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1、(abdominal Examination),腹 部 检 查,腹部检查主要内容,一、腹部体表标志及分区 二、视诊（inspection） 三、触诊（palpation）四、叩诊（percussion）五、听诊（auscultation）六、腹部常见病变的主要症状和体征,为了便利于描述腹部器官的病 变，通过几条假想的线将腹部划分 成几个区。（九区法和四区法）,腹部分区,光线充足、柔和，以自然光线为佳。,一、视 诊：注意事项,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避受凉。,检查步骤,1、腹部外形 2、呼吸运动 3、腹壁静脉 4、胃肠型和蠕动波 5、腹壁及腹股沟等其他情况 （皮疹、疝、
2、腹纹、斑、痣等）,腹部视诊内容：,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于胸骨下端 至耻骨联合的连线相平,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于连线。,腹部外型,异常,1、腹部膨隆:(明显高于胸骨下端至耻骨联合),(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于,腹内巨块: (足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变),腹内积气：呈球形(不随体位变化),腹部外型,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主,腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。,腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。,呼吸运动,检查其血流方向有鉴别
3、意义,正常人： 不显露、瘦者略可见。,腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压、上下腔静脉梗阻。,腹壁静脉,门脉高压症：围绕脐周，放射状分布 血流方向正常上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁； 血流方向均向下下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部 血流方向均向上,曲张静脉分布及血流方向：,胃肠蠕动波,胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓及至左肋缘向右的蠕动波。, 皮疹 （skin rash） 色素 （pigmentation） 腹纹 （abdominal lines） 瘢痕 （ scar） 疝 （ hernia） 脐部 （umbilicus ） 体毛 （body hair）上腹搏动 （epigastric impulse）,腹壁其它情
4、况,检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作 轻柔，由浅入深。,体 位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手 平放于身体两侧，两腿曲起稍分开 使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医 生位于患者右侧，手前臂应与患者 腹部表面在同一水平。,注意事项,触 诊,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部， 利用掌指关节和腕关节的弹力， 柔和地 进行滑动触摸。,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，由 下向上，先左后右，仔细触诊。,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，通过交谈转移注意力， 减少腹肌 紧张。,触 诊,方 法 1、浅部触诊法 2、深部触诊法,深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊（浮沉触诊）,步 骤： 先行浅触诊
5、(下压约1CM左右)，然 后行深触诊(下压约2CM)，对大量腹水 病人可采用浮沉触诊。,触 诊,触诊内容：,腹壁紧张度（rigidity）压痛和反跳痛 （tenderness and rebound tenderness）脏器触诊（organs）腹部包块（mass）液波震颤（flud thrill）震水音 （succussion splash）,紧张度减低或消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。,正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,紧张度增加:揉面感结核性腹膜炎 板状腹胃肠穿孔所致的急 性弥漫性腹膜炎,腹壁紧张度,反跳痛：如触诊腹部出现
6、压痛后，迅速将 手抬起，腹痛加重，称反跳痛。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区 域的脏器有病变。,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、 肋脊点、肋腰点。,压痛及反跳痛,压痛：腹腔炎症、肿瘤、破裂、扭 转及腹膜受刺激（炎症、出血 等），触压腹壁均可引起疼痛 反跳痛：方法如前（深压触诊法）。 表明腹膜壁层已受炎症累及。,压痛及反跳痛(意义),急性腹膜炎,腹肌紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要体征。,胆囊压痛点（Murphy氏点）： 右锁骨中线与肋缘交界处胆囊炎 阑尾压痛点（Mc Burne
7、y点） ： 脐与右髂前上棘连线中、外1/3交 界处阑尾炎,压痛点,腹部包块： 多由肿大或异位的脏器、良恶性肿瘤、 囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。 为了鉴别包块的性质：触诊时应注意 了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、 压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,腹部包块,正常腹部可触及的包块有： 腹直肌肌腹和腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠,应注意与病理性包块区别！,腹部包块,包块临床意义,炎性包块：质中、压痛、不移动良性肿瘤：质中、光滑、无压痛、 移动度大恶性肿瘤：质硬、表面不平、无压痛、 移动度差,方 法： 令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一 侧腹壁，再令患者或一助手
8、将其手尺侧，沿正 中线压于腹壁。医生用另一支手轻叩击对侧腹 壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧 被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。,液波震颤(波动感): 用手触击腹部可有液波震颤,液波震颤,脏器触诊内容,肝脏触诊 (palpation of liver)脾脏触诊 (palpation of spleen)胆囊触诊 (palpation of gallbladder)肾脏触诊 (palpation of kidney)膀胱触诊 (palpation of bladder)胰腺触诊(palpation of pancreas),肝 脏 触 诊,触诊方法：单手、双手触诊法及钩指触诊法 触
9、诊要点：a、用食指前外侧指腹触肝 b、沿腹直肌外缘，平脐水平开始 c、腹式呼吸配合，稍前下压，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（肝下缘下方开始） e、注意双线触诊（右肋缘下、剑突下） f、大量腹水时可冲击触诊,肝脏触诊内容及描述：,大小：右肋下1cm，剑突下3cm质地 ：（三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）表面形态及边缘：整齐、光滑 压痛搏动肝区摩擦感,临床意义：,1.肝脏大小 肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等 肝肿大： 弥漫性：肝炎、肝淤血、早期肝硬化、 脂肪肝、血液病、寄生虫病 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤 肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,2.质地：从软到硬分3度： 软唇正常肝、急性肝炎质。
10、 中等鼻肝淤血、慢性肝炎。 硬额肝癌。 囊性感脓肿、囊肿。3.表面及边缘：正常表面光滑，无结节。肝充血肿大边缘钝圆。 肝癌、多囊肝表面不光滑，有结节。,临床意义：,4.压痛、叩击痛：正常肝脏无压痛；肝肿大时可有轻度压痛、叩击痛，较剧烈的压痛、叩击痛见于表浅的脓肿。5.肝颈静脉返流征：手压肝区时颈静脉怒张加剧，即呈阳性，见于右心衰引起的肝淤血。 肝脏搏动、肝区摩擦感少见。,临床意义：,脾 脏 触 诊,触诊方法：单手、双手触诊法 正常：仰卧、侧卧均触不到脾 触诊内容及描述： 大小（size）“三线”、“三度” 质地（quality）：软、中、硬 表面情况（superficial state） 边缘
11、（edge） 压痛（tenderness） 摩擦感（friction fremitus）,脾肿大测量：三线,第1线（甲乙线）： 左锁骨中线左肋缘 交点至脾下缘,第2线（甲丙线）： 左锁骨中线左肋缘 交点至脾最远距离,第3线（丁戊线）： 脾右缘与前正中线 距离,触 诊,脾脏肿大分度： 轻度：肋下3cm，见于慢性肝炎，伤寒， 粟粒性结核，败血症等 中度：肋下3cm,但在脐水平以上,见于肝硬化， 淋巴瘤，慢性溶血性黄疸 高度：超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒 细胞性白血病，骨髓纤维化，晚期血吸 虫病及某些代谢性疾病等,胆囊触痛的检查方法,方法：左手掌平放右肋下部，拇指勾压胆囊点，然后嘱患者缓慢深吸
12、气。Murphy征阳性：胆囊触诊时，在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止。临床意义：见于急性胆囊炎,肾脏触诊,正常：肾一般不能触及，有时可触及 右肾下极 肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿 瘤，多囊肾,胰腺属腹膜后脏器，位置深，正常人不能触及。胰腺横卧于上腹部第一、二腰椎处（脐上510cm左右）。触及此处肿块要考虑胰腺占位性病变。压痛要注意炎症。如胰腺癌、急慢性胰腺炎等。,胰腺触诊,叩诊方法：直接叩诊法与间接叩诊法，但 多用间接叩诊法。,叩诊（补充和证实视诊和触诊的结果）,叩诊音响分布：正常情况下，除肝脾区，增 大的膀胱或子宫，两侧腹部近腰
13、肌处为 浊音外，其余均为鼓音。,腹部叩诊：可了解腹腔某些脏器的大小、 叩痛、充气情况、积液、包块等。,腹部叩诊音分布,明显的浊音或实音为： 腹腔肿瘤、肿大脏器、大量腹水等。,明显的鼓音为： 胃肠胀气、人工气腹和胃肠穿孔。,叩诊的临床意义,腹部脏器叩诊内容：,肝脏叩诊胆囊叩诊胃泡鼓音区叩诊脾脏叩诊肾脏叩诊膀胱叩诊,在右锁骨中线上，从肺部清音区(第、肋间隙)开始向下叩诊由清音转为浊音时，即为肝上界。 从右锁骨中线脐面开始向上叩诊，由鼓音转为浊音时为肝下界。估计肝上下界间距离，正常约9-11CM。 正常肝上界于第肋间隙，肝下界于右季肋下缘（右锁骨中线）。,肝浊音界下移肺气肿，张力性气胸。肝浊音界上移
14、右肺不张，肺纤维化。肝浊音界消失胃肠穿孔，人工气腹，间位结肠。代之以鼓音。肝浊音界缩小急性肝坏死，暴发性肝炎，胃肠胀气，肝硬化。肝浊音界扩大肝炎，肝癌，脓肿，肝淤血。,肝脏及胆囊叩诊,肝区及其它部位的叩击痛： 用左手置于肝浊音区上，右手握拳由轻 到中等力量叩击该区，观察病人表情并询问 病人有无疼痛。 胆囊位于深处，仅能检查其有无叩击痛， 胆囊区叩击痛是胆囊炎的重要体征。,其他区的叩击痛检查方法与肝区叩击痛相同,叩击痛,脾叩诊：左腋中线上采用轻叩 正常：左腋中线第9-11肋间，长约 4-7cm，前方不超过腋前线 脾浊音区扩大：各种原因脾肿大 脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张， 鼓肠,脾脏叩诊,定义
15、：腹腔内有较多积液时，仰卧位，腹部两侧因腹水积聚，叩诊呈浊音，肠管漂浮在中间，故中间叩诊呈鼓音。病人换体位呈侧卧位时，浊音区也随之移动。,移动性浊音叩诊,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，板指不动， 令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音。用同样方法 ，再叩另一侧。 ( 表明腹水1000ML）。,腹水叩诊方法,巨大卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别,一、浊音的分布二、卵巢囊肿的浊音不呈移动性三、尺压试验鉴别,肋脊角叩诊（肾区叩痛）,病人采取坐位或侧卧位，叩击部位于双侧肾区即脊肋角。一手掌平放在一侧肾区，另一手握拳，轻击平放的手掌背。,临床意义：正常人肾区叩
16、痛阴性。肾脏有肾炎、肾盂肾炎、结核、结石等疾病时患侧肾有叩击痛。,听诊方法： 将听诊器膜型胸件置于腹壁上， 有步骤地移动，仔细听诊全腹各区。,听诊内容：肠鸣音、振水音、血管杂音等。,听 诊,原理：肠蠕动，使肠腔内液体、气体流动发出断续的“咕噜”声，又叫气过水声。肠鸣音出现的多少提示肠蠕动的情况。正常：肠鸣音约45次/分钟。刚进食后，大便前有较强便意时肠鸣音可以增加。,肠鸣音（gurgling sound）,听诊部位：脐周；右下腹 听诊时间：1分钟；有时持续3-5分钟注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少分钟。正常4-5次/分,听 诊,肠鸣音活跃约10次/分
17、钟以上，音调不高亢。见于肠蠕动增加，如急性胃肠炎，腹泻，肠道积血。肠鸣音亢进肠鸣音高亢响亮，呈金属音，频率快，次数多。见于机械性肠梗阻。,肠鸣音（gurgling sound）,肠鸣音减弱3-5分钟1次，说明肠蠕动明显减少，见于老年人便秘，胃肠动力低下，低血钾。肠鸣音消失听诊5分钟没有听到肠鸣音，肠蠕动几乎消失，见于肠麻痹，急性腹膜炎等。,肠鸣音（gurgling sound）,左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示： 肾动脉狭窄,中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示： 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄,下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑: 髂动脉狭窄,血管杂音,检查方法： 让患者仰卧，医生以一耳靠近患者
18、上 腹部，同时用冲击触诊法，振动胃部，亦 可用双手扶着患者腰部，左右摇晃，此时 即可听到液气相互撞击的声音,即振水音。,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用 手振动上腹部，使液体和气体相互撞击， 即可产生振水音。,振水音,临床意义： 正常人在餐后或进食大量液体之后 可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后 小时以上仍能听到振水音，则提 示幽门梗阻或胃扩张。,振水音,腹部常见病变的主要症状和体征,胃、十二指肠溃疡( peptic ulcer)幽门梗阻（pyloric obstruction）急性腹膜炎（ acute peritonitis）肝硬化 （cirrosis of liver）急性阑尾炎（ac
19、ute appendicitis）急性胆囊炎（acute cholecystitis）急性胰腺炎（acute pancreatitis）肠梗阻（ intestinal obstruction）,定义（definition）,是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,胃、十二指肠溃疡,症状（symptoms）,上腹疼痛： 特点：慢性、节律性、周期性 部位：胃溃疡、球部溃疡、球后溃疡 性质：灼痛、胀痛、隐痛、饥饿痛等,其他症状: 出血、反酸流涎、 恶心呕吐 嗳气、腹胀、腹泻 全身症状：消瘦、失眠等,体征（signs）, 缓解期：无明显体征 发作
20、期：上腹部压痛 与溃疡部位相符并发症（complications）： 出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。,并发症：幽门梗阻,症状：饭后饱胀感、反复呕吐大量发酵的隔日食物、呕吐后症状改善。体征：一般状况：消瘦，脱水貌腹部体征： 视诊：上腹饱满、 胃型蠕动波 触诊：腹壁紧张度增加、压痛 叩诊：胃泡鼓音区增大 听诊：振水音,急性腹膜炎 acute peritonitis,并发症：胃肠道穿孔可导致,定义：当腹膜受到细菌感染或化学物质（胃液、肠液、胰液、胆汁等）刺激时，发生的急性炎症。,体 征,一般情况：急性重病容，强迫仰卧位，呼吸浅速，脉搏细数。腹部体征： 视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱或消失。 触诊：板状腹、
21、压痛、反跳痛。 叩诊：肝浊音界缩小或消失或移动性浊 音阳性。 听诊：肠鸣音减弱或消失。,肝硬化,体 征：,一般情况：肝病面容，皮肤巩膜黄染， 蜘蛛痣，肝掌等。腹部体征（肝硬化腹水）： 视诊：腹膨隆、腹式呼吸减弱、 腹壁静脉曲张。 触诊：腹壁紧张度增加、脾大、 液波震颤阳性。 叩诊：脾大、移动性浊音阳性。 听诊：脐周及腹壁静脉血管杂音。,肠梗阻 intestinal obstruction,症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气体征：一般情况：急性重病容，脱水貌， 呼吸急促，脉搏增快腹部体征： 视诊：腹膨隆、 肠型及蠕动波（麻痹性无） 触诊：腹壁紧张度增加、压痛或反跳痛。 叩诊：鼓音区增大。 听诊
22、：机械性肠鸣音亢进，呈金属音调 麻痹性减弱或消失,视诊腹部膨隆的临床意义有哪些？怎样鉴别？如有腹壁静脉曲张，如何进一步检查血流 方向?何谓胃肠型及蠕动波？有何临床意义？何谓压痛、反跳痛？如何检查？有何临 床意义？,5、触诊肝脏时应描述那些内容？6、如何测量脾脏的大小？请画图示之7、试述脾大的分度及临床意义。 8、何谓Murphys征？如何检查？ 有何临床意义？9、触诊腹部包块时应注意那些情况？,10、正常腹部可触及的包块有那些？11、何谓液波震颤？有何临床意义？12、如何区别腹水与巨大卵巢囊肿？13、何谓肠鸣音正常、活跃、亢进、 减弱或消失？有何临床意义？14、简述消化性溃疡、肝硬化失代偿、 肠梗阻、急性腹膜炎的体征。,
