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1、新型隐球菌脑膜炎诊治及护理要点,林凯 2015-07-29,1,隐球菌病概况,隐球菌病是侵袭性真菌病引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌最常见的感染部位是中枢神经系统，其次是肺部和皮肤,2,隐球菌病流行病学,在免疫抑制患者中，发病率约为5-10%在AIDS患者中，感染率高达30%在免疫功能正常的人群中，感染率约为十万分之一,3,传播途径,传播途径,感染部位,鸽粪水果土壤等,人体呼吸道皮肤、消化道或血液,脑膜,传染源,一些正常人体内存在病原菌，有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染或发病,肺,血脑屏障,4,中枢神经系统隐球菌感染概况,中枢神经系统隐球菌感染时中枢神经系统最常见的真菌感染
2、包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽肿型；全球每年约有100万HIV相关性隐球菌病患者国内多以散发，非AIDS人群为主,5,临床表现,可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。,患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为痴呆,起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热,起病初期,数周之内,进一步发展,6,隐球菌脑膜炎临床表现,一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进程主
3、要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视乳头水肿约20%患者有意识改变，13%的患者伴视力缺失1/3的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位的感染,7,脑脊液压力明显增高；外观澄或稍混浊；细胞数（40400）、106/L，淋巴细胞为主；个别患者大于500。蛋白轻到中度升高，糖氯化物下降,实验室检查,常规实验室检查,脑脊液检查,病原学检查,血清学检查,。,新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎达100，血清为75，抗原滴度与严重性平行。,脑脊液标本中分离出新型隐球菌为诊断最好方法，可墨汁染色镜检。真菌
4、培养23天可见菌落，连续6周没有菌落为阴性,血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加,8,隐球菌病诊断,临床表现及影像学呈多样性和无特异性组织病理与正常无菌部位真菌培养确诊标准，阳性率不高血或脑脊液隐球菌角膜多糖抗原检测（1）确诊标准，敏感性和特异性高（2）抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后（3）方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法涂片墨汁染色： 脑脊液、痰、血、活体组织等；请注意，G试验（-D葡聚糖检测）不能诊断隐球菌,9,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结1997-2007年 154例年龄9-75岁；从发病
5、到诊断的中位时间为32天（提示本病容易误诊）9.1%（14例）合并非隐球菌病2.6%（4例）合并隐球菌血症中位生存时间878.5天；1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%,10,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结154例患者中，仅有51例（33.1%）存在易感因素包括（1）长期应用糖皮质激素21例；（2）自身免疫疾病17例；（3）糖尿病14例；（4）使用免疫抑制剂13例；（5）肝硬化12例；（6）慢性肾病11例,11,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结临床症状特点头疼（100%）发热（81.2%）脑膜刺激征（71.4%）呕吐（63.4%）意识障碍（46.8%）
6、癫痫发作（28.6%）听力下降（24.7%）视力下降（21.4%）脑疝（19.5%）肢体活动障碍（18.2%）,12,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结脑脊液压力300mmH2O者占61.8%（正常80-180mm，大禹200为颅内压升高）脑脊液隐球菌多糖荚膜抗原阳性率100%涂片阳性率88.4%；培养阳性率79.0%CT和或MRI异常率77.9%,13,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎结论（1）非AIDS相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步升高（2）发病至确诊的中位时间长达1个月，提示本病极易误诊（3）多数患者免疫功能正常，无易感因素；（4）脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原
7、检测诊断价值高（本研究阳性率100%）（5）死亡率高（治疗后1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%）,14,治疗方案,1.抗真菌治疗（1.）两性霉素B及其脂质体：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。（2.）氟康唑：为广谱抗真菌药，对隐球菌脑膜炎有特效。（3.）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成，与两性霉素B合用可增强疗效。2.对症及全身支持治疗（1.）颅内压增高可使用脱水剂（2.）脑积水可行侧脑室分流减压术（3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养,15,护理计划,护,理,诊,断,P1,P2,P4,P3,头 痛,营养失调,潜
8、在并发征：脑疝,水电解质紊乱,16,护,断,P5,P6,P8,P7,有感染的危险,自理能力缺陷,焦虑,沟通障碍,理,诊,护理计划,17,1.头痛:与脑脊液回流障碍致脑水肿、颅内压高有关,目标：病人疼痛程度减轻或消失措施：1.评估头痛的部位、性质，程度，持续时间，伴随的症状。2.认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘露醇使用后疼痛缓解的程度和时间。3.保持安静的环境，避免强光、强声刺激，减少过多家属探视，治疗护理操作集中进行。4.疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂如舒乐安定服用，指导其做深呼吸放松、与其交谈分散注意力，指导家属与患者进行非语言沟通（按摩、抚触等）。,18,2.潜在并发症:脑疝,目
9、标：能及时发现患者病情变化措施：1.卧床休息，取头高位15-30度，促进头颅静脉血回流。2.遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化Q1h，特别是有无瞳孔大小不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏洪大，血压升高，喷射性呕吐等脑疝表现。3.保持病室安静，减少家属过多探视避免强光、强声刺激。避免过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中进行，不要使颈部过度旋转、屈曲，保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅内压增高。4.遵医嘱予脱水剂应用，保证滴速，予脱水剂应用及时准确防止皮下渗漏致组织坏死，观察其用药后效果。5.遵医嘱予吸氧，氧流量3升/分，改善脑缺氧，减轻脑水肿，降颅压。 6.保持情绪稳定，保持大小便通畅，
10、必要时给予大便软化剂如开塞露，忌灌肠；避免上呼吸道感染及受凉引起剧烈咳嗽。7.备齐急救用品，必要时迁监护室抢救。,19,3.水电解质紊乱,目标：保持水电解质平衡措施：1.观察患者精神状态及有无低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿剂期间会引起低钾低氯，有异常及时处理。2.观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。3.注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中毒4.遵医嘱定时监测肾功能、水电解质水平，5.予记24小时进出量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速度,20,4.营养失调,目标：患者住院期间营养需求得到满足。措施：1. 评估
11、病人的营养状况，观察皮下脂肪，出现肌容积减少及时汇报。2.饮食限制是改善肝功能、延缓病情进展的基本措施，同时病人有糖尿病合理饮食尤其重要，嘱家属准备高蛋白、高维生素适当热量无渣软食。注意食物的色、香、味，提供病人易接受的少量多餐饮食及提供整洁舒适的进餐环境。嘱病人进食新鲜的低糖水果、蔬菜，适当加麻油。3.遵医嘱定期查肝功能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。4.遵医嘱予浅静脉营养支持如白蛋白、氨基酸，ATP、辅酶A、维生素等，增强机体抵抗力。5.监测营养指标（医生填写营养筛查表，由营养师到床边评估）及肾功能情况，观察营养状况是否改善。予匀浆液按时口服,21,5.有感染的危险：与机体抵抗力下降有
12、关,目标：病人无新发感染发生措施：1.密切观察体温变化，观察有无感染征象。2.遵医嘱监测血常规（白细胞、中性粒细胞有无升高）。3.嘱病人注意休息，擦浴时或室内通风时注意保暖，避免受凉，限制过多家属探陪特别是感冒的，避免上呼吸道感染。4.加强基础护理及呼吸道管理，预防护理并发症发生。5.严格无菌操作，避免医源性感染。,22,6.焦虑:与担心疾病预后、经济负担等有关,目标：患者能叙诉心里的感受，能得到大家的理解和支持措施：1. 评估患者的焦虑程度，对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受如头痛，并耐心倾听病人说出焦虑的原因如经济原因。 2.耐心向病人、家属解释疾病的发病原因、临床表现、治疗过程
13、、预后，鼓励病人树立战胜疾病的信心。建立良好的护患关系； 3. 向患者说明焦虑对身心健康的不良影响，指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。 4尽量避免病人接触抢救或危重病人，发生情况用屏风遮挡。 5.家庭成员、参与共同努力缓解病人的焦虑心情，如陪伴、转移注意力的交谈、适当的按摩。乡里乡亲的支持 6.对患者的合作及时的给予肯定和鼓励；,23,7.有受伤的危险:与患者意识障碍有关,目标：患者住院期间未有受伤发生措施：1.评估周围环境，有不安全因素并及时排除。2.患者卧床期间予床档保护，必要时予约束带约束（注意观察局部皮肤情况）3.护理人员做好班班交接，加强巡视。4.遵医嘱嘱家属留陪
14、，向家属说明有受伤的危险原因。,24,问题讨论,特殊用药使用的注意事项？,25,问题讨论,26,两性霉素脂质体使用注意事项,急性：使用第一剂时，开始给药30-40分钟，病人可能出现寒战、发热、心动过速，再过15-30分钟，即开始给药1小时左右，反应强度最大，2-4小时过后逐渐缓解。如果病人存在心肺功能不全，病人会出现缺氧。儿童和使用甾体激素的患者，这些反应会减轻，发生率也较低。随着用药次数的增加，此类反应会逐渐减轻慢性：肝肾损害，特别肾脏；低钾血症；处理：1）给予两性霉素B 0.5-1小时前，可给予布洛芬、对乙酰氨基酚，必要时联用苯海拉明，或单独给予氢化考的松25100mg（第一剂100mg，根据反应程度调整）。2）使用注射用水溶解，使用5%葡萄糖注射液稀释，给药浓度0.1mg/ml，时间4-6小时（最好使用输液泵），给药过程中可以不避光。第一次给药速度要慢一些。3）需要观察的症状：患者最好在监护病房治疗，观察急性反应：心率、血压、呼吸、肾功能及血钾。若病人出现寒战，可给病人一剂哌替定，可以缩短寒战的时间。,27,脑膜刺激征,颈强直布鲁金斯基(Brudzinski)征 克尼格（Kernig）征,28,Thank You !,29,
