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1、第十一章 心包疾病,学习目标,掌握急性心包炎临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗缩窄性心包炎临床表现熟悉缩窄性心包炎的实验室检查、诊断、治疗了解心包疾病概述，病因急性心包炎病理解剖、病理生理,概 述,心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约50ml）液体。,固定心脏在胸腔内的位置 限制心脏的急性扩张 调节双心室舒张期的耦连 防止邻近器官的波及，如炎症的扩散,心包的生理功能,心包炎（pericarditis）,急性心包炎（acute pericarditis）纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎慢性心包炎（chronic pericarditis）慢性粘连性心包炎 慢性渗出性
2、心包炎 缩窄性心包炎,各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症 以胸痛、心包摩擦音为特征 表现为干性、纤维素性或渗出性心包炎症,第一节 急性心包炎,急性心包炎的病因,感染性因素：细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生虫肿瘤急性非特异性自身免疫：风湿性、SLE、类风关、AMI物理性：外伤、放射代谢疾病：尿毒症、甲减邻近器官疾病：AMI、主动脉夹层、胸膜炎,病 理,心包渗液的性质可分为纤维蛋白性及渗出性纤维蛋白性干性渗出性湿性：心包积液、心包填塞炎症常累及心包膜下的表层心肌，并可导致心包增厚及粘连，若迁延不愈可引起心包缩窄心包炎可波及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸膜,化脓性心包炎,纤维素性心包炎,病理
3、生理改变,心包渗液对血流动力学影响的程度取决于心包渗液的速度渗液量心包顺应性心肌功能状况,渗液迅速增加,心包渗液,渗液积聚缓,心脏舒缩功能受限,心脏排出血量急骤下降,心脏尚可代偿适应,静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显,肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等,心动过速，血压不升、休克,病理生理改变,急性心包填塞表现三大特点心室舒张期充盈受阻，静脉压上升心输出量减少，血压下降心脏扩大不明显，但搏动减弱 亚急性及慢性心包填塞的特点心脏增大明显体、肺静脉瘀血明显,临床表现,全身症状,发热、乏力、精神食欲减退原发病的症状表现风湿热结核中毒症化脓性感染等的相应表现,症 状,纤维素性
4、心包炎：胸痛部位 常局限于心前区，胸骨后及剑突下性质 为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安深吸气，咳嗽，体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻心包积液：邻近脏器压迫症状上腹胀痛，恶心压迫气管：咳嗽、呼吸困难喉返神经：声音嘶哑,体 征-心包摩擦音,如皮革摩擦声收缩期及舒张期均存在部位常在心前区，胸骨左缘下部最为明显持续时间不定，短者数小时至数日常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变,心包积液,心尖搏动减弱、心界扩大、心音遥远低钝、心动过速心包叩击音Ewart征背部左肩胛角下区叩诊变为浊音，扪诊时语音震颤增强，并可闻及支气管呼吸音，因肺基底部受到压迫所致心排血量下降收缩压下降、脉
5、压变小 周围静脉回流受阻：体循环淤血颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、奇脉,心脏压塞,急性心脏压塞快速心包积液心排血量急剧下降循环衰竭、休克 心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压明显上升 亚急性或慢性心脏压塞体循环静脉淤血静脉压升高奇脉(Paradoxical pulse)主动脉收缩压降低在吸气时比呼气时更为明显（相差10mmHg以上），可用血压计测得呼吸时脉搏强弱不一,奇脉产生的机制,正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减少。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下降，产生奇脉。,下肢水肿,周围静脉
6、回流受阻-静脉压增高，体循环淤血,肝大、腹水,颈静脉怒张,辅助检查,干性：ECG（ST段抬高，弓背向下型）心包积液：胸片、ECG、UCG查原因：ESR血常规PPD试验心包穿刺,心电图改变,ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR和V1）肢导QRS低电压电交替,超声心动图,为确定心包积液最安全而可靠的方法检测到心脏与心包膜之间的液性暗区估计积液量及有无包裹及分隔引导正确的心包穿刺部位鉴别其他心脏增大疾患如扩张性心肌病等,液性暗区,液性暗区及纤维条索,超声心动图,X光胸片,心包积液量超过50毫升心影增大心腰平直或消失心脏搏动减弱或消失心影形状可随体位改变,心包穿刺：病因学检查、心包减压、心包腔
7、注药指征：心脏压塞、病因不明的渗出性心包积 纤维心包镜直视、活检明确病因血液分析炎症表现、心肌损伤标记物等结核菌素皮试等,其他辅助检查,诊 断,急性心包炎早期主要有心前区疼痛心包摩擦音积液量增多后出现胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全身静脉瘀血的表现心电图改变可根据胸片及超声心动图快速做出诊断,病原学诊断,病史原发病的表现心包穿刺液检查心包活检,鉴 别 诊 断,心影扩大：扩张型心肌病体循环淤血：右心功能不全ECG：急性心肌梗死,治 疗,治疗关键，处理心包积液及治疗原发病,病因治疗 化脓性 针对相应病原，应用有效抗生素，足剂量，足疗程结核性 抗结核，足剂量，足疗程肺吸虫吡喹酮
8、 75mg/kgd，分3次口服，连服2天，疗效较佳，可首选 病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性 辅助治疗卧床休息，加强支持心前区剧痛时，可给镇静剂或阿斯匹林,治 疗,经皮导管心包穿刺引流术,目的：解除心脏填塞,外科治疗(心包切开或部分切除）,用非手术治疗不能解除心包填塞 反复发作心包填塞 已有心包增厚或形成缩窄,心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床征象,第二节 缩窄性心包炎,病 因,病因以结核性占首位其次为化脓性、创伤性少数与心包肿瘤、特发性、放射性心包炎等有关,病 理,心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩心包增厚粘连、脏壁层融合钙化心包透明样变性-非
9、特异性结核性肉芽组织或干酪样病变-结核性,慢性缩窄性心包炎：心包脏层、壁层融合成一层厚、硬的纤维囊,病理生理,心室舒张期扩张受限心排量下降心率增快、血压下降、呼吸困难周围静脉回流受阻、静脉系统淤血颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿、胸水、腹水,临床表现,症状：劳力性呼吸困难疲乏、食欲不振、上腹胀痛 静脉系统淤血的症状体征心脏体征心尖搏动弱、心音低、心包叩击音动脉系统缺血收缩压低、脉压小、脉搏弱、心率增快外周静脉回流受阻Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张,实验室和辅助检查,心电图QRS波低电压T波低平或倒置X线检查左右心缘变直主动脉节变小上腔静脉扩张心包钙化 超声心动图心包增厚、室壁活动减弱、
10、室间隔矛盾运动,右心导管,肺毛压、肺动脉舒张压、右室舒张末压、右房压均升高，在同一水平右房压力曲线：M型或W型右室收缩压轻度升高，呈早期下陷及高原曲线（开方根号曲线）,诊 断,临床表现：腹水、肝肿大、颈静脉怒张及Kussmauls征静脉压升高UCG、X光检查：心包增厚、钙化,鉴别诊断,限制性心肌病心腔变小、变形嗜酸性粒细胞增多心包无钙化心内膜可有钙化心力衰竭肝硬化结核性腹膜炎,治疗,病因治疗外科治疗：即心包剥离术或心包切除术早期：在心包感染被控制、结核活动已静止,预后,缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡 如果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可取得满意的效果,复习思考题,名词解释：奇脉、心脏压塞、Kussmaul征急性心包炎临床表现：症状、体征、辅助检查急性心包炎的治疗急性心包炎的诊断及鉴别诊断心包穿刺的指征及目的缩窄性心包炎的临床表现：症状、体征、辅助检查,
