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1、急诊科镇静镇痛,1,医学精制,急诊科镇静镇痛的必要性解除焦虑、恐惧减少不良刺激，减轻生理应激反应解除疼痛、不适降低代谢速率，减少氧耗更好的配合治疗恢复患者的昼夜生理节律,2,医学精制,实施镇静镇痛治疗之前，尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予镇痛治疗评分方法语言评分法(VRS)视觉模拟法(VAS)数字评分法 (NRS)面部表情评分法（FPS）,3,医学精制,疼痛治疗,药物治疗 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（NSAIDS） 局麻药 非药物治疗 心理治疗 物理治疗,4,医学精制,阿片类镇痛药,临床中应用的阿片类药物多为相对
2、选择受体激动药。 阿片类药物的副作用：引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。,5,医学精制,常用阿片类,吗 啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响 对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重,6,医学精制,哌替啶,体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积，产生神经毒性(CNS症状：烦躁、焦虑、癫痫发作)肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化,7,医学精制,阿片类镇痛药芬太尼人工合成强效镇痛药）,
3、【特点】对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用；禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌内注射、静脉注射、静脉滴注、硬膜外间隙注射【不良反应】与吗啡类似，但较轻(与2受体结合力弱)【注意事项】静脉注射可引起胸壁肌肉强直肌松药,8,医学精制,【特点】u阿片受体高选择性激动剂，镇痛强于芬太尼，吗啡数倍，比芬太尼强10倍，作用时间长2倍。小剂量有一定的催眠作用，协同镇静催眠作用，安全范围更大治疗指数大于25000。血液动力学稳定性优，呼吸抑制比例小于芬太尼。用药方式灵活，【用法】0.2 0.3 g/k
4、g，恒速维持 0.2 g/kg/hr，单次追加5-10g【不良反应】恶心呕吐瘙痒等不良反应少,舒芬太尼,9,医学精制,阿片类镇痛药地佐辛（激动-拮抗混合剂）,10,医学精制,总的原则,应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼，舒芬太尼。持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的,11,医学精制,非阿片类中枢性镇痛药,曲马多临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10 治疗
5、剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人 主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗,12,医学精制,非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs),通过非选择性、竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶环氧化酶（COX），提供止痛作用。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量,13,医学精制,具体用量方法,14,医学精制,镇静,减轻焦虑的方法：保持病人舒适提供充分镇痛完善环境使用镇静药物,15,医学精制,躁 动,引起焦虑的原因均可导致躁动某些药物副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是常见原因,16
6、,医学精制,1,充分祛除可逆诱因的前提下，躁动病人应该尽快接受镇静治疗,躁 动 的 处 理,17,医学精制,镇 静 治 疗,镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动，提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使病人获得良好睡眠等 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚,18,医学精制,苯二氮卓类药物,是较理想的镇静、催眠药物，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用 其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 个体差异较大，老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢 负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人反复或长时间
7、使用可致药物蓄积或诱导耐药的产生 有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长,19,医学精制,咪达唑仑,作用强度是地西泮的23倍，起效快、持续时间短、清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用 咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰病人尤为明显，部分病人还可产生耐受现象 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率,20,医学精制,劳拉西泮（氯羟安定）,是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适
8、于治疗急性躁动 优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用 缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态,21,医学精制,地西泮（安定）,抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异 大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降 静脉注射可引起注射部位疼痛 安定单次给药有起效快，苏醒快的特点可用于急性躁动病人的治疗 反复用药可致蓄积而使镇静作用延长,22,医学精制,氟马西尼,苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂 不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常规使用氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗剂，因为即使0.5 mg氟马西尼也具有引起戒断症状
9、、增加心肌氧耗的危险,23,医学精制,丙 泊 酚（异丙酚）,特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用,24,医学精制,丙 泊 酚（异丙酚）,单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人 使用时可出现外周静脉注射痛，因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式 部分病人长期使用后可能出现诱导耐药,25,医学精制,丙 泊 酚（异丙酚）,肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症 2
10、%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率因此更适宜于ICU病人应用。老年人丙泊酚用量应减少 因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时,26,医学精制,丙 泊 酚（异丙酚）,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压，降低脑氧代谢率的作用 用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP（颅内压）的升高 而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估 有直接扩张支气管平滑肌的作用,27,医学精制,短期(3天)镇静,丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似 丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定，但未能缩短病人在ICU的停留时间 劳拉西泮起效慢，清除时间长，易发生过度镇
11、静,28,医学精制,长期(3天)镇静,与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早 在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘 劳拉西泮长期应用的苏醒时间更有可预测性， 且镇静满意率较高,29,医学精制,镇静剂的选择方案,30,医学精制,镇静剂的选择方案,31,医学精制,镇静剂的选择方案,32,医学精制,镇静剂的选择方案,33,医学精制,镇静剂的选择方案,34,医学精制,停 药,大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状 苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕
12、吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作 为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量,35,医学精制,推 荐,对急性躁动病人可以使用咪达唑仑、安定或丙泊酚来获得快速的镇静需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚短期的镇静可选用咪达唑仑或丙泊酚长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现,36,医学精制,中华医学会麻醉学分会. 右美托咪定临床应用指导意见(2013),选择性2受体激动剂右美托咪定,能产生近似自然睡眠的镇静作用
13、；具有一定的镇痛作用，减少阿片类用量易唤醒，保持良好定向力，谵妄发生率低于咪达唑仑和丙泊酚无呼吸抑制作用，FDA批准可用于非插管患者的镇静及拔管后持续镇静，呼吸机撤离前不需停药（右美托咪定可能引起口咽部肌张力下降，非气管插管患者可能出现气道梗阻，故在使用过程中需注意监测换气功能及血氧饱和度等呼吸状态）持续输注时对血流动力学影响小，可有低血压和心动过缓，但停药后不会产生心血管系统的反弹效应,37,医学精制,临床常见不良反应,暂时性高血压主要发生在给负荷剂量期间通常不需要治疗降低负荷输注速度即可,38,医学精制,Dex 慎用于：,高龄病人低血容量传导障碍肝肾功能不全糖尿病或慢性高血压使用血管扩张药
14、物或抑制心肌收缩力药物小儿和孕妇（缺乏研究资料）,39,医学精制,药效和药代参数,起效时间抗高血压和镇痛30min达峰时间 60 90min作用时间 2.5 4h生物利用度 肌注：73%蛋白结合94%代谢 肝酶 P450 葡萄糖醛酸排泄 尿：95%、大便：4%分布半衰期 5min消除半衰期 2 5h,40,医学精制,【规格】2ml200g(按右美托咪定计) 【包装】西林瓶包装。5瓶/盒,药物配制,使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释负荷量和维持量均使用4g/ml浓度实际操作：Dex 1支(2mL)+48ml NS轻轻摇匀, 安装注射泵上使用,41,医学精制,药物用法,负荷量： 1 g/kg iv
15、 10 min维持量：0.2 0.7 g/kg/hr使用输注泵, 不要推注 ！滴定至药效肝肾功能不全适当减量,42,医学精制,举例：如 50kg 患者：,维持量: 0.20.7 g/kg 观察患者如达到 0.6 g/kg/h时，镇静已达到临床要求，此剂量即为该患者麻醉时的维持剂量50 kg0.6 g/kg/h =30 g/h30 g/h4 g/ml=7.5ml/h设定注射泵：7.5ml/h 维持给药,43,医学精制,右美托咪定具有有益的临床特性 降低交感神经活性 防止应激反应 镇静催眠和镇痛右美托咪定用于麻醉 血流动力学平稳 减少麻醉和镇痛药用量 抗寒战右美托咪定用于ICU 镇静镇痛抗焦虑 易于唤醒 无呼吸抑制,44,医学精制,
