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1、心包疾病,遵义医学院心内科,1,概 论, 心包疾病包括 原发感染性心包炎症 非感染性心包炎： 肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等,2,概 论, 按病情发展分为 急性心包炎（伴或不伴心包积液） 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎 急性心包炎和慢性缩窄性心包炎-最常见,3,第一节 急性心包炎,4,概 论, 急性心包炎：为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、 病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起,5,病 因, 急性非特异性 感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、心肌梗死后综合症 肿瘤：原
2、发性、继发性 代谢疾病：尿毒症、痛风 物理因素：外伤、放射性 临近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层 风湿性、结核性、细菌性 （过去） 病毒性、肿瘤性、心肌梗塞性、尿毒症性 （近年）,6,病 理, 根据病理变化分类 纤维蛋白性心包炎 心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞 的渗出 尚无明显液体集聚 渗出性心包炎 心包腔液体集聚，常为浆液纤维蛋白性 液体量可由100ml至2-3L不等，多为黄而清的液体，偶可 混浊不清、化脓性或血性。,7,病 理 生 理, 急性纤维蛋白性心 心包积液增多 包炎或少量积液 不引起心包内压力 心包内压力急骤 不影响血流动力学 心室舒张期充盈受限 周围
3、静脉压升高 心排血量降低 急性心脏压塞征 血压下降,8,临床表现, 症状：心前区疼痛 疼痛性质： 尖锐，也可呈压榨样 与呼吸运动有关 常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重 部位： 心前区 可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部,纤维蛋白性心包炎,9,临床表现, 体征：心包摩擦音 性质： 呈抓刮样粗糙音 坐位前清、深吸气或将听诊器胸件加压更易听见 部位 胸骨左缘3-4肋间最明显，,纤维蛋白性心包炎,10,渗出性心包炎, 症状： 呼吸困难（最突出症状） 机制：支气管、肺受压及肺淤血 咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难 压迫气管和食管 发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等,临床表现,11,
4、渗出性心包炎 体征： 心脏浊音界向两侧扩大（绝对浊音区） 心尖搏动弱 心音低而遥远 Ewart征（心包积液征）： （心包大量积液） 左肩胛骨下 浊音 支气管呼吸音（左肺受压迫） 心包叩击音：少数患者，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及 收缩压降低、舒张压变化不大、脉压变小、体循环淤血 （大量积液时） 奇脉,临床表现,12,心脏压塞, 急性心脏压塞 快速心包积液时心动过速、血压下降、脉压变小、静 脉压明显上升、休克 亚急性或慢性心脏压塞 心包积液积聚较慢时表现为体循环淤血、颈静脉怒张、 静脉压升高、肝大、水肿、奇脉,临床表现,13,实验室检查, 血液检查： 可有WBC、ESR增高 X线检查：（对渗出性
5、心包炎有一定价值） 心影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血 心电图： 遍导联ST呈弓背向下抬高（除aVR） 一至数日后，ST段回到基线，T波低平或(-)，持续数周或 数月后T波逐渐恢复正常 无病理性Q波 QRS低电压,14, 超声心动图：见液性暗区可确诊 心包穿刺 适应证：心脏压塞 和未明原因的渗出性心包炎 意 义： 病原学诊断 解除症状 心包腔内注药 心包镜及心包活检 ：有助于明确病因,实验室检查,15,诊 断, 心包炎的诊断 临床表现、X线、心电图及超声心动图 病因学诊断 结合不同病因心包炎的特征、心包穿刺、活体组织检查,16,临床类型, 常见临床类型： 急性非特异性心包炎 结
6、核性心包炎 化脓性心包炎 肿瘤性心包炎 心脏损伤后综合征,17, 病因：不明 可能与病毒感染或过敏、免疫反应等有关 病史： 病前数日常有上呼吸道感染史 临床特征： 起病多急骤，常反复发作 胸痛剧烈 持续发热 心包摩擦音明显，出现早,临床类型,急性非特异性心包炎,18, 辅助检查： 白细胞正常或增高 心包积液量少，草黄色或血性，淋巴细胞占多数，无细菌 治疗： 可自愈，易复发 非甾体类抗炎药、皮质激素,临床类型,急性非特异性心包炎,19, 病史： 常伴原发性结核病或与其他浆膜腔结核并存 临床特征 有结核中毒症状 发热常无 胸痛常无 有心包摩擦音 心包填塞征多见 治疗不及时易转变为缩窄性心包炎,临床
7、类型,结核性心包炎,20, 辅助检查： 白细胞正常或增高 心包积液多为中等或大量，呈渗出液、多为血性、淋巴细 胞较多，有时可找到结核分枝杆菌 治疗： 抗结核治疗 糖皮质激素促进积液吸收 心包穿刺,临床类型,结核性心包炎,21, 病史： 常有原发感染病灶 常见致病菌为葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和肺炎球菌 临床特征： 高热 胸痛 败血症表现 常有心包摩擦音,临床类型,化脓性心包炎,22, 辅助检查： 白细胞明显增多 血培养可阳性 心包积液较多、为脓性、中性粒细胞占多数，能找到化脓性细菌 治疗： 有效抗生素 心包切开引流,临床类型,化脓性心包炎,23, 病史： 转移性肿瘤多见，并可见于淋巴瘤及白血病
8、原发肿瘤主要是间皮瘤，较少见 临床特征： 原发病症状 常无发热 无明显胸痛 心包摩擦音少有,临床类型,肿瘤性心包炎,24, 辅助检查： 白细胞正常或增高 心包积液多为中等或大量，积液生长迅速，多为血性，易 发生心包填塞，积液中找到肿瘤细胞可明确诊断 治疗： 抗肿瘤治疗 心包穿刺 心包内注射抗肿瘤药,临床类型,肿瘤性心包炎,25, 病因： 发病机制不清，可能与自身免疫反应有关 病史： 有手术、心肌梗塞和心脏创伤等心脏损伤史 临床表现： 可反复发作 常有发热 胸痛 心包摩擦音少有,临床类型,心脏损伤后综合征,26, 辅助检查： 白细胞和ESR增高 心包积液一般中量，常为浆液性，淋巴细胞较多 治疗：
9、 自限性 休息及对症治疗 糖皮质激素效果较好,临床类型,心脏损伤后综合征,27, 病因治疗 心包穿刺排液缓解症状 各种心包炎如出现压塞综合症,治 疗,28, 预后：取决于 病因 是否早诊断及正确治疗,预 后,29, 复发性心包炎 定义：急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征患者在其 初次发作后，可有心包炎反复发作。发生率大约是 20%30%，是急性心包炎最难处理的并发症 临床表现：与急性心包炎相似 治疗： 大量非甾体类抗炎药 糖皮质激素 秋水仙碱 心包切除术：顽固性复发性心包炎伴严重胸痛者,预 后,30,第二节 缩窄性心包炎,31,概 论, 缩窄性心包炎： 指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包
10、裹，使心室 舒张充盈受限而产生一系列循环障碍的病征,32, 继发于急性心肌炎（1年内形成，少数可长达数年） 结核性心包炎：最多见 化脓性或创伤性心包炎：其次 心包肿瘤、急性非特异性及放射性心包炎：少数 病因不明者,病 因,33, 病理： 纤维组织增生 心脏及大血管根部受限 心包粘连增厚(全面/局部) 心脏大小仍正常 壁层与脏层融合钙化,病 理,34, 心室舒张期扩张受限、充盈减少心排血量、心率心包 上、下腔静脉回流受阻体循环淤血(静脉压、颈静缩窄 脉怒长、肝大、腹水、下肢水肿等) Kussmaul征(吸气时颈静脉明显扩张),病理生理,35, 呼吸困难 为劳力性，主要与心搏量降低有关 疲乏、食欲
11、不振、上腹胀满或疼痛 多于急性心包炎后1年内形成心包缩窄,临床表现,症 状,36, 心脏体检： 心尖搏动不明显、心浊音界不增大、心率增快、心音减低、 心包扣击音 体循环淤血： 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿 腹水较皮下水肿出现得早且明显（机制尚未肯定） Kussmaul征 脉搏细弱而无力，收缩压降低，脉压变小,临床表现,体 征,37, X线： 心影偏小、正常或轻度增大 左右心缘变直 主动脉弓变小 上腔静脉扩张 心包钙化,实验室检查,38, 心电图： QRS低电压、T波低平或倒置,实验室检查,39, 超声心动图：诊断价值不大 心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动,实验室检查,40, 根据临床表现及实验室检查,诊 断,41, 早期实施心包切除术,治 疗,42,谢谢！Thank you for your attention!,43,
