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1、慢性心力衰竭的治疗,1,心力衰竭（heart failure）,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心肌收缩力下降或心室负荷的异常增高，使心排血量降低不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足及出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有肺循环和体循环的被动性充血故又称之为充血性心力衰竭（congestive heart failure）。,2,病因,基本病因一.原发性心肌损害 缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、 继发代谢障碍等二.心脏负荷过重1.心室压力负荷过重（高血压、AS、PS）2.容量负荷过重 （心脏瓣膜关闭不全、先心左右分流、循环血容量增多等）,3,病
2、因,诱发因素感染心律失常血容量增加（钠盐摄入、输液过多、过快）过度体力劳动或情绪激动电解质紊乱（低钾、低镁等）药物应用不当合并其他疾病如甲亢、贫血、肺栓塞等,4,心衰临床类型,一按心衰发展速度可分为急性、慢性二种 二按心衰发生的部位可分为：左心衰、右心衰和全心衰三按收缩和舒张功能障碍分为收缩性和舒张性心衰 四按有无症状可分为： 无症状性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰,5,左心衰临床表现,症状：1.不同程度的呼吸困难 （劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿）2.咳嗽、咳痰、咯血3.心排血量不足的症状（乏力、头昏、疲倦、血压低等。4.出现少尿及肾功能不全的表现体
3、征：肺部湿性罗音或哮鸣音、心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进等。,6,右心衰临床表现,症状：体循环淤血症状。1.消化道：腹胀，食欲不振，恶心呕吐等2.劳力性呼吸困难体征：1.水肿（胸腹水、心包积液）2.颈静脉征（充盈、怒张、搏动增强、肝颈回流征）3.肝肿大，严重者可出现心源性肝硬化表现。4.心脏体征：右心奔马律,7,药物治疗,8,一般治疗,1基本病因的治疗：瓣膜性心脏病缺血性心肌病其它：甲亢、室壁瘤等 2消除诱因：控制感染治疗心律失常纠正贫血、电解质紊乱注意是否并发肺梗死,9,一般治疗,3.改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒、减轻体重控制高血压、高血脂、糖尿病低盐、低脂饮食，心衰者
4、每日称体重适当运动预防感冒或感染,10,药物治疗,治疗药物种类利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂洋地黄其他药物,11,利尿剂,12,适应症所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂NYHA心功能级患者一般不需应用利尿剂利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、-受体阻滞剂联用起始和维持小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.51.0kg一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量,13,受体阻滞剂,清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量
5、或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。常用药:美托洛尔、比索洛尔。从极小剂量开始，每24周剂量加倍。症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,14,禁忌证,支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次/分)、度及以上房室阻滞。心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。,15,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,16,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),常用药：氯沙坦作用机制与ACEI相同，ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高
6、血钾等。使用ACEI干咳不能耐受者，可改用ARB,17,洋地黄,药理作用： 1.正性肌力作用 2.电生理作用 3.迷走神经兴奋作用特点：明显改善临床症状，但不能提高生存率 常用药物：地高辛 口服西地兰 静脉,18,适应症慢性充血性心力衰竭，尤其是伴窦性心动过速，室上速，房颤者禁忌症预激综合征伴房颤高度房室传导阻滞病态窦房结综合征肥厚性心肌病急性心梗24小时内肺源性心脏病心力衰竭,19,洋地黄中毒及其处理,洋地黄中毒表现： 洋地黄中毒心脏方面的表现： 频发室早二联律 非阵发性交界性心动过速 房室传导阻滞 心率明显减慢，如是房颤心律变为规则 洋地黄中毒的其他表现： 胃肠道反应 中枢神经系统症状（视
7、力模糊、黄视等）,20,洋地黄中毒及其处理,洋地黄中毒的处理： 如发生洋地黄中毒应立即停药，即刻测地高辛浓度（正常1.02.0ng/ml）。 出现快速性心律失常者，如血钾浓度低则补钾。同时可用利多卡因或苯妥因钠。 对缓慢性心律失常者，可用阿托品或异丙肾上腺素。 洋地黄特异性抗体的应用。,21,非洋地黄类正性肌力药物,1、受体兴奋剂：多巴胺 小剂量：血管扩张（特别是肾小动脉扩张） 大剂量：血管收缩（不利于心力衰竭的治疗）2、磷酸二酯酶抑制剂：米力农 促进Ca+通道膜蛋白磷酸化，使心肌收缩力增强,22,血管扩张剂,小静脉扩张剂 ：以硝酸盐制剂为主。 硝酸甘油 小动脉扩张剂 ：1受体阻断剂 酚妥拉明 动静脉扩张剂：硝普钠,23,谢谢,24,
