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1、1,意外险理赔标准化操作手册（2016版SOP）宣导,邦业公估总公司,2,目 录,3,一、前言二、主流程工作包三、 服务保障工作包四、附录五、存在的问题及注意事项,目 录,4,一、家财险理赔标准化操作手册前言,修订思路,1、有效管控公估非车险理赔业务流程规范；2、提升业务质量，提高业务效率；,促进我司非车险业务作业标准化的执行。,在非车险理赔标准化流程及实务操作手册基础上，结合邦业公估未来发展的需要，配合工作包计价机制，进行了内容的扩充和版本修订，将传统理赔操作流程转变成为全新的工作包标准手册。,1、引入工作包的形式，将理赔流程拆分为18个工作包，并将这些工作包分为主流程工作包和服务保障工作包
2、两类。2、扩充内容。每个工作包均包含工作包描述、工作流程、工作要求、工作关键点、单证要求、风控点提示和相关制度规则7个部分。3、本手册分为3个部分，依次为主流程工作包篇、服务保障工作包篇、附录。主流程工作包篇包含10个工作包，服务保障工作包篇包含8个工作包，附录包含单证。,主要内容,5,一、前言二、主流程工作包三、 服务保障工作包四、附录五、未执行标准化情形及问题解决,目 录,6,1、总流程图 2、报案工作包3、派工工作包 4、查勘定损工作包5、立案工作包 6、核损工作包7、理算工作包 8、核赔工作包9、结案工作包 10、支付工作包11、归档工作包,二、主流程工作包,7,1、主流程图,8,2、
3、接报案工作包：是指95569接听客户的报案电话，完成报案信息记录与录入的过程。,9,接报案工作包工作内容,1、询问案情,2、查询核对承保信息,3、报案信息录入,如经核实为我司承保，应及时在核心业务系统录入报案信息，需录入出险情况、客户信息等信息并生成赔案号。,询问的事项包括：保单号、被保险人名称、出险时间、出险地点、出险原因、事故经过、损失情况、是否采取施救措施、报案人名称、联系方式等要素。同时注意询问事故是否由于第三方所造成的，以确定是否属于存在代位追偿的情形。除上述事项以外，还应告知被保险人我司将安排现场查勘，请被保险人保护好现场以便查勘人员进行勘察，如有特殊情况需立即清理或处理现场的，应
4、要求被保险人对现场进行拍照后再行处理。,根据报案情况，95569客服人员应立即进入核心业务系统查询保单、批单信息，了解客户承保及以往理赔情况，并对客户提供的保单信息和公司系统的保单信息进行核对、查验出险时间是否在保险期限内。如核定该案存在系统查无有效被保险人或承保险种保单，应先对案件信息做无资料报案登记并生成临时报案号，安排查勘人员处理，同时告知报案人员补充保单号等相关信息，后续信息补充完整后再转正式报案；如经核实非我司承保，95569客服人员可做销案处理。,10,1.6.1客户延迟报案1、客户未按保单约定时间内报案；2、客户在保单过期后报案；3、客户在与第三者损失协商赔偿完毕后向保险公司报案
5、；解决方案：接报案人员在客户延迟报案时向客户说明“您的案子已经超过保险合同约定的报案期限，根据保单条款规定，此事故需要您配合我司查勘人员进行相应调查并提供相应的事故证明。1.6.2客户报案后无法再次联系客户查勘人员接到调度任务后，与客户联系不上，且根据客户报称的事故地点，找不到事故现场。解决方案：1、广泛应用三方通话的派工模式，受理完报案后，调度人员将客户电话直接转接到查勘人员手机；2、客户手机无法接通时，用95569外拨记录客户电话无法接通的录音，保留证据；3、调度完成后将查勘人员的姓名及联系方式短信发送给客户；4、告知客户保持电话畅通。,风控点提示及注意事项,11,3、派工工作包：是在完成
6、案件受理后，95569客服人员根据案件信息及属地调度原则，调度给查勘人员的过程。,12,派工工作内容,95569依据出险报案信息，应3分钟内通知、调度查勘定损人员进行现场查勘，在进行案件派工时，要明确告知承保信息及出险信息： a、承保信息包含：被保险人名称、保险期限、保险地址、保险项目及金额； b、出险信息包含：事故时间、地点、事故经过、联系人信息、是否存在第三者损失等；,对遇到派工受阻的情况，派工人员要及时与其上级主管取得联系,13,4、查勘定损工作包：查勘定损是指查勘员接到95569案件派工后，完成事故现场查勘及医疗调查，收集事故时间、地点、经过、原因以及事故损失、人员伤亡情况等方面资料的
7、过程。,14,查勘定损内容,1、勘前准备2、现场查勘或调查3、撰写查勘报告和人伤调查笔录4、录入查勘信息、上传查勘照片、录入估损金额5、保存（提交）查勘信息6、建立未决档案,15,勘前准备,3、车辆准备书,保证良好的工作面貌，工装干净整洁，工牌佩戴得体。 。,（1）携带意外险查勘常用设备、工具，如手机（相机）、印泥等，同时检查电量、设备状况；（2）携带下列单证模板：意外险理赔申请书、调查笔录、意外险理赔申请资格确认表、意外险理赔调查报告、意外险理赔材料交接凭证等必要理赔单证。,查看查勘车辆状态是否完好，确保查勘车辆的状况良好且车身整洁，检查随车查勘用具是否完备。,打印保单抄件，初步了解承保信息
8、，出险信息，投保人，被保险人、承保险种、险别及分项保额，报案人联系电话等信息。,4、客户信息准备,5、制定查勘计划,根据案件特点明确查勘重点，制定查勘计划或方案，包括现场查勘、医疗调查及走访调查等。,16,现场查勘或调查的内容,1、意外死亡案件 （1）现场查勘：前往出险人员报案的出险地点，调查事故发生、发现、报案的详细出险经过，核对现场痕迹并通过拍照予以记录；（2）前往出险人员的工作单位，对人力资源部人员或其他同事进行走访。核实出险人员出险前的工作情况，并确认是否有劳动合同；（3）前往出险人员的居住地，对其家属、房东或邻居进行询问调查，核实其出险前的身体健康状况、工作情况，必要时须对调查过程录
9、音、录像； (4)调查投保动机，有无多家投保,财务、职业状况等；（5）逐条调查核对有无除外责任；（6）告知客户提供索赔资料清单； （7）撰写查勘报告；（8）收集索赔资料，建立未决档案；（9）报案14天内，查勘相片上传系统、查勘信息录入并保存查勘,17,现场查勘或调查的内容,2、意外住院医疗或残疾案件（1）现场查勘：前往出险人员报案的出险地点，调查事故发生、发现、报案的详细出险经过，核对现场痕迹并通过拍照予以记录；（2）医疗查勘：前往出险人员就诊医院，核实其身份，调查其治疗情况，包括： a接诊时间、主诉、既往病史、伤势情况、症状、病程、治疗经过; b有无可能致残及有无疾病引起可能性; c住院期间
10、有无告假外出、外宿记录； （3）逐条调查核对有无除外责任； （4）告知客户提供索赔资料清单； （5）撰写查勘报告、建立未决档案；（6）报案14天内，查勘相片上传系统、查勘信息录入并保存查勘。,18,撰写查勘报告和人伤调查笔录,查勘报告和人伤调查笔录需调查人员手工填写，并亲笔签名，严禁抄写出险通知书内容。撰写完毕后，将报告的相关信息录入系统，纸质报告及调查笔录留存案卷中。 意外险理赔调查报告应紧紧围绕提起调查的项目与重点展开叙述，其内容包括：1、调查项目及途径；2、调查事故经过、事故发生的原因及性质；3、综合结论与推断，列明调查意见。,19,现场查勘及医疗调查的案件类型,3、需现场查勘并且医疗调
11、查,（1）需要勘查、提取、保全现场痕迹及物品的案件；（2）死亡案件；（3）不记名投保案件且预估赔款金额超过5000元的案件；（4）同一保险事故死伤3人以上或在当地有重大影响的案件；（5）存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件；（6) 预计残疾给付超过3万元或医疗费用型1万元或津贴型住院30天以上的案件；（7) 医疗核损员、核赔人认为需要现场查勘的案件,（1）预计残疾给付超过1万元或医疗费用超过5000元的案件；（2）住院医疗案件；（3）医疗核损员、核赔人认为需要医疗调查的案件。,同时满足上述1、2项条件的案件需现场查勘并医疗调查,其他案件是否需要现场查勘及医疗调查，要根据查勘
12、成本及案件赔偿成本综合确定（拒赔案件除外）,4、备 注,20,现场拍照内容及要求,1、保单、批单、条款、身份证、户口本（死亡案件）等； 2、出险地点、现场概貌与现场痕迹、人员伤亡情况，必要时应拍摄特写镜头； 3、伤者就诊医院的铭牌、科室、床头卡、医疗病历、诊断证明、检查报告、费用清单等； 4、伤者整体拍照，照片应能够反映伤者整体的伤情； 5、伤者局部拍照，照片应反映伤者的受伤部位情况； 6、伤者与本人身份证合影，应反映伤者与身份证是同一人。,21,现场查勘的血迹 现场伤者状况,意外险查勘拍照,22,医院人伤调查 伤者抢救的情况,意外险查勘拍照,23,医院铭牌 科室,意外险查勘拍照,24,床头卡
13、 伤者相貌,意外险查勘拍照,25,伤势照 核实身份,意外险查勘拍照,26,发票、费用清单 病历,意外险查勘拍照,27,5、立案工作包：立案是指在保险有效期内，整案责任人初步判定保险责任，在报案14天内通过业务系统进行赔款金额预估及相关操作的过程。,28,立案工作内容,3、手工立案处理,查勘人员完成现场查勘工作后，审核查勘收集的材料，根据查勘情况预估损失金额。,查勘员根据查勘结果，初步判定保险责任，自接报案之日起14天内，完成查勘、录入查勘信息、上传查勘相片并做查勘保存后系统予以自动立案处理。（1）意外险按（定损金额或核损金额-100）*80%予以自动立案；（2）其他险种按（定损金额或核损金额）
14、*70%自动立案。,报案14天后，查勘人员仍未做查勘定损保存或提交核损的，系统将不再自动立案，由总公司片区负责人根据查勘情况，在初步判定保险责任后予以系统手工立案处理,（1）报案30天内，整案责任人应根据案件实际损失及案件进展情况对系统自动立案金额进行修改或调整，以确保立案金额的准确性。（2）报案30天后，分公司立案修改权限关闭，由总公司片区负责人根据分公司申请及查勘情况对系统立案金额进行调整。,4、立案金额修改,29,6、损失核定工作包：意外险损失核定即医疗审核，是指医疗核损员通过审核申请材料和调查报告，依据保险合同及保险相关法律、法规，核定保险事故及保险责任并得出阶段性理赔意见的过程。损失
15、核定内容包括：医疗损失的核定、伤残等级的核定、死亡赔偿金以及其他费用等项目的核定。,30,损失核定工作内容,3、死亡损失核定,(1)一般伤害损失是指经过治疗可以恢复健康，尚未造成残废或死亡的伤害，其赔偿项目根据险种条款的不同而不同，包括门诊医疗费、住院医疗费等，当发生以上费用时，应严格依据条款约定，按照必要和合理的原则进行核定。对于医疗费用的审核，要注意审核伤者经治医院等级是否符合条款规定，审核医疗费是否属于当地社保报销范围。 (2)意外险医疗费用为实际发生的费用，未实际发生而提前预估的费用，不应列入意外险赔付范围，如后续治疗费。,（1）对于达到意外险残疾标准的，应严格按照意外险各险种条款约定
16、的人身保险伤残评定标准进行核定。（2）按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额给付伤残保险金；,根据保险单约定的死亡赔偿限额进行核定。,(1)对被保险人已提供的伤残鉴定我司有疑义的，并由我司提出重新鉴定所产生的鉴定费用可列入赔偿项目；(2)诉讼费、法律费用等按照法院判决书的内容核定。,4、鉴定费、法律费用,31,医疗资料审核的内容,32,7、理算工作包：理算是指医疗核损员在医疗审核完毕后，填写意外险案件理算明细，并在业务系统“理算处理”环节录入理算信息的工作过程。,33,理算工作内容,3、缮制计算书,（1）所有索赔单证是否严格按照规范填写；（2）审核确认被
17、保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造；（3）审核单证签字或签章是否齐全。,（1）确定出险人员是否与保单所承保的被保险人员清单相符合，分别对原保单、最新保单以及批单进行核验，确定被保险人是否在保单所承保的人员清单之内；（2）报案信息是否与相关事故证明所述内容一致，如出险人姓名、出险时间、出险地点、出险原因和出险经过等；（3）审核赔偿项目是否与承保险别相符；（4）有无涉及违反被保险人义务或特别约定规定的情况；（5）审核是否涉及责任免除情形。,（1）确定保单适用条款中对应的不同赔偿比例、免赔率（额）；（2）确定计算公式和计算结果并提交核赔；（3）打印赔款计算书并签字；（4）
18、根据案卷目录按顺序装订案卷。,（1）赔款金额1万元以上的案件均需要撰写赔案处理报告；（2） 赔案处理报告重点填写案件承保情况、出险经过、处理及调查过程、事故原因分析、保险责任认定、赔付结论等内容。,4、撰写赔案处理报告,5、系统提交,完成了赔款金额计算及支付信息录入后，系统提交核赔。,34,理算环节的风险点,1、理算前先查阅保单特别约定的内容，确定特别约定中是否对免赔额及免赔率有无特殊约定；2、建工意外险经常会出现投保时工程造价或面积与实际不符的情况，经审核确定为不足额投保的，理算时应按照投保比例计算。投保比例计算公式为：投保工程造价或面积/实际工程造价或面积。,35,8、核赔工作包：核赔是指
19、依据保险合同以及相关法律法规，在对保险事故的原因及其演变进行综合分析的基础上，做出理赔结论的过程。,36,核赔工作内容,3、核定保险责任,(1)审核确认被保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造；(2)审核经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全；(3)审核单证及材料签章是否齐全；(4)审核所有索赔单证是否严格按照标准化文件规范进行填写。,(1)审核事故照片，核对现场痕迹，确定事故真实性；(2)审核案件其他材料，对比分析、推理，确定事故真实性。,(1)对原保单、最新保单、批单的被保险人清单进行核验，核实出险人员是否为有效的被保险人；(2)出险原因是否属于保
20、险责任；(3)出险时间是否在保单的保险期限内；(4)赔偿项目是否与保单所承保的险别相符。,退回（1）证明材料不齐全的理赔案件：告知理赔经办人员补齐证明材料；（2）尚有疑义需进一步调查的案件：通知调查人员继续调查；（3）理赔计算有误的案件：退回理算人员重新理算。上报（1）核赔金额超越本级权限审批时，根据公司相关的管理制度上报审批；（2）填写非车险超权限案件上报表并逐级签署明确意见后上报；（3）通过微信群或OA签报上报审批的案件，将上报的内容及审批过程、审批的意见形成影像资料上传到理赔系统。通过 经审核，案件资料完整，事故真实，保险责任成立，核赔人予以系统通过。,4、核赔处理,37,9、结案工作包
21、：结案是指核赔人员完成核赔流程后，整案责任人或其指定支持人在核心业务系统完成“结案处理”并向财务部门移交支付材料的过程。,结案工作内容,3、向财务部门移交支付手续,(1)整案责任人或其指定支持人,在业务系统“结案处理”界面进行结案确认并将归档号记录在案件卷宗封面；(2)无论已赔付的案件和拒赔的案件都要及时做结案处理，以保证数据统计的准确性。,(1)审核支付信息内容是否正确；(2)提交通赔系统。,系统完成结案处理后，打印赔款计算书并将支付手续移交财务部门。,如果涉及共保的赔案，应及时向其他共保公司发出书面通知，并提供赔款分摊通知书、赔款支付凭证及赔案材料复印件，按照共保协议相关约定，要求其他公司
22、按规定时效摊回赔款,4、通知共保人,39,10、财务支付工作包：财务支付是指赔案结案后，财务部门依据赔案支付手续支付赔款的过程。,40,财务支付工作内容,财务人员对理赔部送达赔款计算书、赔款收据及权益转让书、通赔系统赔款账号信息等赔款支付手续进行审核，符合要求的，予以支付赔款，不符合要求的，予以退回处理,(1)财务部门根据赔款收据及赔款计算书的金额支付赔款。(2)若理赔申请人为权利人的委托代理人，财务人员必须核实授权委托书的真实性，对符合所列明“受领给付款项”之授权范围的，予以支付赔款。,41,11、归档工作包：归档是指将已经结案的理赔资料，经整理、装订、登记后移交给档案管理部门的过程。,42
23、,归档工作内容,（1）逐笔审核已决赔案资料的完整性；（2） 按要求收集、整理、编写卷内目录，对档案记录档案号，分配档案盒号；（3） 已决档案的装订可由整案责任人、支持人完成。,整案责任人、支持人完成档案装订后向档案室移交档案。移交档案时所有应归档的案卷材料，均须经交接双方当面清点、核对，移交人员应准备移交清单（一式两份）供双方签字确认使用。,43,（1）案卷封面、卷内目录、案件流转单应逐项填写清楚，不得空缺。（2）案卷中卷内目录里的单证材料应按顺序进行排列，“页数”栏目应填单证材料的页次。（3）案卷中需去除各种重复材料和与赔案无关的材料。（4）案卷中的原始单证应保持原貌，不得擅自涂画、涂改。（
24、5）卷宗的所有签字或书写项目必须采用签字笔或耐久的碳黑墨水等书写材料书写。（6）各种单证、照片必须粘贴整齐，大于A4纸尺寸的文件应折叠；小于A4纸尺寸或质地较薄的单证应粘贴到空白的A4纸上，有发票、收据等票证材料必须粘贴整齐并在所贴纸的右下角空白处注明票证的张数及合计金额。（7）案卷内票据与所附页不得使用钉书钉、曲别针等金属物粘接，卷宗中物证在装订时要准备专用“储存袋”且一并装订计算页数。（8）案卷装订严格按照三孔一线并用线绳进行装订，三孔应均匀分布，单证纸页右边对齐、左侧装订，确保整齐划一。（9）案卷装订完毕后，应按先后顺序在右下角或左下角（双面书写文字的纸张）处对全部单证的A4纸页编写页码
25、（最好使用打号机编码），编号应清晰完整，不得重复或遗漏。（10）理赔单证审核人（或经办人）必须在单证右下角签字确认，留存工作痕迹：保单抄件、查勘报告、赔案处理报告、人伤调查报告、定损单、询问笔录。,风控点提示及注意事项,44,一、前言二、主流程工作包三、 服务保障工作包四、附录五、存在的问题及注意事项,目 录,45,1、报案注销工作包2、立案注销工作包3、预付赔款工作包4、拒赔案件工作包5、共保案件工作包 6、再保案件工作包7、零结案工作包8、重开案工作包,三、 服务保障工作包,46,1、报案注销工作包：对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险种出险、客户主动放弃索赔等已报案而未立案的案件，
26、进行注销处理。,47,1、报案注销工作流程,1、判断销案条件,2、审核并核实注销信息,3、收集注销材料,4、系统注销处理,（1）对于客户报错案和重复报案的，除非客户主动销案，否则必须有理赔人员的书面说明材料；（2）对于不属于投保险种出险的，需提供与客户确认的电话录音（3）对于客户主动放弃索赔的，需提供与客户确认的电话录音或客户书面声明材料。,在系统中进行注销操作。,（1）客户报错案；（2）客户重复报案；（3）不属于投保险种出险；（4）客户主动放弃索赔。告知客户注销原因，询问客户是否同意注销，同意注销的，做注销处理。在查勘环节，由客户或者查勘人员拨打95569进行销案申请。,（1）在线客服人员审
27、核申请注销的电话是否与报案电话相符，如相符，整案责任人确认可以注销的，进行报案注销处理；（2）如发现电话不符，则将来电注销人员电话号码与报案电话号码不一致情况在系统中备注，并联系整案负责人确认案件是否符合注销条件，根据反馈的信息，与客户确认无误之后给予注销处理。,48,1、对于符合注销条件，但客户不同意注销的案件，要求查勘人员进一步向客户解释注销原因。如客户不同意注销，则按正常案件处理流程处理；2、对于涉及第三者责任的案件，要慎重对待，因为索赔有可能被重新提出，务必要与查勘人员确认第三者已明确放弃索赔，或第三者已从被保险人处获得了赔偿，并且客户和查勘人员均已确认可以案件注销，方可注销处理。,风
28、控点提示及注意事项,49,2、立案注销工作包：对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险种出险的案件，因理赔人员操作失误等造成已立案的，应作注销处理。,50,2、立案注销工作流程,1、判断销案条件,2、申请注销,3、与客户沟通,4、分公司申请注销案件,（1）在线客服人员联系报案人员，与客户确认是否同意注销；（2）如客户同意注销，在线客服人员将回访信息及回访结果在业务系统中予以备注。（3）如客户不同意注销的，转拒赔流程处理；（4）如无法与报案人取得联系，在线客服人员按整案责任人提供的电话号码，联系被保险人确认，把确认信息备注系统处理。,（1）回访客户同意销案后，整案责任人制作统一上报分公司非车险
29、理赔岗申请注销；（2）分公司非车险理赔岗逐案审核是否符合注销条件，对于符合注销条件的案件，报分公司理赔负责人签字确认，同时将分公司理赔负责人的签字版扫描上传理赔系统并提交核赔；,（1）客户报错案；（2）客户重复报案；（3）不属于投保险种出险；,对于符合注销条件的，整案责任人向在线服务人员申请注销。,5、总公司审核注销案件,总公司核赔人审核是否符合注销条件，对于符合条件的案件予以注销处理，否则予以退回。,51,3、预付赔款工作包：预付是保险人对索赔的证明文件进行审核后，认为保险事故属于保险责任，在最终赔付之前预先支付部分赔款的过程。,52,3、预付赔款工作流程,1、受理预付申请,2、审核预付条件
30、,3、审核预付材料,4、上报公司审批,（1）非诉讼、仲裁案件：相关部门出具的事故证明，认定事故保险责任，如火灾事故认定书等；报损清单、现场查勘清点记录或其他能初步确定损失金额的材料；（2）诉讼、仲裁类案件：判决书、调解书、裁定书等法律文件原件；其它我司在诉讼中已取得案件的资料。,整案责任人在审核预付材料符合条件后，上报总公司确定预付赔款金额。,被保险人填写预付赔款申请书及理赔材料，整案责任人受理客户提出的预付申请。,（1）根据已掌握材料，明确判定保险责任成立；（2）已确定估损金额； （3）被保险人有书面预付赔款申请。,5、核定预付赔款金额,（1）一般案件：控制在预计赔款金额的50%以内，具体根
31、据总公司批复金额确定；（2）附加预付条款案件：根据保单附加预付条款约定执行；（3）60日内不能全部确定赔偿金额：根据已有证明和资料预付可以确定的赔款金额。 （4）诉讼或仲裁案件：按照法律文书在相应险种下预付。,6、7、8,6、提交预付系统； 7、预付核赔； 8、支付,53,4、拒赔案件工作包：拒赔是指保险人对不属于保险责任的索赔或给付请求，做出拒绝赔偿或拒绝给付决定的过程。,54,4、拒赔案件工作流程,1、判断拒赔条件,3、审核预付材料,3、拒赔用印申请,对于符合拒赔条件的案件，整案责任人应填写拒赔案件审批单并将拒赔申请及相关拒赔材料上报总公司非车险理赔部、法务部审批。,（1）整案责任人应自作
32、出拒赔核定之日起三日内向被保险人发出保险拒赔（注销）案件通知书。送达或签收记录必须在业务系统及案卷中留存。（2）被保险人拒绝签收的，整案责任人应以EMS快递方式寄送被保险人，EMS快递单上注明函件内容为XX案保险拒赔（注销）案件通知书。（3）被保险人签署书面放弃索赔声明或已向95569声明放弃索赔，包括经95569回访确认放弃索赔的案件，不必再向其送达拒赔通知书。,损失不属于保险赔偿项目的案件；故意制造事故或损失的案件；保单条款列明责任免除范围的案件；特别约定条款规定的责任免除范围的案件；被保险人提供伪造或虚假的索赔材料的案件。,4、拒赔理算,整案责任人根据案件责任划分，理算拒赔金额，上传拒赔
33、案件相关资料，完成拒赔理算后转核赔工作流程。,5、6、7,5、拒赔核赔； 6、拒赔结案； 7、拒赔归档。,55,1、无充分证据而强制拒赔后，客户一旦诉讼，存在败诉风险，故做出拒赔结论前，必须保证拒赔依据充分；2、根据保险法第二十三条及第二十四条的相关规定。整案责任人应在公司核定不属于保险责任后3日内将保险拒赔（注销）案件通知书送达或寄送被保险人，最迟在被保险人提出赔偿或保险金请求后33日内完成全部拒赔流程。,风控点提示及注意事项,56,5、共保案件工作包 ：共保案件是指我司与其他保险公司使用同一保险合同、对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行的保险，并按照统一的份额比例分
34、担保费收入与赔款支出的案件。,57,5、共保案件工作流程,（1）接报案处理,（2）通知共保人,（3）开展理赔工作,（4）支付赔款,整案责任人按共保协议约定开展理赔工作。如共保协议未明确规定的，可按其它共保公司的授权由我司独自进行理赔或与其它共保公司共同处理案件。在理赔过程中要注意与其它共保公司及时沟通理赔情况，共同研究赔付事项，力求达成一致意见。,按照共保协议、财务规定支付赔款。,被保险人报案或其它共保公司的出险通知的接报案处理流程同一般案件，详见接报案工作包。,接到报案后，整案责任人应按共保协议约定，及时通知其它共保人。,（4）支付赔款,如先由我司垫付全部赔款，整案责任人须将其他共保公司应摊
35、回的赔款费用按承保份额及时摊回。,58,5、共保案件工作包 ：共保案件是指我司与其他保险公司使用同一保险合同、对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行的保险，并按照统一的份额比例分担保费收入与赔款支出的案件。,59,5、共保案件工作流程,（1）接报案,（2）开展理赔工作,（3）分摊赔款,如先由主承保公司支付全部赔款和费用，整案责任人要求主承保公司将赔案的复印件盖章后寄送我司，收到分摊材料后，按照一般案件的理赔程序在业务处理系统中进行理赔处理。结案后送财务部门及时将分摊的赔款或费用支付主承保公司。,被保险人报案或其它共保公司的出险通知的接报案处理流程同一般案件，详见接报案工作
36、包。,根据共保协议约定，视案情及损失大小，我司决定是否参与理赔工作。如我司决定共同参与理赔工作，整案责任人应与主承保人共同开展查勘、定损、资料收集、商谈、结案等工作；如我司决定授权主承保公司或牵头公司全权处理，整案责任人应协助主承保人开展理赔工作并跟进主承保人理赔处理过程。,60,6、再保案件工作包：再保险（Reinsurance）也称分保，是保险人在原保险合同的基础上，通过签订分保合同，将其所承保的部分风险和责任向其他保险人进行保险的行为。,61,6、再保案件工作流程,1、查询再保信息,2、通知再保部门,3、配合再保人查勘,4、摊回再保赔款,根据再保合同规定，再保人可以参与事故查勘定损工作，
37、或者提供技术支持，如再保险人参与查勘定损，整案责任人应予以积极配合。,对于预计损失金额超300万元再保分出案件，结案支付赔款后，整案责任人应将相关理赔资料报送公司再保部门以便其及时进行再保赔款摊回工作。,整案责任人在接到超300万元重大赔案报案后，应登陆理赔系统查询再保信息，确认是否有分保，明确再保分出情况及份额。,对于预计损失金额超300万元再保分出案件，整案责任人应在接到报案后将案件基本信息及相关案卷材料报送我司再保部门，以便其及时进行有关再保险赔款摊回处理。,62,7、零结案工作包：是指已经系统内立案，但不符合注销条件、无需赔付的案件，作零赔付结案处理的过程。,63,7、零结案工作流程,
38、1、审核零结条件,2、核实零结信息,3、申请零结案,4、回访确认,（1）由客户致电在线客服人员要求零结处理;（2）整案责任人致电在线人员申请零结案，由在线人员回访客户确认是否放弃索赔；其他符合零结案的案件，由整案责任人提交理算平台并通知客户，做好解释工作。,（1）客户主动放弃索赔已立案案件；（2）无事故责任的且不需赔付已立案案件；（3）事故损失小于免赔额的已立案案件；（4）索赔时效过期的案件；,（1）被保险人、第三者主动提供书面放弃申请书的，整案责任人核实放弃申请书是否真实有效，核实确定之后将相关材料上传系统提交理算平台处理；（2）涉及第三者案件被保险人主动放弃索赔的，整案责任人需出具书面调查
39、报告，证明第三者放弃索赔或已经获得赔偿。,5、核赔审核,（1）在线客服人员判断申请放弃索赔电话号码是否与报案电话号码一致，如果一致且符合零结条件，在系统上备注回访内容及结果；（2）客户申请放弃索赔电话号码与报案电话号码不一致时，整案责任人与客户联系，提供放弃索赔声明书。,6、结案处理,（1）对于无事故责任、无需赔付的案件，提供无责任的认定书或客户签订的放弃申请书上传系统予以理算并提交核赔审核，如不能提供，也可通过在线客服人员回访确认客户无责放弃索赔，分公司核实后提交理算平台处理并提交核赔审核；（2）案件审核不予零结的，退回整案责任人核实并补充相关资料；,同结案工作包，详见结案工作包。,64,8
40、、重开案工作包：是指对已做报案注销、立案注销、拒赔或赔付结案的案件，因诉讼、客户提供新证据、客户意愿变更或追加索赔等合理原因需要重新赔付的，在原有案件赔案号下重新赔付处理的过程。,65,8、重开案工作流程,1、受理重开申请,2、审核重开申请,3、系统提交资料,4、重开系统操作,收到重新赔付申请、追偿案件冲减和其他重开指示后，收集资料，将重开案件的影像资料及时上传系统。,重开案件由分公司进行初审，总公司负责最终核定并根据核定结果在系统中完成重开系统操作。,客户向我司提出申请，整案责任人判断是否符合重开条件。如符合，则提起重开申请；如不符合，则驳回申请并做好解释工作。,重开冲减赔款案件包括以下情形
41、：a.实际应赔款金额低于系统内理算金额；b.客户放弃索赔时赔款已经核算并已结案的；c.残值未能回收且系统未扣减残值；d.结案后又发现新的证据证实需降低赔款的；e.案件结案后因拒赔、案件追偿等公司其它制度办法中明确的案件重开冲减情形；f.超两年索赔时效，我司已结案未付款，客户已丧失索赔权，系统赔款需要冲减的。重开追加案件主要表现形式有：a.因免赔率（额）适用错误，致使赔款被错误扣减后而追加的；b.因对核损通过金额错误修改，致使赔款被错误扣减后而追加的；c.因前期工作不严谨，致使理赔直接费用录入不正确或不全面而追加赔款的；d.因案件发生诉讼，需要追加诉讼费、律师费等相关费用的；e.符合公司规定的，
42、需列支的直接理赔费用，如结案后调查发现虚假拒赔的鉴定费用、案件追偿过程中发生的相关费用。,66,一、前言二、主流程工作包三、 服务保障工作包四、附录五、未执行标准化情形及问题解决,目 录,67,意外险理赔单证：,印刷单证,其他非印刷单证,68,意外险理赔单证样式,69,意外险理赔单证：,印刷单证19-26,客户提供的材料清单1-18,70,一、前言二、主流程工作包三、 服务保障工作包四、附录五、未执行标准化情形及问题解决,目 录,71,1、未现场查勘（事故真实性、出险经过无法确定，尤其是建意险）2、未医疗查勘（存在移花接木冒名医疗、过度医疗、挂床用药风险）3、现场查勘未核实现场痕迹（事故真实性、出险经过无法确定）4、现场查勘未走访调查（事故真实性、出险经过无法确定）5、医疗查勘未核实伤者身份（存在移花接木冒名风险）6、医疗查勘未与医生沟通治疗方案及社保用药情况（存在过度医疗、挂床用药风险）7、医疗查勘未告知客户索赔资料清单（降低了理赔服务水平及理赔时效）8、建意险查勘未核实是否在工地出险、是否属于施工人员、未核实工程造价或工程面积（无法确定是否足额投保）9、无现场查勘报告或查勘报告用一句话来概括；10、未主动查勘、被动接收客户资料，成报销机构；,五、意外险理赔未执行标准化情形及问题解决,谢谢!,
