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1、,腹腔镜下胰十二指肠切除手术,好好学习.,不忘初心.,1,主要内容,胰十二指肠切除手术步骤,掌握术中配合要点,胰十二指肠解剖、手术特点,2,概述：,完全腹腔镜下胰十二指肠切除术是一种复杂、具有挑战性的微创手术，切除范围包括:部分胰腺、临近的十二指肠、胆 囊、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需要做胆总 管、胰腺、胃及空肠的吻合。腹腔镜下胰十二指肠切 除术作为一种微创手术正逐步在外科临床系统得到重视和普及，因其具有创伤小、术后恢复快的有逐步取代传统开腹手术的趋势。,3,发展史,Gagner1992年完成世界上首例腹 腔镜胰十二指肠切除术。该例病人是一位慢性胰腺炎患者。Gagner为其施行了改良的保
2、留幽门的胰十二指肠切除术。 我院肝胆外科于2018年底到至今已成功完成腹腔镜下胰十二 指肠切除术的患者2例，手术效果良好。,4,主要内容,胰十二指肠切除手术步骤,掌握术中配合要点,胰十二指肠解剖、手术特点,5,胰十二指肠解剖位置,胰腺解剖位置,十二指肠解剖位置,胆囊解剖位置,6,胰腺的解剖位置,1胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。2.胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3.胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,7,胆囊的
3、解剖,胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约812cm，宽35cm，容量约为3060ml。,8,十二指肠的解剖,9,手术特点,6,1,2,3,4,5,重建多,操作精细,切除部位多,手术难度高,团队理论知识,围手术处理、腹腔镜下手术技巧有更高的要求,10,手术体位及麻醉方式：,完全腹腔镜下胰十二指肠切除术： 患者一般需“大”字体位，基本头部抬高30度，显示器放置头侧，五孔法操作。主刀位于患者右侧，一助位于患者左侧，扶镜手位于两腿之间。但并不固定死，大多时间需要变换位置。患者体位随手术进行需变换左右侧卧位。麻醉方式：静脉/静吸全麻,显示器,主刀,一助,扶镜手,11,注意事项： 评估双侧髋关节功能状态，是否
4、实施过髋关节手术。防止腿板折叠处夹伤患者。两腿分开不宜超过90度，以站立一人为宜，避免会阴部组织过度牵拉。,12,术前准备：,用物准备： 手术衣、敷料包、阑尾包、治疗碗、腹腔镜器械包（高清）、超声刀、侯主任专用抓钳、腔镜肠钳、homelock钳及夹子持针器、吸引器等。,13,术前准备：,一次性用物：手套、4#线各1板、9*24针1板、11#刀片个、华利康2-0、3-0、4-0）、3-0微乔线、吸引器、关节镜套、爱惜龙枪及配钉、50ml注射器、腔镜纱条、切口贴等。,14,术前准备：,仪器设备：高清摄像系统、高频电刀、超声刀等。,15,主要内容,胰十二指肠切除手术步骤,掌握术中配合要点,胰十二指肠
5、解剖、手术特点,16,手术二步曲：,切除病变部位：6个部位消化道重建：3个吻合,17,01,胆囊,03,胃窦,02,胆总管,04,十二指肠,05,胰头,06,上段空肠,切除病变部位,18,胰肠吻合,胃肠吻合,胆肠吻合,消化道重建,19,手术步骤：,1.碘伏消毒、铺无菌巾。2.鞘卡位置选择：脐缘上切口、右上腹、右下腹、左上腹、左下腹进行穿刺。3.探查。,20,手术步骤：,4.钝性分离胆囊三角区及浆膜， 解剖胆囊管，近端距离汇入胆总管约0.5cm上速丰夹，远端上钛夹夹闭，剪断胆囊管，依次解剖胆囊动脉、沿胆囊床剥离胆囊、胆囊床电凝止血。,21,手术步骤：,门静脉,5、于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、
6、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。,22,手术步骤：,6、切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端速丰夹闭。夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。,23,手术步骤：,胰腺,7、断胃及胰腺： 腔镜下爱惜龙吻合器断胃窦，大弯侧留4cm待吻合用。于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端homelock夹闭。自胰颈部下缘切开后腹膜，解
7、剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。自胰颈部超声刀横断胰腺，找见胰管，见其宽约0.5cm。,24,手术步骤：,8、提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧壁，见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠、水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断十二指肠。,25,手术步骤：,9、将近端空肠上提，腔镜下进行胰肠吻合： 于横结前方，上提空肠将空肠送至右上腹，空肠断端与胰腺断端行端-侧吻合，3-0华丽康缝合（如胰腺比较粗，质地硬使用2-0华丽康缝合），胰管内放置10号小儿胃管长约20cm进行减
8、压。,胰腺,空肠,26,手术步骤：,10、胆肠吻合： 距胰肠吻合口10cm处空肠系膜对侧肠壁切开处修剪开口至1.5cm，行肝总管空肠端侧吻合，4-0微乔线分别连续缝合全层缝合后壁，同法全层缝合吻合口前壁。,27,手术步骤：,11、胃肠吻合： 距胆肠吻合口60cm处行结肠前胃空肠端侧吻合。于胃大弯后壁切开长约1cm的切口，于欲吻合处空肠对系膜侧肠壁切开长约2cm的开口。将爱惜龙吻合器（蓝钉）两端分别伸入胃及空肠切口处，继发离断胃空肠壁，吻合口大小长约4.5cm。调整胃管，2-0华丽康(3-0微乔线）缝合胃空肠吻合口并将胃空肠吻合口浆肌层包埋加固。,28,手术步骤：,12、置引流管、关腹： 复查各
9、创面无出血，右侧由胆肠吻合口到胰肠吻合口后方放置10mm双腔引流管，左侧从切口到胰肠吻合口后方放置10mm双腔引流，固定引流管并缝合切口。,29,主要内容,胰十二指肠切除手术步骤,掌握术中配合要点,胰十二指肠解剖、手术特点,30,洗手护士：,1、术前一天访视病人，告知与手术有关注意事项，术前晚复习功课，了解手术结构及解剖，熟悉手术步骤，咨询主刀医生手术习惯及特殊要求。2、提前30分钟洗手上台整理器械，检查器械完整性。3、严格遵循无菌技术操作原则，此手术时间长，应维持手术台无菌状态，疑似污染，应及时加盖无菌巾。4、术中提醒医生勿将冷光源直接接触布类，防止引起着火，随时观察各线路，勿强行拉、拽，易
10、损坏。光源线不能打折且弯弧度不宜过小，易损坏。,31,洗手护士：,5、手术需要的器械较多，应提前做好布袋子，便术中放器械。6、洗手护士应关注好手术台及手术步骤，积极主动、正确传递器械， 同时与巡回老师做好物品清点。7、备好碘伏小纱球，便于术中消毒吻合口。8、术后腔镜器械与供应室老师应做好详细 交接并登记。,32,巡回护士：,术前与患者进行良好沟通，了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。减轻患者恐惧心理，以稳定的情绪主动配合手术。2.控制室温2225，湿度50-60。因手术时间较长，预防压疮的发生。,33,巡回护士：,3.手术出血较多，应保持输液通畅。 4.手术病人术前需留置浅静脉管、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管，术后将留置腹腔引流管等，应妥善固定，防止脱出。,34,巡回护士：,5.长时间的手术，使患者体液大量丢失，大量输液和麻醉的影响，均可导致患者体温降低，所以应予温液仪加温液体输注，腹腔冲洗应用温水，以预防术中低体温的发生。6.手术时注意手术进程，及时提供用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量等。,35,谢谢大家聆听！,36,
