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1、学 习 目 标,皮肤及衍生物的评估方法及异常情况的临床意义；浅表淋巴结检查的方法及全身和局部浅表淋巴结肿大的临床意义。浅表淋巴结的分布,掌握,熟悉,第三节 皮肤评估,本 节 内 容,一、皮肤的基本作用,（一）皮肤是人体的自然防线屏障作用感觉作用调节体温作用吸收作用分泌和排泄作用（二）皮肤反映身体其他系统功能皮肤全身全身皮肤（三）皮肤是自我概念的重要组成部分,二、皮肤的解剖构造,（一）表皮（Epidermis）,不含血管的角质化细胞构造，以扩散方式获得养分和排泄废物主要含有角蛋白细胞（位于表皮外层，生成保护皮肤的角蛋白，是组成毛发和指甲的主要成分）；黑素细胞（位于表皮内层，制造黑色素）。维生素D
2、3在紫外线下在表皮合成。,（二）真皮（Dermis）,由结缔组织构成，含淋巴、神经、血管。支持皮肤、富于弹性、并供给营养。可抗拒感染、排出异物、具有伤口愈合能力。在手掌、足掌最厚，具有分散压力的功能。,（三）皮下组织（Subcutaneous）,位于真皮之下，由结缔组织和脂肪组织构成，用于营养评估。固定表皮及真皮，隔离外界及人体内在温度。不含血管，抵抗力小，伤口愈合不容易。,（四）皮肤衍生物,1.皮脂腺分泌油性皮脂，并注入毛囊，具有润滑毛发、皮肤，使之柔顺、润泽的效果。2.汗腺外泌性分泌腺：体表各处，排出汗液、调节体温泌离性顶浆腺：腋下、外阴，其汗液被细菌分解后，产生特殊体味,3.毛发分类：柔
3、毛短、细、不明显、颜色较淡 终端毛粗、长、有明显颜色主要成分：角蛋白，黑素细胞决定颜色，皮脂决定 润泽度数量及质量：受雄激素、生长素、甲状腺素等激素水平影响,三、皮肤及其衍生物的评估方法,皮肤的评估,颜 色,皮肤本身色素沉着情况：黄染、色素沉着、色素脱失血液灌流情况：苍白、发红、发绀,色素沉着（pigmentation）黑色素增多，使部分或全身皮肤色泽加深正常情况：身体外露部分、乳头、乳晕、腋窝、关节、肛门周围、外阴、妊娠斑、老年斑异常情况：全身皮肤加深、口腔黏膜肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌，使用砷、马利兰等药物,色素脱失（depigmentation） 皮肤丧失原有的色素，形成脱色斑片。
4、是由于酪氨酸酶缺乏导致体内的酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素。白癜风白斑白化症,苍白（pallor）机制：贫血、末梢毛细血管痉挛、充盈不足引起见于贫血、寒冷、惊恐、休克、主动脉瓣关闭不全检查部位：甲床、掌纹、睑结膜、口腔黏膜、舌,发红(redness)机制：毛细血管扩张充血、血流加速、红细胞增多生理情况：运动、饮酒、日晒、情绪激动等病理情况：发热性疾病、某些中毒；皮肤持久性发红见于库欣（Cushing）综合征、真性红细胞增多症。,润泽度、质地、厚度,油脂分泌的多少温度湿度,1.润泽度,全身皮肤发热见于高热、甲亢； 发凉见于休克、甲减；局部皮肤发热见于疖肿、丹毒等炎症 肢端发冷见于雷诺病。,出
5、汗增多：风湿病、甲亢、布氏杆菌病等；盗汗：结核病；冷汗：手脚皮肤发凉大汗淋漓，见于休克、虚脱；无汗：皮肤干燥，见于维生素A缺乏、甲减、尿毒症、脱水、硬皮病等。,2.质地受激素水平影响，如甲状腺功能低下者皮肤粗糙反映皮肤营养状态：营养性萎缩皮肤薄而发亮3.皮肤厚度受暴露影响皮肤局部增厚：可因感染引起，如慢性湿疹、牛皮癣 也可因过度摩擦刺激引起，如鸡眼,弹性、血管分布,1.弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。2.血管分布樱桃血管瘤蜘蛛痣瘀斑、瘀点,皮肤损害,破损皮肤评估大小外观组织干净或坏死有无裸露组织有无漏管引流液色、质、量、味周围组织形状,皮肤完整性评估流程图,评估皮肤,是
6、否有红肿、触痛、水泡、发亮现象,皮肤是否完整,描述裸露组织,伤口是否清洁,伤口长肉芽或平整，描述大小,伤口组织坏死、描述大小,伤口是否有引流液,描述色、质、量,伤口是否有瘘管、孔道,描述其深度、宽度,记录评估结果,是,否,是,是,是,否,否,是,否,否,1.压疮评估,压疮危险度评估表压疮分期的判断,压疮I期红斑期,皮肤完整红斑形成，持续不退皮肤颜色变深，温热，肿胀、皮肤变硬,压疮II期炎性浸润期,表皮和真皮破损磨损 、水泡、形成较浅腔洞疼痛感,压疮III期,表皮、真皮及皮下组织，但未损及肌腱较深的腔洞伴有坏死,压疮IV期,更大范围的破损、组织坏死、在肌肉、骨骼或支撑结构（肌腱、关节处）产生破坏
7、并形成窦道或腔洞,侵犯至肌肉、筋膜层,侵犯至骨骼甚至旁边的关节等,2.皮疹（ skin eruption ）,见于多种疾病，如传染病、皮肤病、药物过敏等。疾病不同，皮疹的形态特点各不相同。观察其出现部位、形态、大小、颜色、分布，了解出疹顺序、持续及消退时间、有无痛痒和脱屑等情况，触摸皮疹平坦或隆起，压之是否褪色等。,（1）斑疹 局部的皮肤发红，一般不隆起皮肤。见于伤寒、风湿性多形性红斑、梅毒、丹毒等。,（2）玫瑰疹直径为23mm，鲜红色圆形斑疹病灶周围的血管扩张所致，手指按压可褪色，松开再现，多出现于胸腹部。是对伤寒或副伤寒具有诊断意义的特征性皮疹。,（3）丘疹 高出皮肤，表面可扁平、尖顶或凹
8、陷。见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。,（4）斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的底盘，称为斑丘疹。见于药物疹、风疹、猩红热。,（5）荨麻疹 又称风团，为稍隆起皮面苍白色或红色的局限性水肿，大小不等，形态各异。常见于各种食物或药物过敏。,3.皮下出血,直径2mm为出血点；直径在35mm之间为紫癜；直径5mm为瘀斑。片状出血并伴有皮肤隆起者为血肿。小的出血点与红色皮疹或小红痣相鉴别：皮疹在加压时可褪色，出血点于加压时不褪色，小红痣则表面光亮，高出皮面。皮肤及黏膜出血常见于血液系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病以及工业毒物或药物中毒等。,二、毛发的评估,（一）毛发的分布柔毛分布全身（个别部位除外）；
9、终端毛常指头发，也包括腋毛、阴毛、胸毛、胡须等观察：发线位置、分布均匀与否（有无头发特别稀少或缺少区域）、头发再生情况、不该长出终端毛的区域描述,（二）毛发的量青春期后，头发量渐渐减少，每天约有100根头发脱落毛发增多：库欣综合征毛发稀疏：药物及治疗方案（三）毛发质地甲状腺功能减低：头发干燥易断甲亢：柔细如丝（四）头皮评估炎性反应、脓肿分泌物,第四节 浅表淋巴结评估,本 节 内 容,一、浅表淋巴结的解剖分布,耳前淋巴结,耳后淋巴结,颏下淋巴结,颌下淋巴结,颈后淋巴结,颈前淋巴结,枕后淋巴结,锁骨上淋巴结,外侧群,中央群,肩胛下群,胸肌群,腋尖群,滑车上结,上群,下群,腘淋巴结,二、淋巴结评估的
10、要点,位置大小：长、宽、厚、形状（圆、椭圆、长蛋形、不规则）数目软硬度：坚硬、软、囊状压痛活动度、有无粘连红肿、瘢痕、瘘管,三、淋巴结肿大的临床意义,（一）局部淋巴结肿大1.非特异性淋巴结炎：相应部位的某些急、慢性炎症，引起颈部淋巴结肿大，初起时柔软，有压痛，表面光滑，肿大到一定程度即停止。2.淋巴结结核：肿大的淋巴结多发生于颈部血管周围，呈多发性，质地稍硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连，愈合后形成瘢痕。3.恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬或有橡皮样感，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。,（二）全身性淋巴结肿大 肿大淋巴结的部位可以遍及全身，大小不等，无粘连。可见于淋巴瘤、急、慢性白血病等。,
