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1、.,患者用药安全及管理,内二科 李英栋,.,内容,1. 护士在安全用药中的作用,2. 临床用药中的不安全因素,3.安全用药防范措施及管理,4.特殊药物使用注意事项,.,1961年在一次学术会议上，有3位医师分别报告发现有数千名新生儿发生畸形状况。这些畸形婴儿没有臂和腿，手和脚直接长在躯干上，样子像海豹，故称为“海豹肢畸形”(或“海豹儿”)。不久，“海豹儿”相继在英国、澳大利亚、加拿大、日本，以及巴西等其它国家出现，畸形种类包括无肢、半肢、无手、无足或无指、缺耳、无眼等。从1962年5月1963年3月，仅仅10个月中，西德就有5 500名海豹儿出生，还有相当多孕妇出现流产、早产和死产。英国发现这
2、样的新生儿8 000多例。据统计发病12000例，死亡6000例以上。,19642009年间 72个20002009年间 18个西立伐他汀、曲格列酮、西沙必利、罗非昔布在它们的副作用被发现之前,约有20万医生为病人开了这些药。,反应停事件,药品撤市,.,我国近年来发生得药害事件,9人死亡,11人死亡,.,2010.6常州州市三院将营养液误输入静脉事件2010.11张家港第一医院急诊一儿童输液致死事件2010.10哈尔滨市传染病医院给17名麻疹患儿误输了名为“肌苷葡葡萄糖注射液”的过期药其它案例。,治病,致病,.,目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份；目标二、强化手术安全核查，防止手术患者
3、、手术部位及术式错误；目标三、加强医务人员 有效沟通 ，完善 医疗 环节交接制度，正确及时传递关键信息；目标四、减少 医院感染 的风险；目标五、提高用药安全目标六、强化临床“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等 意外伤害 ；目标八、加强全员 急救培训 ，保障安全救治;目标九、鼓励主动报告 医疗 安全（不良）事件，构建患者安全文化;目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。,2010年患者安全目标中国医院协会2010年患者安全目标,.,药品不良反应药品质量事件 用药安全用药失误(错误)WHO资料世界总死亡人群中有1/7死于不合理用药病人死亡人数中的1/3死
4、于不合理用药美国资料每年因处理药物造成的伤害事件所消耗的费用逐年增加 1994年:700亿美元; 1995年:760亿亿美元; 2000年:1770亿美元;,.,我国一项研究报道常见用药失误的类型,1 药物漏服 29 2 药物剂量或数量错误 23 3 使用未经许可的药物 14 4 处方错误 10 5 给药时间错误 8 6 药物发错病人 5 7 药物调配错误 5 8 给药途径错误 2 9 给药技术错误 2 10 给药型错误 2,排序 类 型 所占比例（%）,.,我国常见用药错误原因分析,1 工作状态欠佳(注意力不集中、工作量增加) 42 2 不遵循规定给药程序或方案 23 3 抄写不准确或遗漏
5、14 4 文件错误 13 5 电脑输入错误 10 6 沟通偏差 10 7 知识缺陷 9 8 药物配发系统错误 4 9 书写顺序错误 4 10 字迹潦草不清 4,排序 原 因 所占比例（%）,.,管药 配药 给药(注射、口服、外用） 不良反应的观察 医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的最后的操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。 护理-实施医疗行为的最前线； 杜绝用药错误的最后关口。,护士在安全用药中有非常重要的作用,.,护士用药过程中的不安全因素,医嘱处理因素,药物因素,用药过程中的因素,药物配制过程中的因素,药品保管方面的因素,.,案例：医生开具错误的医嘱，
6、护士执行过程中未发现。某老年女性，脑病入院，合并糖尿病病史。治疗中静脉输注葡萄糖液17天，加重糖尿病症状，引发纠纷。,.,.,药物配制不安全因素,.,用药过程中的不安全因素,.,用药过程中的不安全因素,.,.,安全用药防范措施及管理,.,用药安全防范措施及管理,根据医嘱给药,严格执行查对制度,正确实施给药（五准确5R原则：时间、剂量、药物浓度、途径、准确地病人 ）,药疗原则,.,安全用药防范措施,形成安全文化氛围,制定管理制度,加强学习与培训,不断提高护士临床药理知识,规范病房药品的安全管理,严格用药操作规程,增进医护患之间沟通交流,加强对病人用药知议的健康教育,认真观察病人用药后的反应,.,
7、1、学习法律知识,不断强化安全意识；2、成立护理安全用药质量控制小组;制定毒麻、婧神、高危药品管理制度;制作安全用药流程;药品使用交接流程、建立药品说明表成册,设置专门给药护士等；3、营造一个“非惩罚性”的工作环境,即建立一个保密、方便、不归咎于个人的报告系统,主动上报给药错误、分享经验,共同分析集体出谋划策制定有效改进措施；4、让药师积极参与到临床治疗的过程和决策中,给予更多合理用药的建议；5、护士对工作中发现的一些隐患问题提出讨论,寻求积极有效的解决措施。,一、形成安全文化氛围,制定管理制度,.,1、掌握临床药物相关知识:药物化学名、商品名用法、剂量、途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等；
8、2、熟练掌握各类常用抢救药物的相关知识；3、参加药剂科的药物知识讲座；4、科室建立药物说明书与配伍禁忌表,便于查询；5、严格执行临床新药首次使用流程。,二、加强学习与培训,不断提高护士临床药理知识,.,1、主班接到新药医嘱在治疗单并注明“新药”并向药房索取新药说明书；2、首位执行护士仔细读说明书,对说明书中主要不良反应、配伍禁忌用红笔划出,以起到醒目、提示作用；3、首位执行护士根据药物说明书核实医嘱是否正确,如有异议及时与医生联系；4、首位执行护士负责新药使用过程中观察茂菲氏滴管两种液体混合后有无变色、混浊,输液过程中主动询问患者用药反应情况。,临床新药首次使用流程,.,5、如新药未能在首位护
9、士当班时使用,对新药的使用注意事项必须与接班者严格交接,确保用药安全；6、主班及时将新药说明书夹在晨会提问本内供第二天晨会集中学习,并在护士站白板备注填写:X月日新药:X，以提示休息后第一天上班的护士学习新药；7、责任组长负责新药相关资料的检索,对有报道发生配伍禁忌的药物及新药说明书中未提及的不良反应及时摘录与新药说明书装订一起,以供大家学习。,临床新药首次使用流程,.,标准化口服给药前处置流程： 医生开具口服药医嘱办公护士处理医嘱(长期口服药)通知服药护士打服药单,双人查对后送中心药房;(临时给药)通知服药护士按照医嘱单备药查对交接给治疗护士标准化口服给药流程: 护士按照给药时间给病人倒好温
10、开水责任护士按照口服药执行单核对口服药确认患者身份责任护士给予用药宣教协助病人服药评估病人用药知识掌握情况,必要时加强宣教服药后巡视观察效果及不良反应。病人因故不能当即服药时,护士暂不给药,并在执行单上注明,交下一班。,规范给药流程,.,内服、注射、外用、消毒药以及高危药品、麻醉药品应分别分类放置。并按有效期时限的先后顺序存放使用；各类药品的瓶签与药名相符,标签明显、清晰。严格执行清点制度。每天清点量,每周检查药品的质量。对近期失效(有效期在3个月)药物注明失效期。需冷藏的药物如:胰岛素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱内(28)保存。易被光线破坏药物需避光保存。如:Vc、Vk1、氨茶碱、付肾等。,
11、三、规范病房药品保管的安全管理,.,毒、麻、精神药品管理制度高危药品: 凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品,如:高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等 管理要求:专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事项主要不良反应及应急处理。,病房药品管理制度,.,准确医嘱处理严格无菌操作原则严格执行三查十对,认真查对给药途径遵循现配现用的原则防范配伍禁忌选用合适的输液器具详细询问过敏史,四、严格用药操作规程,.,(一)正确处理医嘱处理医嘱时,应精力集中,发现有疑问时及时与医生沟通。电脑录入信息时要正确,并且在用药前查对到位。用药医嘱转抄后应标明执行时间。整理治疗卡、输液卡、服药卡、护理单后
12、,须经笫二人核对后方可使用,并保留原来的底稿,以便查阅医嘱处理后要及时查对,做到班班查对,每周总核对一次,并在相应的位置签名(二)遵守无菌操作原则(略),.,(三)严格三查十对,认真查对给药途径 有研究显示护士发生给药不良事件的分类:有药物错误、剂量错误、途径错误、时间错误、速度错误、患者身份识别错误(不少于两种身份查对法)、频率错误、漏给药物、未授权用药、未按照医嘱停止用药。 三查十对的内容,.,(三)严格三查十对,认真查对给药途径严格按照医嘱及药物的说明书选择正确的給药途径注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题,还
13、因肌内注射剂中可能加入为减少疼骗而添加其它药物,故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中,也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的,这些也不能作肌内注射,因此,绝不可“自作主张”任意“代用”而互替。特殊用药方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服复方炉甘石洗剂属于混悬剂,用时必须摇匀标识到位,提供安全的用药环境如:肠内营养时要挂放管饲标识并用专用的紫色翰注管以便与静脉輸液管道区分。,.,(四)防范配伍禁忌原则 为达到治疗目的,常将多种药物联用,但并非所有在治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。 *药物配制时要严格执行注射器单用制度; *根据药物性质选择适宜的溶媒
14、,全面了解配伍药物的特性,避免盲目; *不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液; *两种药物在同一输液中配伍时,应先加浓度较高者,后加浓度较低者,以降低发生反应的速度。 *多种药物不可经同一静脉注入,避免发生未知的配伍禁忌。,.,(四)防范配伍禁忌原则 例1:青霉素水溶液pH6-6.5时较稳定,pH8或发生复分解反应而沉淀提示:青霉纛静脉给药时,应选择合适溶媒,单独输液,现配现用,.,(四)防范配伍禁忌原则*有色的注射用药物应最后加入,以历有细小沉淀时不易被发现,静脉输液时,既要注意同一瓶液体中药物有无配伍禁忌,也要注意相;*邻两组液体之间的配伍禁忌,若已知两种药物连续输入时
15、会发生药物反应,应注意避免连续输入,可用少量生理盐水冲管或更换输液器后输入等方法加以防范;*并非所有的药物均可用注射用水来稀释。各种药物都有其各自的性质,有的药品在包装盒中即附其所需溶媒,则应使用所附溶媒,不可擅自更换,如护肝药思美泰、奥美拉唑等。如未附溶媒时,应依据药品说明书选择溶媒;如:林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、殚酸盐、硫酸盐、酒石酸盐沉淀中药注射剂(复方丹参、-七叶皂苷)+生理盐水沉淀(盐析)提示:林格氏液一般不可用来配制药物;药物溶媒应正确选择。,.,(五)选择合适的输液器 临床中必须根据药物的性质正确选择不冋功能的输液器,从而预防不溶微粒对患者血管的损害,减少药物性过敏反应的发生,
16、降低药物的吸附。 精密输液器 适用人群:儿童患者、老年患者、癌症患者、心血管患者、危重病人、长期需要输液的患者等。 适用药物:A中药、抗生素、营养液、氯化钾、果糖、甘露醇、脂肪乳、化疗药物等。,.,(六)详细询问过敏史(略)(七)管理和检测输液微量泵等仪器 定期检测微量泵、输液泵等仪器,确保药液的剂量、速度能准确泵入,保证及时给药和安全给药。,.,执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正,绝不能盲目执行、被动地去执行。对于一些特殊药物的使用及时与医师或药师沟通医生开具医嘱或处方时,避免使用縮略语和易混淆词以免造成歧义导致给药错误。准确医嘱处理。,五、增进医务之间沟通交
17、流,.,向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用,改进健康教育流程,引导患者全面了解给药过程。(发放药物不良反应及注意事项的温馨提示等)。鼓励患者有疑问时及时提出,及时反映用药后的反应。改进查对流程,鼓励患者参与给药查对。如在发药时请患者或家属一同确认患者姓名、床号、药名等,得到确认后在发药或输液。 有研究显示:患者参与临床给药能降低给药差错率。,六、加强对病人用药知识的健康教育,.,在进行諍脉输液或接瓶时,应观察片刻后才可离开。加强巡视观察,认真倾听病人的主诉,及时发现病人用药后的反应，尤其在用药后10-15min是药物变态反应发生的高峰期注意观察局部穿刺处,及时发
18、现药物外渗及时采取措施,七、认真观察病人用药后的反应,.,u8p(美国药典)报告指出:护理人员在准备或给药阶段的注意力分散是造成遗漏、剂量错误或药物错误等给药差错的主要原因,高达55%。 注意力不集中可由其他人员打断或噪杂的环境等因素造成，Edgar等人研究显示:护理人员工作量大、医嘱不完整或医嘱不正确为护理人员给药差错的危险因素。 因此,应合理配置人力资源,实行新老护士搭配,给予弹性排班,避免护士超负荷工作,减轻护士压力。 建立“无干扰区域”,在核对、给药期间关闭手机,尽量在工作中少不必要的交流次数。,八、人力不足等导致注意力不集中或分散,.,使用血管活性药物的注意事项使用血管活性药物需用微
19、量输液泵控制滴速；严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化,随时调整血管活性药物的滴速；血管活性药物应尽量从中心静脉输入；采用专用通路输入血管活性药物,不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉管路；缩血管药和扩血管药应在不同管路输入；加强对输注部位的观察,避免药液渗至血管外。,特殊药物使用注意事项,.,使用剌激性药物注意事项选择较粗的静脉,使用留置针。24h内避免在原穿刺处下方穿刺。药液充分稀释；控制滴速,加强观察；预防使用康乐宝透明贴,减轻局部疼痛。,特殊药物使用注意事项,.,立即停止药液输入,保留注射针头,用注射器回抽出头皮针内药物及血3-5m1,接生理盐水滴注20-30分钟,如
20、外渗明显可回抽漏于皮下的药液,然后拔出针头及时通知主管医生及护士长；根据药物性质选择相应的解毒剂局部封闭，24h内可进行局部冷敷,植物碱类药物热敷；抬高患肢24-48h,避免局部受压,促进血液回流；局部选择相应的药物外敷。如:50%硫酸镁、喜疗妥等加强局部的观察。,特殊药物外渗的应急处理,.,立即停止原补液、更换输液器,用生理盐水或5%GS维持静脉通道,并保留原液体和输液器具；立即报告医师；测量生命体征,必要时予以吸氧、抽血培养等,遵医嘱采取相应措施；将输液器、剩佘药液等送检验科；观察患者病情变化,做好护理记录,安慰病人,消除其紧张情绪；按要求填写输液反应报告卡,上报护理部、院感染管理科；当输
21、液反应可能或已引起不良后果或医患双方有争议时,立即通知医务处、护理部、药剂科。,患者发生输液反应的应急处理,.,出现给药错误时,应立即停药；及时通知床位医生及护士长；严密监测患者神志及生命体征的变化,有无过敏反应,积极采取补救措施；对出现差错的药物及液体进行妥善保管,患者及家属有异议时,应按有关程序进行封存；迅速采取补救措袍,避免或减轻对患者身体健康的损害并降低到最低的程度。,用药错误的应急处理,.,o病例1 患者,女。老年支气管哮喘患者,因同时患有高血压、冠心病、服用心得安导致哮喘加剧。o病例2 老年痴呆患者,男,71岁。应用左旋多巴,又因高血压用利血平、因皮肤瘙痒症用扑尔敏,结果使降压效果不明显。o病例3 李某,男,81岁,因嗜睡三天入院,入院时病人处于深睡状态,家属于入院当日发现老人误把舒乐安定当作维生素B1服用,每日三次,每次2片,总剂量不详。,案例,.,我们期望,不容易犯错的环境,错误能及时纠正的氛围,能从错误中学习成长的能力,.,你我更用心,病人用药更安心,
