,五、鉴别诊断,（一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、带状疱疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。,五、鉴别诊断,（二）重症病例：1与其它中枢神经系统感染鉴别（1）其他病毒单纯疱疹病毒、EB病毒等所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道
8、病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。,五、鉴别诊断,2与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。3暴发性心肌炎（无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯氏综合征发作表现等）。,六、重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。,六
9、、重症病例早期识别,（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动，肢体无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。(面色潮红),七、处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 （三）3岁以下患儿，持续发热、精神差（与平常一样吗？）、呕吐，易惊、肢体抖动，（大夫一定要会视之）病程在5天以内应密
10、切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。,七、处置流程,重症病例应住院治疗危重病例及时收入PICU救治。,八、治疗,（一）普通病例 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。（激素?）3.密切观察病情变化（发病15天左右易出现脑膜炎、脑炎，尤其3岁以下患儿）。,八、治疗,（二）重症病例1神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。（2）酌情应用糖皮质激素治疗，
11、参考剂量：甲基泼尼松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.51.0mg/（kgd） 。用药个体化。,八、治疗,（3）酌情静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化（末梢凉、CRT3秒），密切监护（生命体征、瞳孔大小及反射）。,八、治疗,2呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测
12、呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气（窗口提前)，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 48 cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。,八、治疗,（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁等。（10）继发肺部细菌感染时给予抗生素治疗。,八、治疗,3恢复期治疗（1）促进各脏器功能恢复。（2）功能康复治疗。（3）中西医结合治疗。（三）中医治疗。辩症施治。,EV71发病机制,EV71病毒血症：发热、皮疹等 I CNS (嗜神经病毒） :精神差、嗜睡、易惊等 I 脑干、丘脑 I 交感神经过度兴奋 I 儿茶酚胺释放增加：心率增加、血压增高 I 危重症:四肢凉、皮肤发花、紫绀。 大量血液自体循环涌入肺循环肺动脉高压 神经源性肺水肿心肺衰竭死亡,谢谢,
